Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика ("феномен бесконечного тона") может наблюдаться при высоком сердечном выбросе (у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности). В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы -по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

Регистрация результатов измерения

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (см. таблицу 1) (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при "феномене бесконечного тона", когда V фаза тонов Короткова равна 0-в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

Повторные измерения

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Измерение АД в других положениях

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 2-летнего возраста ребенка. До 2-х летнего возраста измерение АД проводится в положении лежа.

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД, могут быть связаны с оснащением, исследователем, проводящим измерение АД, и пациентом (табл. 2). Из-за этих ограничений в надёжности результатов проводятся повторные измерения АД.

Таблица 2. Причины появления возможных ошибок при измерении АД

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД:

• значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat Hypertension);
• симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
• оценка эффективности медикаментозной терапии.

Противопоказания к проведению СМАД:

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет.

Возможные осложнения:

• отек предплечья и кисти;
• петехиальные кровоизлияния;
• контактный дерматит.

Программирование мониторов (план измерений).

План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночного (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - примерно через 1 час после "событие", а дневного - за 1 час до "событие". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ± 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, - для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

Методика установки монитора.

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время проведения СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике (приложение 2). О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую пациент может нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

Оценка данных мониторирования.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

• средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь;
• максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;
• показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
• вариабельность АД;
• суточный индекс (степень ночного снижения АД);
• утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);
• длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в приложении 3.

Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного артериального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста (приложение 11), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (СИ - степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

• нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "dippers") - СИ 10-20%;
• недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") – 0 < СИ <10%;
• повышенная степень ночного снижения АД ("over-dippers")- СИ < 20%;
• устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД.

Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

Алгоритм оценки уровня АД

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема.

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов (приложение 12):

• определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (приложение 4);
• вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
• сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6);
• сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6).

В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии

Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие значений 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90-го процентиля, но меньшие значений 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ.

Сбор анамнеза.

Цель: получить сведения из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

• жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
• уровень АД и продолжительность АГ;
• патология беременности и родов (преждевременные роды);
• патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, бронхолегочная дисплазия и др.);
• черепно-мозговая травма и травма живота;
• преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет);
• пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
• проводимая ранее гипотензивная терапия;
• избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
• употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки);
• отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);
• психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

Клиническое обследование.

Цель: выявить симптомы, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ.

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

1. антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок) -вычисление индекса массы тела - индекса Кетле (отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м²) с оценкой его клинической значимости (приложение 7);
2. измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях - АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
3. осмотр кожных покровов:
   • пятна цвета "кофе с молоком" (нейрофиброматоз);
   • livedo reticularis (узелковый периартериит);
   • стрии (гиперкортизолизм);
   • нейрофиброматозные узлы (нейрофиброматоз);
   • повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома);
4. исследование глазного дна:
   • спазм и сужение артерий;
   • геморрагии;
   • экссудация;
   • отёк соска зрительного нерва;
5. исследование области шеи:
   • шум над сонной артерией при аускультации;
   • набухание яремных вен;
   • увеличение щитовидной железы;
6. исследование сердечно-сосудистой системы:
   • оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса при болезни Такаясу);
   • частота и ритм сердечных сокращений;
   • верхушечный толчок;
   • сердечный толчок;
   • щелчки, шумы, III и IV тоны;
7. исследование бронхолегочной системы:
   • одышка;
   • хрипы;
8. исследование органов брюшной полости:
   • объемные образования, патологическая пульсация;
   • шум над брюшной аортой;
9. исследование конечностей:
   • пульс на периферических артериях;
   • шум на бедренной артерии;
   • отёки;
10. исследование неврологического статуса:
    • симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
11. оценка полового развития по шкале Таннера (приложение 8.)

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 3.

Таблица 3. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах

Проведение лабораторных и других диагностических процедур

Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.