ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гончарик Сергей Борисович

Хронический гломерулонефрит - сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся первичным поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается гломерулосклероз и почечная недостаточность.
К л а с с и ф и к а ц и я.
· по этиологии и патогенезу:
· инфекционно-иммунный,
· неинфекционно-иммуный,
· при системных заболеваниях
· по морфологической картине:
· мембранозный
· пролиферативный (экстра- и интракапиллярный)
· мембранозно-пролиферативный
· мезангиально-пролиферативный
· склерозирующий
· фокальный гломерулосклероз
· с минимальными изменениями
· клинические формы
· с изолированным мочевым синдромом (латентная форма).
· с гипертензионным синдромом (гипертензионная форма).
· с нефротическим синдромом (нефротическая форма).
· смешанная форма.
· Фазы заболевания: обострение, ремиссия.
· по течению:
· быстро прогрессирующий (6-8 мес)
· ускоренно прогрессирующий (2-5 лет)
· медленнопрогрессирующий (более 10 лет)
Функция почек: без хронической почечной недостаточности, с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии.
Э т и о л о г и я.
Важнейшими этиологическими факторами гломерулонефрита являются
· инфекция. Принципиально любая инфекция, хотя и с разной частотой, может привести к развитию заболевания, что подтверждается обнаружением специфических антител в клубочках.
· переохлаждение. Возможно развитие заболевания после вакцинации (особенно у детей).
· наследственная предрасположенность: отмечается достоверно более частое присутствие у больных HLA антигенов W19 и B8.

П а т о г е н е з.
Патогенез гломерулонефрита обусловлен иммунными нарушениями.
· Иммунологические механизмы поражения клубочков связаны с образованием специфических антител, взаимодействующих с антигенами базальной мембраны, либо с отложением на базальной мембране циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена, образовывающегося к нему антитела и комплемента. Антигены могут быть экзогенными (лекарственные препараты, чужеродные белки микробов, вирусов и простейших), а также эндогенными (ДНК, антиген ядер и рибосом клеток, элементы базальной мембраны клубочков).
· Иммунные комплексы, циркулируя с кровью, осаждаются на эндотелии сосудов и в тканях, фагоцитируются купферовскими клетками печени или, элиминируясь через клубочковый фильтр и застревая в нем, вызывают повреждение почечной ткани. Установлено, что комплексы со средней молекулярной массой обнаруживаются под педикулами подоцитов, а крупномолекулярные редко проходят через мембрану, концентрируясь в мезангиуме. Это определяет морфологические особенности гломерулонефрита.
· Процесс поражения базальной мембраны характеризуется определенной последовательностью реакций. Взаимодействие иммунных комплексов и непосредственно антител с комплементом сопровождается выделением хемотаксических веществ, привлекающих нейтрофилы, которые при фагоцитозе разрушаются, выделяя лизосомальные ферменты, усиливающие повреждение базальной мембраны.
· Одновременно нарушаются процессы микроциркуляции, в результате чего происходит отложение фибрина, который захватывается макрофагами, трансформирующимися в эпителиальные клетки. Тромбоциты, оказавшиеся в очаге поражения, подвергаются агрегации и разрушению, выделяя вазоактивные амины (серотонин, гистамин), способствующие повреждению базальной мембраны. Нарушения свертывания и микроциркуляции приводят к развитию фибриноидного некроза почечных капилляров, который в дальнейшем вызывает реактивное воспаление.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я.
· Макроскопически в конечном периоде заболевания почки резко уменьшены, имеют зернистую поверхность - так называемая "вторично-сморщенная почка".
· Выделяют несколько морфологических форм заболевания.
· Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией эпителия клубочка, окружающего капиллярные петли и сдавливающего их.
· Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит связан с увеличением числа мезангиальных клеток и разрастанием мезангиального матрикса.
· Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - сборная группа заболеваний почек, для которой характерны поражение клубочков с изменениями мезангиального матрикса, отложением белков в мезангии и вторичное изменение базальной мембраны (раздвоение ее в виде "трамвайных рельсов").
· Мембранозный гломерулонефрит проявляется отложением плотных депозитов (в виде "шипов") на эпителиальной поверхности базальной мембраны и внутри нее со сдавлением просвета капилляра.
· Гломерулонефрит с минимальными изменениями не сопровождается какими-либо находками в клубочках при световой микроскопии. Однако, на электронограммах наблюдается потеря подоцитами своих педикул с исчезновением фильтрующих щелевых диафрагм, располагающихся между ними.
· Фокальный гломерулосклероз характеризуется развитием гиалиноза в отдельных клубочках, расположенных сначала главным образом в юкстагломерулярной, а затем и в кортикальной зоне почки.
· Склерозирующий гломерулонефрит является сборной группой, куда входят почти все описанные выше формы в финальном периоде процесса. Во всех случаях имеется склерозирование и запустевание клубочков.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
жалобы на
· примерно у 1/3 случайно обнаруживается при обследовании (профилактически, по поводу артери-альной гипертензии, при беремености и др.)
· симптомы поражения почек:
· отеки на лице и ногах,
· изменение цвета мочи (вплоть до цвета "мясных помоев"),
· жажда,
· боли в пояснице,
· снижение работоспособности и аппетита,
· симптомы, связанные с АГ
· головные боли,
· неприятные ощущения в области сердца или сердцебиения
· ухудшение зрения

Физикальные данные
· При общем осмотре патологических симптомов можно не выявить. Вместе с тем, характерными для нефрита считаются:
· бледность кожи,
· отеки на лице преимущественно под глазами, особенно по утрам,
· отеки ног, поясницы.
· сердечно-сосудистая система
· симптоматическая гипертензия, проявляющаяся повышением систолического и, в большей степени, диастолического артериального давления
· акцент 2 тона на Ао
· признаки гипертрофии миокарда ЛЖ
· расширение аорты
· При развитии недостаточности функции почек можно выявить признаки поражения миокарда.
· Исследование дыхательной системы характерных признаков обычно не выявляет. Выраженный отечный синдром может сопровождаться гидротораксом.
· Исследование органов живота иногда выявляет:
· болезненность при пальпации почек,
· положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого).

Дополнительные методы исследования.
· Ведущий синдром гломерулонефрита - мочевой, проявляетя:
· протеинурией (от незначительной до массивной, более 3 г/сутки),
· гематурией (эритроцитурией), макрогематурия нечасто,
· цилиндрурией, представленной гиалиновыми, зернистыми, реже восковидными цилиндрами.
· Для наиболее активных форм гломерулонефрита характерен нефротический синдром, включающий
· массивную протеинурию,
· гипопротеинемию с гипоальбуминемией,
· гиперлипидемию (гиперхолестеринемию),
· выраженные отеками вплоть до развития анасарки и полостных отеков.
· В фазе обострения в крови могут обнаруживаться положительные "острофазовые" показатели.
· При развитии хронической почечной недостаточности появляется анемия.
· Экскреторная урография, сцинтиграфия, радиоизотопная ренография, ультразвуковое исследование почек позволяют оценить:структуру паренхимы и их полостной системы, в определенной степени функцию каждой из них.
· Окочательный диагноз гломерулонефрита с указанием его морфологического варианта устанавливается после биопсии почки на основании микроскопического исследования.

Закономерным исходом хронического гломерулонефрита является хроническая почечная недостаточность, возникающая вследствие прогрессирующего гломерулосклероза с развитием вторично сморщенной почки.
ст КФ креат ст КФ креат ст КФ креат
1а только при пробах 2а 20-50% до 0,44 3а 5-10% до 1,24
1б 50-70% до 0,18 2б 10-20% до 0,71 3б <5% кома

· В 1(а,б) стадии почечной недостаточности:
· нарушения сна с дневной сонливостью, общая слабость, утомляемость
· снижается концентрационная функция почек, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи (в пробе Зимницкого выявляются гипостенурия, полиурия и никтурия).
· 2а стадия
· стойкая артериальная гипертензия
· анемический синдром
· застойная сердечная недостаточность
· ирритативный гастроэнтероколит
· азотемия (увеличение содержания в крови азота мочевины, креатинина, индикана).
· электролитные нарушения (гиперкалиемия до 5,5 ммоль/л)
· метаболический ацидоз
· 2б стадия:
· энйефалопатия
· злокачественная АГ
· сердечная астма
· аритмии вплоть до ФЖ
· пневмонии, отек легких
· гастроэнтероколит с эрозиями, возможно кровотечение
· геморрагический синдром
· гиперкалиемия до 7 ммоль/л
· 3 стадия
· уремический перикардит
· кровотечения
· прогрессирующая полиорганная недостаточность

· жалобы на на:
· недомогание, слабость,
· раздражительность, головные боли,
· сухость и зуд кожи,
· одышку,
· тошноту и рвоту, поносы,
· снижение зрения.
· При объективном исследовании обращают на себя внимание
· бледность, грязно-желтый оттенок кожи, обусловленные анемией и отложением в коже урохрома,
· следы расчесов
· кровоизлияния.
· Кожа сухая, как бы припорошенная "инеем" с запахом мочевины,
· тургор резко снижен.
· При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются
· артериальная гипертензия
· признаки поражения миокарда,
· развитие фибринозного перикардита (шум трения перикарда, одышка).
· Для терминальной стадии нефрита характерны нарастающая сердечная недостаточность, нефрогенный отек легких
· дыхательная система
· м.б. сухой плеврит
· пищевариетльная система
· язык сухой, с коричневым нелетом
· запах аммиака изо рта
· болезненность при пальпации толстой кишки.

Течение.
· Наиболее часто заболевание протекает с изолированным мочевым синдромом без экстраренальных проявлений (фозможна умеренная АГ)
· медленное прогрессирование, 15-20 лет до ХПН
· периферическая кровь и биохимия - норма
· мезангиально-пролиферативный при биопсии
· Гипертензионную форму нефрита определяет сочетание мочевого и гипертензионного синдромов
· мочевой синдром выражен слабо, протеинурия до 1 г/л
· мезангиально-пролиферативный или мембранозно-пролиферативный
· относительно благоприятное течение, длительное время до развития ХПН
· осложнения АГ: ОИМ, ОНМК, НК, зрение
· нефротическую - сочетание мочевого и нефротического синдромов, затем присоединяется АГ
· прогрессирование в среднем за 5-6 лет
· умеренное прогрессирование: Мембр, Мезанг-прол
· ускоренное прогрессирование: фок-сегм гл/склероз
· м.б. нефротические кризы
· Смешанная форма характеризуется мочевым, гипертензионным и нефротическим синдромами - небла-гоприятный вариант, неуклонное прогрессирование, ХПН за 2-5 лет.
· подострый (злокачественный) гломерулонефрит
· нефротический синдром+АГ+быстрое наступление ХПН за несколько мес. Летальный исход че-рез 1-2 года
· как неразрешившийся острый ГН
· пролиферативный экстракапиллярный
· Важнейшее значение для рациональной терапии гломерулонефрита имеет определение активности воспалительного процесса, которое остается достаточно сложным. К признакам обострения нефрита можно отнести:
· прогрессирующий нефротический синдром,
· некоррегируемую гипертензию,
· нарастание протеинурии и эритроцитурии в 1О и более раз,
· положительные "острофазовые" показатели,
· быстрое изменение иммунологических тестов (снижение уровня общего комплемента и нарастание титра антипочечных антител),
· быстрое ухудшение функции почек
· переход из одной формы ХГН в другую

Д и а г н о с т и к а.
· Для диагностики хронического гломерулонефрита наибольшее значение имеет обнаружение характерного мочевого синдрома, особенно в сочетании с отеками на лице, повышением артериального давления (преимущественно диастолического). Подтверждают диагноз данные биопсии почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
· Пример 1.Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Фаза ремиссии. Сохраненная функция почек.
· Пример 2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность III стадии.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мочевым синдромом, периферическими отеками и артериальной гипертензией. Самый надежный метод дифференциальной диагностики в этих случаях - биопсия почки.

· Для хронического пиелонефрита, в отличие от гломерулонефрита, характерны:
· повышение температуры при обострениях,
· дизурия, лейкоцитурия, бактериурия,
· изменения полостной системы и асимметрия поражения почек, выявляемая при инструментальных исследованиях.

· Мочекаменная болезнь сопровождается приступами почечной колики и обнаружением конкрементов в мочевыводящей системе при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях.

· В клинике диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие) выявляется поражение почек со свойственным гломерулонефриту мочевым синдромом, но наряду с этим присутствует патология суставов, кожи и слизистых, сердца, печени и других внутренних органов (висцериты).

· Нефротический синдром при злокачественных опухолях, хронических гнойных инфекциях, псориазе, миеломной болезни, сахарном диабете возникает на фоне характерных признаков этих заболеваний.

Гипертоническая болезнь и вазоренальные гипертензии характеризуются длительным повышением артериального давления, опережающим появление мочевого синдрома.

Л е ч е н и е.
· В период обострения хронического гломерулонефрита необходимо стационарное лечение.
· При отеках и нарастании гипертензии количество соли ограничивается до 6 г/сут (диета N7 по Певзнеру).
· В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикоиды (преднизолон), цитостатики (имуран, циклофосфан), антикоагулянты (гепарин).
· Эффект от использования преднизолона связан с:
· угнетением выработки антител,
· снижением порозности капилляров
· подавлением секреции альдостерона.
· Цитостатики угнетают иммуногенез и подавляют реакции антиген-антитело, функция почек при их использовании не ухудшается, что позволяет применять препараты у больных с начальными стадиями хронической почечной недостаточности.
· Гепарин обладает противовоспалительным, противосвертывающим и умеренным иммуносупрессивным действием.
· Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен) оказывают выраженное противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов, а также на отложения фибрина в базальной мембране.
· Противомалярийные препараты 4-аминохолинового ряда (делагил) обладают способностью стабилизировать мембраны, уменьшая выход лизосомальных ферментов.
· Применяются антигистаминные препараты (димедрол, кларитин, супрастин).
· Симптоматическая терапия включает мочегонные и гипотензивные средства.
· Санаторно-курортное лечение больных с хроническим гломерулонефритом рекомендуется проводить в местах с сухим и жарким климатом (Байрам-Али).