Новорождённый

Новорождённый.

    Новорожденный (neonatus) — ребенок с момента рождения до четырехнедельного возраста. Этот период жизни ребенка носит также название неонатального. В зависимости от срока беременности к моменту рождения различают доношенных, недоношенных и переношенных Н. Доношенными считают детей, родившихся в сроки от 38-й до 40-й недели беременности; недоношенными — детей, родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности (см. Недоношенные дети), переношенными — детей с признаками перезрелости, родившихся после 40-й недели беременности и позже (см. Переношенный ребенок). Доношенные дети, как правило, рождаются зрелыми — морфологически и функционально подготовленными к внеутробной жизни (морфологические признаки зрелости — см. Плод). Масса доношенного Н. при рождении 2600—4000 г (чаще 3200—3500), рост 48—57 см (чаще 50—52 см), крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет. Незрелыми считают детей, органы и системы которых недостаточно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельности вне организма матери. К ним относят недоношенных детей. Иногда при неблагоприятных условиях внутриутробного развития незрелым может родиться и доношенный ребенок.

    После рождения в организме ребенка происходит ряд важных изменений: прекращается поступление питательных веществ и кислорода через плаценту из организма матери, с первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает самостоятельно дышать, изменяются кровообращение, обмен веществ. В период новорожденности происходит адаптация организма к внеутробной жизни, становление функций всех органов и систем. Наиболее совершенен процесс адаптации у здоровых доношенных новорожденных.

    Анатомо-физиологические особенности доношенного зрелого новорожденного. Кожа новорожденного нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластичная. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (vernix caseosa, сыровидная смазка) — белесоватого цвета жирной вязкой массой, которая представляет собой секрет сальных желез с высоким содержанием жиров, гликогена, чешуек эпидермиса; она облегчает прохождение плода по родовым путям. На плечевом поясе могут быть остатки пушковых волос. Кожа Н. богата кровеносными сосудами с густой сетью капилляров. Зернистый слой эпидермиса тонкий, что обусловливает розоватый оттенок кожи за счет просвечивания капилляров. Базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не развита. Дерма имеет клеточную структуру (у взрослых — волокнистую). Потовые железы развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3—4-го месяца жизни. При расчете на 1 кг массы тела у Н. за сутки испаряется 25 мл воды, что в 2 раза меньше, чем у ребенка 1 года. Н. начинает потеть только при температуре воздуха +35°. Сальные железы активно функционируют. Кожа Н. легко ранима, при неправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, которые могут быстро распространяться. У некоторых Н. на крыльях и спинке носа обнаруживают беловато-желтоватые узелки (milia), которые представляют собой кистозно перерожденные сальные железы. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть красновато-синюшные пятна, обусловленные расширением сосудов кожи (телеангиэктазии); в коже предлежащей части нередко имеются петехиальные кровоизлияния. Все эти изменения самостоятельно исчезают в первые месяцы жизни. Голова Н. покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Рост волос замедлен.

    Подкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях. Груди и спине; в связи с преобладанием в ней тугоплавких жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) она плотнее, чем у детей более старшего возраста. Бурая жировая ткань, основной функцией которой является теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением, составляет 1—3% массы тела новорожденного.

    Костная система. Кости черепа эластичные, не сращены друг с другом. В области соединения трех или четырех костей остаются мягкие (неокостеневшие) участки соединительной ткани — так называемые роднички (см. рис. 1 к ст. Грудной ребенок). Большой родничок определяется на месте схождения теменных и лобных костей; он имеет форму ромба, размеры его 1,8—2,6´2—3 см. Малый родничок, расположенный между теменными и затылочной костями, имеет треугольную форму, и у большинства доношенных детей при рождении бывает закрыт. Во время родов благодаря неполному сращению костей черепа форма головы плода может изменяться, что облегчает ее прохождение по родовым путям. В связи с этим в первые дни после рождения голова ребенка может иметь неправильную форму, а через несколько дней становится обычной.

    Окружность головы новорожденного на 1—2 см превышает окружность груди, длина туловища больше длины нижних конечностей, руки длиннее ног, высота головы составляет ¹/₄ длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Позвоночник состоит в основном из хряща и не имеет физиологических изгибов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная ткань у Н. имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). Содержание кальция в скелете низкое и составляет в среднем 28 г (в возрасте 1 года — в среднем 100 г, в 15 лет — 806 г). Точки окостенения выявляются в центре эпифизов бедренной и большеберцовой костей, костях стопы, позвоночника. Костная ткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содержит мало солей, в связи с чем при неправильном уходе за ребенком кости легко искривляются.

    Мышечная система сформирована, но развита слабо, масса мышц по отношению к массе тела у Н. составляет 23,3% (в 15 лет — 32,6%); диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм (в 16 лет — 28 мкм). Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Основная масса мышц у Н. приходится на мышцы туловища. Движения Н. бессознательны, преобладает флексорная (сгибательная) гипертония мышц (руки согнуты в локтях, нога притянуты к животу). Голову новорожденный не держит.

    Органы дыхания. Носовые ходы узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое количество кровеносных сосудов, поэтому во время острого респираторного вирусного заболевания она быстро отекает, выделяется много слизи, нарушается носовое дыхание, ребенок становится беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа мягкие. Лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая (евстахиева) труба короткая и широкая, что облегчает возникновение отита при насморке. Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные и податливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи Н. уже, мягче и податливее, чем у детей более старшего возраста, слизистая оболочка тонкая, уровень иммуноглобулина А (защищает эпителиальные покровы от инфицирования) в бронхиальном секрете и крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная ткань менее воздушна, чем у детей более старшего возраста, обильно кровоснабжается. Эластическая ткань легких и ацинусы развиты недостаточно, альвеолы сформированы не полностью. Содержание сурфактанта (антиателектатического фактора) ниже, чем у детей более старшего возраста. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у Н. поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких Н. составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. Активность карбоангидразы (катализирует выделение углекислоты) у Н. составляет 30% ее активности у взрослых. Запоры, тугое пеленание нарушают функцию диафрагмы и в связи с этим дыхание. Поэтому нужно следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка туго. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40—60 в 1 мин, число дыханий увеличивается даже при незначительном возбуждении. Одышка может быть признаком многих заболеваний.

    Сердечно-сосудистая система полностью сформирована, но развитие ее не завершено. С момента появления легочного дыхания (первый вдох) начинает функционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды запустевают, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем пупочную и нижнюю полую или воротную вены, закрывается сообщение между предсердиями (овальное окно) и артериальный (боталлов) проток между легочной артерией и аортой. У новорожденного, перенесшего гипоксию во время беременности, родов или после рождения, процесс закрытия эмбриональных сообщений замедляется, при этом у ребенка после рождения отмечается цианоз, выслушивается систолический шум. Вес сердца Н. относительно велик (20—24 г) и составляет 0,8—0,9% массы тела (у взрослых — 0,4%). Оно имеет округлую форму. Объем правого и левого желудочков сердца почти одинаков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый за край грудины. К концу периода новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается за первый месяц жизни от уровня первое межреберье — II ребро до второго межреберья. Частота пульса у Н. 120—140 уд./мин. Пульс очень лабилен: при плаче, кормлении частота его увеличивается до 160—200 уд./мин. АД в первый день жизни в среднем 66/36 мм рт. ст., затем постепенно увеличивается до 80/45 мм рт. ст. к концу 1 месяца жизни.

    Пищеварительная система в функциональном отношении незрелая и в связи с повышенным обменом несет большую нагрузку. Даже небольшие погрешности во вскармливании могут вызвать нарушение пищеварения. Слизистая оболочка рта нежная, легко ранимая. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно большой; на видимой части слизистой оболочки губ имеются маленькие возвышения (подушечки) беловатого оттенка, разделенные глубокими бороздками, перпендикулярными длиннику губы (валики Пфаундлера — Лушки); на деснах вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку, обеспечивающую герметичность полости рта при сосании (складка Робена — Мажито); в толще щек имеются плотные скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие упругость щекам. Слюны в первые недели выделяется мало. Пищевод имеет длину 8—10 см, диаметром 5 мм, мускулатура его развита слабо, стенки относительно тонкие; он широко сообщается с желудком, расположенным почти горизонтально, анатомические сужения пищевода выражены слабо. Все это облегчает поступление молока обратно в пищевод из желудка, в связи с чем частые необильные срыгивания не следует всегда связывать с заболеванием. К моменту рождения желудок располагается в косой фронтальной плоскости; дно и кардиальный отдел развиты слабо; слизистая оболочка относительно толстая. Емкость желудка при рождении около 10 мл, затем постепенно увеличивается до 40—50 мл к 4-му дню, до 80 мл к 10-му дню и имеет объем 90—100 мл к концу 1-го месяца жизни. Железы, вырабатывающие пищеварительные ферменты, в желудке и кишечнике развиты слабо. Кишечник длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечника относительно тонкая, хорошо васкуляризирована, ее проницаемость повышена. Мышцы кишечника и его перистальтика развиты недостаточно. В связи с этим газы не всегда отходят самостоятельно, легко возникают метеоризм, запоры. В первые 1—3 дня испражнения представлены меконием, затем постепенно появляется кал. С 5-го дня примесь мекония в кале исчезает. В период новорожденности стул бывает 4—5 раз в сутки, кал кашицеобразный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых комочков. В течение первых 10—20 ч  жизни кишечник Н. почти стерилен, затем начинается «заселение» его бактериальной флорой, что способствует ферментативному перевариванию пищи, образованию витаминов К и группы В. Печень Н. относительно большая, дезинтоксикационная функция ее выражена слабо. Край печени у здоровых Н. выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см по среднеключичной линии.

    Мочеполовая система. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их снижена (число мочеиспусканий до 5—6 в сутки). Начиная со 2-й недели почки начинают работать более интенсивно, частота мочеиспусканий достигает 20—25 в сутки (такая частота мочеиспусканий сохраняется в первые месяцы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой пузырь Н. имеет небольшой объем, стенки его еще недостаточно растяжимы. Половые органы сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

    Обмен веществ у Н. имеет ряд особенностей. Повышена потребность в углеводах и толерантность к ним; усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой обмен легко нарушается. Суточная потребность в жидкости достигает 150—165 мл/кг.

    Кроветворение. Основным очагом кроветворения у Н. является красный костный мозг, дополнительные очаги имеются в печени, селезенке, лимфатических узлах. Лимфатические узлы у Н., как правило, не пальпируются. Селезенка по величине равна примерно ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой реберной дуги. Особенности крови у новорожденного — см. Кровь, особенности у детей.

    Эндокринная система в целом сформирована, но развитие ее не закончено. В надпочечниках еще не завершилась дифференцировка на зоны, вилочковая железа относительно велика, что может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности (см. Надпочечники) на фоне тяжелых заболеваний, лимфатико-гипопластического диатеза (см. Диатезы). После рождения продолжается развитие щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная железа функционирует удовлетворительно.

    Нервная система новорожденного развита недостаточно. После рождения происходит дифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев, связей между ними и др.); число нервных клеток в нем после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка). Поверхность больших полушарий имеет почти все извилины, но они слабо выражены. Продолговатый мозг и ретикулярная формация мозгового ствола более зрелые, чем полушария головного мозга. Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь только от голода или неприятных ощущений (холод, мокрое белье, скопление газов в кишечнике и т.д.). У новорожденного выражены врожденные рефлексы: сосательный, глотательный, хватательный, мигательный, защитный, опоры, ползания, шаговый и др. К 7—10-му дню жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные главным образом с приемом пищи.

    Органы чувств. У новорожденного хорошо развиты вкусовые ощущения. Обоняние, зрение, слух слабые. На резкие световые и слуховые раздражения он реагирует беспокойством и криком. В первые недели жизни ребенок не фиксирует взгляд, движения глаз не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие. Слезная жидкость до 2 мес. жизни не вырабатывается. Болевая чувствительность в первые недели жизни несколько снижена, температурная и осязательная развиты хорошо. К концу 1-го — началу 2-го месяца жизни движения глаз становятся координированными, ребенок фиксирует главами яркие предметы, улучшается слух.

    Иммунная система у новорожденного незрелая. Специфические иммунные факторы ребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов типа А и М низкий. Иммуноглобулины типа А поступают в организм ребенка с молоком матери, особенно высока их концентрация в молозиве. Собственные иммуноглобулины А начинают синтезироваться плазматическими клетками кишечной стенки к концу 1-го месяца жизни. Иммуноглобулины типа М начинают вырабатываться еще во внутриутробном периоде: со 2—3-й недели жизни их продукция возрастает. Содержание иммуноглобулинов типа С у ребенка в первые недели жизни примерно такое же, как у матери, затем количество их снижается в связи с разрушением материнских иммуноглобулинов.

    Физическое и психомоторное развитие. Масса ребенка в течение первых 4 недель жизни увеличивается в среднем на 600—800 г по сравнению с массой при рождении, рост на 3—4 см. В возрасте 1 месяца ребенок в положении на животе приподнимает голову. Появляется улыбка. Он начинает произносить неопределенные звуки. Возрастает двигательная активность. Продолжительность бодрствования увеличивается, сон занимает около 20 ч в сутки.

    Основные особые (пограничные) состояния новорожденного связаны с адаптацией его организма к внеутробной жизни. Они появляются в первые дни жизни и сравнительно быстро проходят. В ряде случаев при воздействии неблагоприятных факторов эти состояния могут переходить в патологические. К особым состояниям Н. относят транзиторную (физиологическую) потерю первоначальной массы тела, простую и токсическую эритему, транзиторную (физиологическую) желтуху, транзиторное нарушение теплового баланса, половой (гормональный) криз, мочекислый инфаркт и др.

    Транзиторная (физиологическая) потеря первоначальной массы тела происходит обычно в первые 3—5 дней жизни. В этот период ребенок теряет 5—8% от массы тела при рождении. Убыль массы обусловлена главным образом потерей воды с дыханием, недостаточным поступлением жидкости извне. К концу 1-й — началу 2-й недели жизни большинство детей восстанавливает массу тела. Этому способствуют раннее (в первые 2 ч после родов) прикладывание к груди, достаточное питье, оптимальный тепловой режим, своевременное выявление гипогалактии у матери и назначение докорма при ее наличии.

    Простая эритема (erythema neonatorum; синоним физиологический катар кожи) — реактивное диффузное покраснение кожи после удаления первородной смазки. Возникает практически у всех Н. (особенно выражена у недоношенных). Покраснение усиливается на 2-е сутки, а к концу первой недели жизни самостоятельно исчезает, оставляя в ряде случаев крупнопластинчатое шелушение кожи. Лечение не требуется.

    Токсическая эритема характеризуется появлением на коже красных пятен, иногда с папулами и пузырьками в центре, располагающихся чаще группами в области разгибательных поверхностей конечностей, вокруг суставов, на груди, ягодицах, реже на лице, животе. Возникает примерно у 20—30% новорожденных на 2—5-й день жизни и через 2—3 дня угасает. Температура тела обычно нормальная, состояние не нарушено. Иногда ребенок становится беспокойным, могут возникать учащение стула, небольшое увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, эозинофилия. Лечение в легких случаях не назначают. При обильной сыпи, беспокойстве ребенка показано дополнительное питье 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, препараты кальция. Подробнее см. Эритема токсическая новорожденных.