Расстройства сознания

Расстройства сознания — ослабление вплоть до исчезновения или искажение психических процессов, составляющих содержание сознания.

    Клиническими признаками Р. с. являются невозможность или неотчетливость, фрагментарность восприятия реального мира и самого себя в этом мире; отсутствие или затруднение фиксации (запоминания) образов восприятия; отсутствие или ошибочность ориентировки (дезориентировка) только во времени, во времени и месте, во времени, месте, окружающих лицах, в собственной личности (первой нарушается и последней восстанавливается ориентировка во времени, дольше сохраняется и первой восстанавливается ориентировка в собственной личности); ослабление (вплоть до исчезновения) или искажение осмысления видимого, слышимого и собственного соматического и психического состояния; отсутствие или бессвязность мышления, невозможность или ослабление суждений; отсутствие или затруднение запоминания происходящих вокруг больного событий, его субъективных переживаний (в т.ч. болезненных), что выражается в полной или частичной амнезии, обнаруживающейся у больных после возвращения в ясное сознание.

    Факт Р. с. устанавливают на основании совокупности всех перечисленных признаков. Однако о неясности, измененности сознания могут свидетельствовать один или два признака. Так, у больного с выраженной астенией, крайней физической и психической истощаемостью легко наступает дезориентировка во времени или даже месте — через несколько минут после начала беседы такой больной может оказаться неспособным определить время дня, дату, т.е. наступает расстройство сознания.

    Расстройства сознания свидетельствуют об острых нарушениях функций головного мозга и могут возникать при его прямом повреждении, сдавлении (черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга), а также при эпилепсии, шизофрении или опосредованно при различных соматических заболеваниях.

    Характер Р. с. зависит от тяжести и сроков развития того или иного патологического процесса, преимущественного повреждения срединных или полушарных структур, стороны поражения головного мозга, а также возраста больного.

    Различают количественные и качественные нарушения сознания.

Количественные нарушения сознания

    В соответствии с принятой в нашей стране классификацией в зависимости от степени нарушения сознания различают умеренное и глубокие оглушение, сопор и кому.

    Умеренное оглушение характеризуется небольшой сонливостью, негрубыми ошибками в ориентировке во времени, несколько замедленным осмыслением и выполнением словесных команд, снижением способности к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, однако получение ответов возможно лишь при повторении вопросов. Двигательная реакция причиненную боль активная и целенаправленная. Характерны повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики. Ориентировка в собственной личности, окружающих лицах, месте может быть сохранена.

    Глубокое оглушение проявляется выраженной сонливостью, дезориентировкой, выполнением лишь простых инструкций. Преобладает состояние сна. Речевой контакт затруднен, ответы больного следуют лишь после настойчивых повторений вопросов, они односложны (по типу «да» или «нет»). Больной может сообщить свое имя, паспортные данные. На команды реагирует медленно, но способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.). Выражена координированная защитная реакция на боль. Больной дезориентирован во времени, месте, ориентирован в собственной личности. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

    При черепно-мозговой травме с внутричерепными гематомами оглушению может предшествовать психомоторное возбуждение. Больные сначала много двигаются, меняют положение, многоречивы, в высказываниях, как правило, присутствуют жалобы на нарастающую головную боль. Характерна тенденция к ослаблению возбуждения, по мере увеличения объема гематомы и сдавления мозга больные становятся более спокойными, затем вялыми, сонливыми.

    Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители. Отмечается патологическая сонливость, больной лежит с закрытыми глазами словесные команды не выполняет, неподвижен или совершает стереотипные движения. В ответ на болевые раздражения возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, больной поворачивается на другой бок, может застонать. Возможен кратковременный выход из состояния патологической сонливости. Зрачковые, роговичные, глотательные рефлексы сохранены. Контроль за функциями сфинктеров нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному параметру.

    Кома. Умеренная кома (I) — выключение сознания с полной утратой признаков психической деятельности. Больного невозможно разбудить. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей), но при этом глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетен сухожильные — вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений.

    Глубокая кома (II) характеризуется в основном теми же признаками, что и умеренная, однако при ней отсутствуют защитные движения на боль и лишь на сильные болевые раздражения возникают экстензорные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии. Отмечается также диссоциация менингеальных симптомов по оси тела — отсутствие ригидности затылочных мышц при положительном симптоме Кернига. Отмечаются мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но резко нарушены.

    Терминальная кома (III) характеризуется мышечной атонией, двусторонним фиксированным мидриазом, неподвижностью глазных яблок, тотальной арефлексией, критическими нарушениями жизненно важных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД ниже 60 мм рт. ст.

    Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго с балльной оценкой состояния сознания от 15 (ясное сознание) до 3 баллов (кома III). Существуют классификации, основанные на этиологическом и других принципах. Все более отчетлива тенденция к удлинению периода комы, который могут пережить больные с тяжелым повреждением головного мозга при интенсивных реанимационных мероприятиях. Однако требует уточнения вопрос о предельной (критической) длительности комы, после выхода из которой еще возможно более или менее полное восстановление психической деятельности больного. Наблюдения показывают, что для больных зрелого возраста — это 10—11 сут., а для детей — 20—25 сут.

    Первой стадией восстановления сознания после длительной комы является апаллический синдром. В этой стадии вегетативные функции более или менее стабилизированы. Больной может открывать глаза спонтанно или в ответ на внешние раздражения. Глазные яблоки либо неподвижны, либо совершают плавающие движения; больной неспособен фиксировать взгляд на каком-либо предмете или лице близкого человека, обращающегося к нему.

    Акинетический мутизм — состояние, характеризующееся сочетанием возможности открывания глаз, фиксации взора, а иногда и слежения, активного взора с отсутствием каких-либо иных признаков психической деятельности (больные не реагируют на вопросы, не делают попыток к собственной речевой активности), малой подвижностью или неподвижностью (акинезией). Этот синдром появляется при поражении срединных структур головного мозга. Возможен при опухоли III желудочка или в остром послеоперационном периоде после удаления новообразований срединной локализации. Акинетический мутизм может составить одну из стадий восстановления сознания у больных, переживших длительную (больше 10 сут.) кому, сопровождавшую тяжелую черепно-мозговую травму. В этом случае акинетический мутизм не столь выразителен: больной может лежать с открытыми глазами, фиксировать взор и следить за врачом, но взгляд его вялый, фиксация взором окружающих предметов быстро истощается и вообще больной отличается крайней утомляемостью.

 

Качественные изменения сознания

    Среди качественных изменений сознания можно условно выделить помрачения сознания и состояния спутанности сознания.

    Помрачение сознания характеризуется преимущественно продуктивными симптомами — галлюцинациями, бредом, сноподобными переживаниями, явлениями дереализации и деперсонализации и др. Формы помрачения сознания различаются по преобладающим продуктивным симптомам: делирий — галлюцинаторное помрачение сознания (см. Делириозный синдром), онейроид — сноподобное помрачение сознания (см. Онейроидный синдром). Галлюцинации, бред, а также грубые аффективные нарушения представлены обычно в сумеречном состоянии сознания (см. Сумеречное помрачение сознания). Растерянность и инкогеренция (речевая бессвязность) занимают основное место в аменции (см. Аментивный синдром).

    Формы помрачения сознания по клиническим проявлениям зависят от возраста больного, тяжести поражения мозга, а также соматического состояния. Так, у соматически ослабленных больных аменция может проявляться сочетанием плохо очерченной растерянности с бессвязностью и особенно двигательным беспокойством. Больные мечутся в постели, часто меняют положение,

вздыхают, охают. Их высказывания бессмысленны. Они крайне истощаемы. Из-за резкой физической и психической утомляемости периоды речедвигательного беспокойства перемежаются состояниями адинамии. При тяжелой черепно-мозговой травме у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, отмечается обычно мусситирующий и (или) профессиональный делирий.

    Пароксизмальные Р. с. часто встречаются при очаговых поражениях мозга (опухолях, эпи- и субдуральных и внутримозговых гематомах, артериовенозных аневризмах, абсцессе мозга) и эпилепсии. В определении стороны поражения мозга, внутриполушарной локализации очага важно знание структуры Р. с. Имеют значение внешний облик больных в момент приступа, их состоятельность или беспомощность в ретроспективном (после выхода из приступа) самоописании пережитого ими состояния, отсутствие или наличие амнезии (полной или частичной) на перенесенное ими состояние. Пароксизмальные Р. с. могут быть единственным клиническим проявлением медленно растущих опухолей мозга. При этом рост опухоли обычно сопровождается усложнением структуры приступов и их учащением.

    Приступообразно возникающие Р. с. при поражении правого или левого полушарий мозга имеют существенные клинические различия.

    Расстройства сознания при поражении правого полушария головного мозга могут протекать в галлюцинаторной, дереализационной, деперсонализационной формах, в виде состояния с так называемой двухколейностью переживаний, «вспышки пережитого» и онейроида.

    Галлюцинаторная форма характеризуется ножным восприятием того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные (осязательные), слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Слуховые обманы, как правило, невербальные и выражаются в мнимых ритмических звуках (музыкальные мелодии, пение птиц, шум прибоя и т.д.) Обонятельные и вкусовые галлюцинации возникают обычно при поражении глубинных височных отделов правого полушария мозга, чаще при опухолях этой локализации, редко при эпилепсии; сочетаются с ощущением дурноты, резко выраженной тоской. В момент приступа больные заторможены, на вопросы не отвечают, на лице может быть выражение страдания. Обонятельные и вкусовые галлюцинации имеют неприятный и тягостный характер. Появление такого приступа нередко оказывается первым клиническим признаком опухоли мозга.

    Дереализационная форма характеризуется измененным восприятием окружающего мира, лишенным для больного естественности, реальности. Иной чем в действительности, воспринимается окраска мира. Более яркими, чем обычно, представляются свет и цвета. Сходными, не различающимися между собой воспринимаются разные по размерам, по архитектурному решению здания. Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженности, обеззвученности, мертвенности мира, где все движущееся (включая окружающих людей) воспринимается неподвижным, плоским. Частными проявлениями дереализации могут быть мгновенные ощущения, что развертывающаяся перед больным ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя такой ситуации в прошлых восприятиях больного никогда не было. Встречается и преходящее ощущение незнакомости близкой, привычной ситуации, например, больному вдруг представляется чуждой обстановка собственной квартиры. Ощущения измененности внешнего мира, как правило, сочетаются с тоской. Различным вариантам дереализации сопутствуют ощущения измененного течения времени: «остановки времени», «растягивания времени», «утери чувства времени», «замедления времени», «укорочения времени», «обратного течения времени». В момент приступа больные невыразительны во внешнем поведении. Их лицо обычно застывает в одном выражении. На вопросы не отвечают. О характере их переживаний врач узнает только по ретроспективному самоописанию больного. Такие Р. с. возникают у больных, страдающих эпилепсией с очагами эпилептической активности в задних отделах правого полушария мозга, а также у больных с опухолями мозга той же локализации, могут быть первым их клиническим проявлением. При шизофрении явления дереализации более сложные, обычно проявляются не пароксизмально.

    Деперсонализационная форма характеризуется измененным восприятием собственного «Я» — психического, соматического. При органических (в частности, опухолевых) поражениях правого полушария головного мозга чаще отмечаются явления соматической деперсонализации. Они нередки и при эпилепсии с очагом эпилептической активности в задних отделах правого полушария. Различные сложные переживания психической деперсонализации описаны при шизофрении. Соматическая деперсонализация выражается нарушением схемы тела. Не воспринимаются или игнорируются левые части тела, чаще левая рука. Возможно ощущение множественности (симптом полимелии) руки вместо одной левой руки больные ощущают несколько рук, среди которых не способны различать собственную (которая есть в действительности). Психическая деперсонализация проявляется измененным переживанием своей личности, собственной психической деятельности, взаимоотношений с окружающими, эмоционального контакта с людьми. Ощущения собственной психической измененности наиболее сложны у больных шизофренией. При эпилепсии и опухолевых поражениях правого полушария мозга больные чаще испытывают пароксизмальные ощущения того,

что они лишаются чувств, теряют контакт с окружающими людьми. Описывают это состояние так, будто на время приступа становятся «посторонними наблюдателями». Некоторые больные говорят, что на момент приступа «уходят в другое пространство, а в этом пространстве остаются все остальные люди». Непосредственно в момент переживания этих ощущений больные на вопросы не отвечают, обычно заторможены, лицо застывает в одном выражении.

    Состояние с двухколейностью переживаний: больной продолжает воспринимать реальную действительность, иногда только то, что расположено справа от него. Но возникает еще второй поток переживаний — непроизвольно сложившийся, как бы повторно проигрывающийся в сознании больного какой-то конкретный отрезок его прошлой жизни. В своем сознании больной находится одновременно как бы в двух мирах: в реальном и в том, который был реальным в прошлом. Больной и себя идентифицирует с одной стороны с тем, какой он есть сейчас, т. е. в настоящем времени и пространстве, с другой — с тем, каким он был в том отрезке прошлого времени, который вдруг непроизвольно актуализируется в момент приступа.

    «Вспышка пережитого» — состояние, в котором больной перестает воспринимать реальную действительность, в своем сознании как бы возвращается в какой-то отрезок прошлой жизни. В его сознании вновь проигрываются и переживаются события, происходившие в том отрезке прошлого. Себя больной индентифицирует не с тем, какой он есть сейчас, а с тем, каким был в прошлом. Например, если больному 35 лет, а он «возвращается» в отрезок прошлого, когда ему было 15 лет, то из его сознания на момент приступа исчезает 20-летний период, фактически прожитый больным. В момент приступа больной мало подвижен. Выражение лица соответствует содержанию переживаний. На вопросы не отвечает. Такие состояния возможны у больных эпилепсией, а также при опухолях, аневризмах сосудов мозга.

    Онейроид, или сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания: больной перестает воспринимать реальный мир (или воспринимает его отрывочно, фрагментарно). Переживает иной, нереальный мир, чаще мир фантастических событий (полеты в космос, встреча с инопланетянами, крушение мира, гибель многих людей и т.д.). Такое состояние возможно при шизофрении, эпилепсии, опухолях головного мозга. При шизофрении структура онейроида обычно сложна, переживания больных красочны, многообразны. При эпилепсии или опухоли мозга онейроид может быть приступообразным. Впадая в такой приступ, больной становится малоподвижным, лицо застывает в одном выражении; не контактен.

    Расстройства сознания при поражении левого полушария головного мозга могут протекать в галлюцинаторной форме, характеризоваться нарушениями мышления, памяти. Наблюдаются также абсанс и сумеречное состояние сознания.

    Галлюцинаторная форма: наиболее характерны вербальные слуховые галлюцинации. Впадая в приступ, больные слышат голоса, окликающие их по имени или что-либо сообщающие им. Чаще одновременно слышится множество голосов, при этом больные обычно не могут разобрать содержания того, что «говорят голоса». Внешне больные в этот момент растеряны, тревожны, иногда пытаются что-то сказать. Такие состояния возникают у больных эпилепсией с очагом эпилептической активности в левой височно-теменной области, а также у больных с опухолью головного мозга той же локализации. Во время такого приступа у больных с опухолью мозга наступают преходящие нарушения речи в виде непонимания обращенных к ним вопросов; эти нарушения сохраняются и после приступа но постепенно нивелируются, исчезают.

    Расстройства сознания с нарушениями мышления: возможны противоположные состояния — провалы мыслей с ощущением пустоты в голове. Больные отмечают, что «на это время будто прекращается образование мыслей», имеются «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей». Впадая в такой приступ, больные испытывают ощущение внезапного («как молния») и независимого от их воли появления мыслей. Они не связаны с содержанием предшествовавшей приступу мыслительной деятельности. Часто появляется множество мыслей, «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова». Ни одна мысль не завершается, не имеет законченного содержания. Эти состояния переживаются как тягостные, насильственные, освободиться от них невозможно пока не закончится приступ. Внешне больные выглядят растерянными, тревожными, перебирают в руке оказавшуюся в ней вещь, на вопросы не отвечают. После приступа обычно забывают содержание мыслей, подчеркивают ощущение тягостности состояния. Провалы мыслей или насильственные мысли у больного с опухолью мозга сочетаются с нарушением речи. Такие преходящие нарушения речи, как правило, отсутствуют у больных эпилепсией.

    Расстройства сознания с нарушениями памяти: возможны противоположные варианты — «провал воспоминаний», который выражается в мгновенно наступающей, быстро преходящей глубокой несостоятельности больных вспомнить нужные слова, имена близких, свой возраст или место работы; часто вдруг «забывают», где они, как оказались в этом месте и с какой целью сюда пришли. Эти состояния носят также название транзиторной глобальной амнезии. В момент приступа больные тревожны, растеряны. Иногда после приступа отмечают резкую слабость. Наблюдаются замедление речи. Главным ощущением является мучительно тягостное переживание необходимости что-то вспомнить. Но недостижимым сознанию оказывается предмет воспоминания: уже сделанное дело или то,

что надлежит сделать больному, какая-либо мысль и т.д. Больные испытывают тревогу и смутное опасение того, что с ними что-то должно случиться. Эти пароксизмальные состояния наблюдаются у больных эпилепсией с очагом эпилептической активности в левой височной области и опухолью мозга той же локализации.

    Абсанс — выключение больного из текущей психической деятельности; сохраняется поза больного, в какой застал его приступ. Из внешнего облика исчезают все признаки внимания: лицо «каменное», взгляд неподвижен. Это состояние длится мгновение, и вынужденную паузу собеседник больного может принять как естественную. Долгое время приступы могут не замечаться также близкими больного. У самого больного нет ощущения перерыва психической деятельности. Приступы становятся очевидными для самого больного и его близких по мере их усложнения — добавления речевых и других слагаемых. Абсанс чаще наблюдается при эпилепсии с очагом эпилептической активности в левой лобно-височной области, редко при опухолях мозга той же локализации.

    Сумеречное состояние сознания наступает внезапно и быстро обрывается. Характерно сохранение активного двигательного поведения больного с реализацией сложной и последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социально значимым результатом. Условно можно выделить два варианта. При первом больные, впадая в сумеречное состояние сознания, продолжают реализовывать ту программу действий, которая была еще до наступления приступа. При втором варианте с наступлением сумеречного состояния сознания больные совершают действия и поступки, чуждые их личностным установкам. Эти действия определяются обычно галлюцинаторными, бредовыми переживаниями, возникающими в этом состоянии. Часто у больных отмечаются злоба, агрессивность. Всегда остается вероятность совершения социально опасных действий вплоть до убийства близких или незнакомых людей. Это помрачение сознания наблюдается у больных эпилепсией, возможно и при опухолях головного мозга. Его возникновение, как правило, свидетельствует о дисфункции лобно-височных отделов левого полушария мозга.

    Выходя из «левополушарных» состояний, больные не способны описать переживания в момент приступа или описывают их фрагментарно. На эти состояния наступает полная или частичная амнезия.

    Спутанность сознания — нарушения сознания, обусловленные резким ослаблением или выпадением различных психических процессов. Состояния спутанности сознания наиболее характерны для больных пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями мозга. Вероятность их возникновения высока при присоединении соматических осложнений. Наиболее часто наблюдается амнестическая спутанность, в основе которой лежат грубые нарушения памяти. Больные дезориентированы в ситуации, месте, времени, потому что плохо запоминают или вовсе не фиксируют происходящие события. Они не могут воспроизвести уже случившиеся события и их истинную последовательность, осознать их связь с происходящими событиями. При поражении левого полушария мозга больше страдает вербальная (словесная) память больных, быстро забываются намерения и уже совершенные действия, смутно осознается и переживается этот дефект: больные обычно тревожны; нарушение памяти может сочетаться с затруднениями или заметными, даже выраженными расстройствами речи, в частности амнестической афазией. При поражении правого полушария мозга больного страдает образная память, запоминание текущих событий вплоть до фиксационной амнезии (полной неспособности запоминания текущих событий). Отсутствуют понимание и переживание как дефектов памяти, так и других проявлений болезни (анозогнозия). При полной собственной несостоятельности больные могут быть благодушными и даже эйфоричными, расслабленными. Возможны конфабуляции — вымыслы, проявляющиеся в ответах больного на вопросы об их действиях в конкретном отрезке прошлого (см. Парамнезии). Отмечаются расстройства восприятия пространства и времени. Типичным для правополушарного поражения мозга у больных зрелого возраста является корсаковский синдром, складывающийся из дезориентировки, амнезий (ретроантероградной, фиксационной), конфабуляций, анозогнозии с эмоционально-личностными изменениями (в сторону эйфории, расторможенности), нарушений восприятия пространства и времени. Этот синдром нередко сочетается с левосторонней пространственной агнозией, главным симптомом которой является слабое восприятие или игнорирование зрительных и слуховых стимулов, доносящихся до больного слева, а также левых частей своего тела, особенно левой руки (гемисоматогнозии).

    У больных с резко выраженной астенией возможна астеническая спутанность. Ориентированные в первые минуты беседы больные быстро утомившись, становятся неспособными сказать, где они находятся, что с ними случилось, когда и как они заболели. Появляются трудности в подборе нужных для разговора слов. Больные становятся адинамичными.

 

    Библиогр.: Брагина Н.Н. и Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека, М., 1988; Доброхотова Т.А. и Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга, М., 1977; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, с. 59, М., 1983.