Малоизвестные страницы из истории местной анестезии

П.Ю. Столяренко, И.М. Федяев, Т.И. Столяренко
Самарский государственный медицинский университет

История местной анестезии мало изучена, а имеющиеся сведения достаточно противоречивы и не всегда верны. Драматична судьба многих ее первопроходцев. К сожалению, стоматологам, да и врачам других специальностей, из-за отсутствия достаточной информации в специальной литературе очень мало известна эта проблема важнейшего раздела нашей специальности.

Родоначальником местной анестезии является кокаин. Более 30 лет он был передовым оружием в борьбе с болью, соперничая в хирургии и стоматологии с общей анестезией.

Идея, давшая начало разработкам современной местной анестезии, была почерпнута в Южной Америке. Там произрастает кустарниковое растение Erythroxylon coca, из листьев которого был получен алкалоид кокаин. Растение кока имеет горьковатый вкус и чудесный аромат; оно с небольшими белыми цветочками и красными плодами, которые не обладают такой чудодейственной силой, как листья (рис.1). В древности это растение было особо почитаемо. Богов изображали с коковыми веточками в руках. Индейцы разводили коку большими плантациями, затем бережно собирали листья и сушили их. Листья они не проглатывали, а только жевали. В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью разжеванных листьев коки: "хирург" с целью уменьшения боли капал слюну, смешанную с соком листьев, из своего рта на рану пациента (Lipp M., 1992; Lindqvist K., Sundling S., 1993; Homeroff S., 2000 и др.). Однако этому нет ни одного документального подтверждения, кроме рассказов ранних путешественников. Индейцы горных районов Перу и Боливии еще и сегодня жуют листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода.

В 1855 г. из листьев коки Фридрих Гедике (Friedrich Gаedike) выделил действующее начало, которое он назвал Erythroxylon (Knapp H., 1884). В 1858 г. австрийское правительство послало фрегат Novarra в кругосветную экспедицию с целью изучения возможности торговли. Организатором путешествия был минеролог и зоолог из Вены В. Хайдингер (W. Haidinger). Руководил экспедицией торговый эксперт доктор Карл фон Шерцер (Кarl von Scherzer). В сентябре 1859 г. К. Шерцер вернулся из Лимы, привезя полтонны листьев кокового кустарника. Часть этих листьев он отправил на исследование знаменитому немецкому химику Фридриху Вильгельму Велеру (Friedrich Wilhelm Woehler, 1800 – 1882, рис.2) в университет Геттингена. Из-за большой занятости проф. Велер поручил провести анализ листьев коки в своей лаборатории молодому ученому Альберту Ниманну (Albert Niemann, 1834 – 1861). Над разгадкой секрета листьев коки он работал с 1859 по 1860 год. В 1859 г. А.Ниманну удалось выделить в чистом виде 0,25% алкалоид, которому он дал название "кока-ин" – вещество внутри растения кока (по немецки: "cocain". Структурная формула соли кокаина, которую он установил в 1860 г. (С₁₆Н₂₀NO₄), не была точной. Это доказал в той же лаборатории Вильгельм Лоссен (Lossen W., 1862). Кокаин имел следующий состав: (C₁₇H₂₁NO₄). А.Ниманн отмечал специфическое онемение языка после контакта с кокаином. Это наблюдение он упомянул в своей диссертации "О новом органическом основании, содержащемся в листьях коки" (Niemann A., 1860). Он был представлен к степени доктора химии. Ниманн вскоре умер, так и не завершив перспективную научную работу. Причину таинственной смерти и историю жизни этого ученого удалось установить немецкому исследователю Томасу Ридлу (Riedl Th., 1989).

Альберт Ниманн родился 20 мая 1834 г. в Goslar/Harz. Этот город расположен в центральной Германии на 50 км северо-восточнее Геттингена. Отец Ниманна был директором местной школы (рис. 3.). Рис. 3. Дом, в котором располагалась начальная школа и проживала семья А. Ниманна (Фотография Th. Riedl, воспроизведена из материалов 4-го Международного симпозиума по истории анестезиологии) В семье было четыре брата и одна сестра. Младший сын Альберт посещал школу грамматики в Госларе, в 1849 г. стал учеником аптекаря в Геттингене. Здание этой аптеки сохранилось в центре старой части города. Летом 1852 г. в возрасте 18 лет он поступил в университет Геттингена на отделение технологии лекарственных форм философского факультета. Университет в Геттингене был основан в 1737 г. Георгом Аугустом. А. Ниманну читал лекции профессор Фридрих В. Вёлер (рис. 4). В 1853 г. А.Ниманн продолжил карьеру ассистентом аптекаря в Ганновере. В 1858 г. он успешно сдал экзамен на фармацевта и в этом же году стал работать в лаборатории Геттингенского университета у профессора Ф. Вёлера.

Перед молодым исследователем была поставлена задача провести два исследования:

Химическую реакцию хлорида серы (S₂Cl₂) с этиленом (С₂Н₄).

В результате реакции А. Ниманн получил горчичный газ (иприт) – соединение, не известное во время исследования. Горчичный газ использовался позже в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. (Сноска. В 1915 г. германская армия применила против англо-французских войск хлор. Атака этим отравляющим веществом проходила на расстоянии 6 км от реки Ипр. День применения хлора в качестве оружия массового поражения вошёл в историю под названием "чёрный день химии". Немецкие войска установили баллоны с хлором и за 5 минут выпустили в воздух около 180 т ядовитого вещества, которое представляло собой газ желто-зеленого цвета с резким запахом. В результате первой газовой атаки было поражено 15 тыс. человек, 5 тыс. сразу погибло. Отравляющее вещество иприт – тяжёлая маслянистая жидкость, в чистом виде иприт бесцветен и имеет резкий запах, напоминающий запах хрена или горчицы. Впервые это вещество было применено 13 июля 1917 г. германскими войсками против англо-французских войск, близ г. Ипр (Бельгия). Более точное название этого вещества – сернистый иприт. Во время военных действий было применено 9 млн. ипритных снарядов. Пострадало при этом более 400 тыс. человек).

Альберт Ниманн, вдыхая иприт во время ранних экспериментов, по-видимому, отравился. Токсический эффект горчичного газа тогда не был известен и поэтому при получении и исследовании его никаких предосторожностей не проводилось. Будучи уже отравленным, он успешно провел исследование листьев коки и в 1860 г. выделил алкалоид кокаин.

Альберт Ниманн умер дома в Госларе от пневмонии в возрасте 26 лет.

Терапевтическая ценность кокаина стала очевидной после начала его производства с 1862 г. компанией E. Merck и проведения экспериментальных и клинических исследований.

ВАСИЛИЙ (БАЗИЛЬ) фон АНРЕП

В предыдущих публикациях мы отмечали вклад нашего соотечественника Василия Константиновича Анрепа в развитие местной анестезии (Столяренко П.Ю., 2001, 2002). Стажируясь в Германии у профессора М. Россбаха в лаборатории фармакологического института Вюрцбурга В.К. Анреп провел экспериментально-клиническое исследование кокаина, результаты представил в статье, опубликованной 29 декабря 1879 г. в Бонне в известном журнале Эдуарда Пфлюгера "Архив физиологии человека и животных" (Anrep В., 1879). В лучших традициях врачей-исследователей В.К. Анреп изучил местно-анестезирующие свойства кокаина на себе, причем выполнил элементы вивисекции на собственном теле. Cтатья объемом 36 страниц, включает 10 таблиц, плюс 4 страницы приложения с протоколами опытов. Формально она соответствует автореферату современной диссертации на соискание ученой степени доктора наук. За неимением возможности подробного анализа статьи В.К .Анрепа на страницах журнала, позволим себе отметить только ее значение для развития местной анестезии и медицины вообще.

В.К. Анреп впервые в мире описал местное анестезирующее действие кокаина (см. с. 48 оригинала).

Дальнейшая история кокаина весьма любопытна. В ней участвовал один молодой венский врач, которому нужно было какое-нибудь открытие, чтобы получить признание.

ЗИГМУНД ФРОЙД

Хотя сейчас Зигмунд Фройд (Sigmund Freud, 1856-1939, рис. 6) более известен как исследователь другой проблемы, один из первых его трудов был посвящён кокаину. Фройд попробовал кокаин в 1884 г. и произвёл сенсацию своими опытами, которые он провел на себе. З. Фройд понял, что обнаружил удивительное вещество. Будущий великий психиатр сообщал, что во время депрессии, наступившей в результате переутомления, он выпил 50 мг 1% раствора кокаина. Через несколько минут его охватил внезапный приступ веселья, и он почувствовал облегчение. По мере того, как врач повторял и усложнял опыты, он заметил, как токсическое действие отступало на второй план, уступая место хорошему настроению, сопровождавшемуся состоянием уверенности и возрастающей трудоспособности. З. Фройд мог длительное время заниматься умственной деятельностью, не чувствуя при этом ни малейшей усталости, не испытывая никакой потребности в еде или сне. К тому же ничего тягостного в его бессоннице не было. Действие кокаина продолжалось от 3 до 5 часов, а иногда и больше. Он также считал, что кокаин усиливает сексуальное возбуждение. Бедный молодой врач Фройд думал, что кокаин будет его билетом к известности и благосостоянию. Он был прав частично – и Мerk, и Parke Davis - компании, ведущие производители фармацевтических препаратов на основе кокаина, оплачивали Фройду его публикации.

В своей первой статье по этой проблеме, которая называлась "О коке" (Ueber Coca) и была опубликована в 1884 году в Венском терапевтическом журнале, он пропагандировал кокаин как местное обезболивающее средство и лекарство от депрессии, расстройства пищеварения, астмы, различных неврозов, сифилиса, наркомании и алкоголизма. Из всего этого перечня возможных медицинских показаний кокаина ценным оказалось только одно - для местного обезболивания. З. Фройд потреблял кокаин (в небольших дозах) приблизительно в течение двух лет. (Lebzeltern G. , 1983). С 1884 по 1887 год он опубликовал о кокаине 8 работ, выполнял клинические исследования по заданию фармацевтической компании Merck из Дармштадта, а также американской фирмы Parke-Davis (Hirschmueller A., 1995).

Ранние соображения З. Фройда по поводу кокаина были ошибочными и повлекли за собой волну злоупотреблений этим наркотиком. Интересно, что первым, кто продемонстрировал последствия такого необоснованного лечения для людей в будущем, был ... друг З. Фройда Эрнст фон Фляйшль (Ernst von Fleischl-Marxow, 1846 – 1891)). Его мучили хронические боли, и он из-за этого стал морфинистом. З. Фройд взялся его вылечить от пристрастия к морфию и прописал кокаин. Э. Фляйшль начал употреблять его во всё больших количествах и, действительно избавился от пристрастия к морфию. Но его ежедневная доза кокаина вскоре составила один грамм. Так Э. Фляйшль стал первым кокаинистом в Европе. У него наблюдались странные симптомы, которые, как теперь известно, являются следствием передозировки кокаина. В их числе были параноидальные галлюцинации, которые часто наблюдаются при параноидальной шизофрении, и зуд кожи, так называемые "мурашки по телу", при которых человек испытывает такие ощущения, словно по коже ползают насекомые или змеи. От последствий злоупотреблением кокаином Эрнст фон Фляйшль умер.

Зигмунда Фройда изумило разрушительное действие кокаина на Фляйшля, и в следующих статьях у него поубавилось энтузиазма в отношении кокаина. В 1885 г. он публикует в Венском Медицинском Еженедельнике статью под названием "Вклад к сведениям о действии коки". Всего Фройд о кокаине опубликовал 8 печатных работ. Тот факт, что в последующих своих работах З. Фройд совершенно не упоминает о "чудесных" свойствах кокаина, свидетельствует убедительным выражением "самокритики", преисполненной научной честности. Это и дало повод профессору Майеру заключить, подобно другим ученым того времени "Фройд несомненно понял в конце концов опасность, таящуюся в лекарстве, которое он рекомендовал, - кокаине".

Но вред был уже непоправим. Это была кокаиновая эпидемия 80-90х годов XIX века! В Европе кокаин считался панацеей от всех болезней. В те годы не было никаких законов, ограничивающих потребление и продажу кокаина. Фактически кокаин был свободно доступен в аптеках, салонах, пересылался почтовыми переводами, и даже продавался в бакалейных магазинах. Сообщается, что один предприимчивый производитель лекарственного средства в 1885 г. продавал кокаин в 15 различных формах, включая сигареты, сигары, одеколон, ликеры, порошки и растворы.

Как немедицинская форма употребления кокаина, в Европе и США самое большое распространение находили прежде всего вина, содержащие коку. Впервые французский фармацевт и бизнесмен Анжело Мариани (Angelo Mariani) стал производить вино с кокаином в 1863 г. под названием "Вино Мариани". А. Мариани сначала апробировал свое тонизирующее средство на актрисе, находившейся в состоянии депрессии. Результаты были захватывающие. Скоро она рассказала своим друзьям и знакомым о прекрасном "чудо-лекарстве". Сам А. Мариани написал книгу, восхваляющую коку, стал собирать материалы о ней и выращивать в своем саду. Вино сделало А. Мариани знаменитым. Любили это вино Анатоль Франс, Генрих Ибсен, Жюль Верн, Александр Дюма, Эмиль Золя, Роберт Луис Стефенсон, сэр Артур Конан Дойл и другие литературные светила. Композиторы с благодарностью чтили корсиканского фармацевта в их музыке: Массини, Гуно. С винами Мариани проводили торжества Королева Виктория, Кинг Джордж I из Греции, Кинг Альфонс XIII Испании, шах Персии, Уильям Маккинлей, русский царь Александр II, президент США У. Грант.

Преданность вину Мариани превышала религиозные догмы. Великий Раввин Франции Zadoc Kahn был тронут и написал: "Мёе превращение полное. Хвала вину Мариани!".

Папа римский Пиус Х, как и папа римский Лео XIII, был почитателем вина с кокой. Последний дал официальное одобрение, удостоив Анжело Мариани специальной Золотой медали. Недавно Ватикан не повторил подобной ошибки.

Архитектор Фредерик-Аугуст Бартолди отметил, что если бы он только пил вина Мариани раньше,

Кокаин прописывали врачи, в аптеках без какого-либо рецепта продавались патентованные лекарства, содержащие его (например, вино из коки Мариани, рекордсмен по объему продаж в Европе).

В 1886 г. фармаколог и любитель коки из Атланты Джон С. Пембертон (John S. Pеmberton, 1832-1888) изобрел Кока-Колу. Он стремился объединить лекарство и совершенный спиртной напиток в один великолепный коктейль. Первоначально