Дифференциальная диагностика вертеброгенных неврологических синдромов

Синдромы поражения грудного и поясничного отделов позвоночника

Радченко В.А., Федотова И.Ф., Корж И.К.
Институт патологии позвоночника и суставов им М.И.Ситенко АМН Украины

Правильно распознается —
хорошо лечится

Вертеброгенные неврологические синдромы поражения грудного отдела позвоночника также связаны с его функционально-анатомической спецификой.

Так, опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом падает на передние отделы межпозвонковых дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения. При различных деформациях позвоночника страдают суставы головок ребер и бугорков ребер (или в целом композитный реберно-позвоночный сустав). Формированию артрозов способствуют также и заболевания органов грудной клетки (в первую очередь – хронические обструктивные заболевания легких). Так складываются условия для раздражения или компрессии грудных нервов, корешков, спинного мозга. Однако всегда следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития неврологических синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

Основными симптомами вертеброгенной патологии на грудном уровне являются дорсалгии и пекталгии. Боль носит глубинный, ломящий, ноющий, жгучий характер. При вертеброгенном (вышеуказанными измененными структурами) раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли в грудном отделе и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии – в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм также является одним из источников болевых ощущений. Следует отметить, что на выраженности миотонического синдрома грудной локализации может сказываться и состояние внутренних органов.

Взаимосвязь висцеральной и вертеброгенной рефлекторной патологии на грудном уровне подтверждает и тот факт, что объективно при дорсалгическом синдроме выявляются изменения чувствительности в форме гипалгезии – зоны Захарьина-Геда (в этих зонах наиболее выражены вегетативно-трофические нарушения, такие как местное повышение температуры, гипергидроз, расширение вен). Эти зоны у лиц с висцеральными заболеваниями формируются предпочтительнее при пораженном позвоночном двигательном сегменте. Поэтому при возникновении болевых рефлекторных синдромов всегда необходима тонкая дифференциальная диагностика вертеброгенных и висцеральных симптомов с использованием современных методов диагностики (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика).

Торакогенные импульсы могут, во-первых, имитировать сердечную патологию болью, исходящей из передней грудной стенки, во-вторых, видоизменять истинную коронарную боль, присоединяться к ней. Возможно, в ряде случаев приступы болей в области сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Наконец, к сожалению, приходится констатировать несколько упрощенный подход к интерпретации боли в грудной клетке у лиц пожилого возраста,

имеющих доказанные рентгенологические изменения позвоночника. Безапелляционное мнение о "спондилогенности" таких болей может вести к нераспознаванию атипичной ишемической болезни сердца.

Поэтому всегда следует помнить, что вертеброгенная псевдокардиалгическая боль отличается от стенокардической не только по локализации, но и по продолжительности приступов, по их зависимости от положения позвоночника, по неэффективности нитроглицерина.

Различного рода спастические абдоминалгические синдромы встречаются при вертеброгенно обусловленной ирритации позвоночных структур. Однако подобные симптомы бывают и у больных с компрессией чревных нервов различными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагноз может быть правомерен лишь после детального обследования и исключения патологии органов брюшной полости.

Компрессионные синдромы в грудном отделе позвоночника достаточно редки, несмотря на богатую рентгенологическую манифестацию. Клинически проявляются опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга – болью, проводниковой гипалгезией и тазовыми спинальными нарушениями.

В генезе рефлекторных неврологических синдромов на поясничном уровне отсутствует органическое повреждение нервной системы, а клинические проявления вызваны ноцицептивной импульсацией окончания возвратных спинальных нервов (синувертебрального нерва Люшка) вследствие действия механически-компрессионного фактора (грыжа диска, гипертрофия желтой связки, краевые костные разрастания, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и т.п.), ослабления фиксационных свойств позвоночно-двигательного сегмента,

дисгемических или асептико — воспалительных расстройств в вертебральных структурах. Ноцицептивная афферентация, поступающая в различные отделы центральной нервной системы, запускает комплекс интегративных ответных реакций, эволюционно направленных на функциональную иммобилизацию пораженных отделов. Это мышечно-тоническое напряжение паравертебральной и экстравертебральной скелетной мускулатуры.

К рефлекторным синдромам при патологии поясничного отдела позвоночника относят люмбаго при остром развитии заболевания и люмбалгии при подостром или хроническом течении, кокцигодинию, синдром грушевидной мышцы и синдромы тазового дна и ягодиц, подколенный синдром и т.д. В дифференциально-диагностическом смысле при наличии алгического синдрома в поясничном отделе позвоночника необходимо помнить об опухолях костей таза, заболеваниях кишечника и т.д.

Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе также разнообразны: корешковый синдром, каудальный синдром, синдром пояснично-крестцовой дискогенной миелопатии.

Корешковые компрессионные синдромы чаще развиваются за счет грыжи диска на уровне L4-L5 и L5-S1, т.к. именно на этом уровне чаще развиваются грыжи дисков. В зависимости от вида грыжи (фораминальная, заднее-боковая и др.) поражается тот или иной корешок. Клинические проявления компрессии корешков сводятся к появлениям раздражения и выпадения в соответствующем дерматоме и к явлениям гипофункции в соответствующем миотоме. Оценивая парестезии и боль в ногах, следует иметь в виду и облитерирующий эндартериит, "синдром беспокойных ног", синдром Лериша. Чтобы избежать ошибки в диагностическом смысле следует учитывать особенности жалоб, данные спондилографии, электромиографии.

Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных компрессионных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста,

так называемый каудальный синдром. Чаще всего он развивается при больших выпавших срединных грыжах дисков, новообразованиях, когда все корешки на этом уровне оказываются сдавленными. Топическая диагностика осуществляется по верхнему корешку. Боли, обычно сильные, распространяются не на одну ногу, а, как правило, на обе ноги, выпадение чувствительности захватывают зону "штанов наездника". При тяжелых вариантах и быстром развитии синдрома присоединяются сфинктерные расстройства. Каудальная поясничная миелопатия развивается вследствие окклюзии нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерии (чаще у корешка L5, аритерия Депрож-Геттерона) и проявляется слабостью перониальной, тибиальной и ягодичных групп мышц, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Нередко ишемия развивается одновременно в сегментах эпиконуса (L5-S1) и конуса (S2-S5) спинного мозга. В таких случаях присоединяются и тазовые нарушения. Учитывая полиморфизм клинической симптоматики, абсолютно оправданным является проведение дифференциальной диагностики с демиелинизирующим процессом, дегенеративными нервно-мышечными заболеваниями, боковым амиотрофическим склерозом, сирингомиелией, опухолями спинного мозга, абсцессами, острыми нарушениями спинального кровообращения.

Заключительные замечания

Не следует смешивать диагноз вертеброгенного заболевания и заболеваний, не имеющих прямого отношения ни к позвоночнику, ни вообще к опорно-двигательному аппарату. Такая постановка вопроса может лишить врача возможности диагностировать существующее "невертеброгенное заболевание". Только при комплексном и тщательном анализе клинических и параклинических данных, слаженной и согласованной работе докторов всех специальностей возможен точный диагноз как гарантия патогенетически обусловленного лечения.

Medicus Amicus #3, 2006