Внебольничные стафилококковые пневмонии

Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев, В.В.Каминский

Кафедра внутренних болезней №4 (зав. – проф. Л.И.Дворецкий) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

URL

 Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний человека с серьезным прогнозом. Поэтому изучение особенностей клинического течения и антибактериальной терапии пневмоний различной этиологии является актуальной проблемой современной медицины.
   Стафилококки не имеют ведущего значения в этиологической структуре внебольничных пневмоний, составляя, по мнению различных авторов, от 0,5 до 5% [1–5]. Однако при тяжелом течении заболевания стафилококки обнаруживаются до 10,5% случаев [6, 7]. По данным метанализа 122 исследований, проведенных за период с 1966 по 1995 г. и охвативших 7079 случаев внебольничных пневмоний, S.aureus в качестве этиологического агента составил 2% [5]. Наряду с P.aeruginosa, K.pneumoniae и E.coli S.aureus является жизнеугрожающим возбудителем внебольничной пневмонии с уровнем летальности в случае тяжелого течения заболевания свыше 30% [8]. Между тем за последние 15–20 лет отмечен неуклонный рост резистентности S.aureus к наиболее распространенным и доступным антимикробным препаратам, что стало серьезной проблемой медицины во всем мире.
   В силу изложенного становится очевидной необходимость оценки особенностей современного течения и антибактериальной терапии внебольничных стафилококковых пневмоний.
   Цель исследования: провести сравнительный анализ особенностей течения стафилококковых и пневмококковых внебольничных пневмоний и оценить эффективность различных режимов антибактериальной терапии.    

Материалы и методы
   За период с января по декабрь 2000 г. включительно под нашим наблюдением находилось 170 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в скоропомощной стационар с диагнозом пневмония. Критериями отбора больных являлись: возникновение заболевания вне лечебного учреждения, наличие клинических и(или) рентгенологических признаков пневмонии. У всех больных до назначения антибиотика осуществляли забор мокроты (при ее наличии) и при необходимости крови для бактериологического исследования. Пригодными являлись образцы мокроты, когда при стократном увеличении микроскопа в поле зрения обнаруживали менее 10 клеток эпителия и более 25 нейтрофилов. Этиологический диагноз считался установленным в случае выделения возбудителя из мокроты в титре 1,0.106 КОЕ/мл и выше и(или) положительной гемокультуры. Стафилококковую этиологию устанавливали при выделении S.aureus, пневмококковую – при выделении S.pneumoniae. S.epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки не расценивали как этиологически значимые агенты при внебольничной пневмонии. Выделенные микроорганизмы оценивали на чувствительность к антибиотикам. Всем больным на момент поступления, в процессе лечения и при выписке из стационара проводили рентгенографию легких в двух проекциях, по показаниям – томографию легких, общий анализ крови и мочи, оценивали уровень мочевины и креатинина крови.
   При оценке тяжести течения внебольничных пневмоний использовали критерии, предложенные комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ [9]. В соответствии с данными рекомендациями выделяли пневмонию тяжелого течения и пневмонию нетяжелого течения.

Результаты
   Из 170 случаев внебольничной пневмонии у 27 больных бактериологическое исследование мокроты не проводили. S.aureus выделен у 13 (9,2%) больных, S.pneumoniae – 35 (25%) больных; в 6 (4,2%) случаях выделены грамотрицательные микроорганизмы. Возбудитель из мокроты не выделен у 88 больных (62%) (рис. 1). Анализ чувствительности S.aureus показал, что 92,3% штаммов были чувствительны к метициллину (оксациллину).
   Сравнительный анализ течения внебольничной стафилококковой пневмонии и внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии включал большое количество признаков, наиболее значимые из них, с нашей точки зрения, приведены в табл. 1.
   Стафилококковая инфекция достоверно (р=0,012) чаще встречалась у лиц старших возрастных групп (средний возраст больных составил 59±7,6 лет при стафилококковой инфекции и 46±5,5 лет при пневмококковой). Стафилококковая пневмония более часто, чем пневмококковая характеризовалась тяжелым течением, которое наблюдалось в 46 и 14,3% случаев соответственно (p=0,047). Почти вдвое чаще у больных стафилококковой пневмонией отмечены различные фоновые заболевания (76,9 и 47% соответственно). Анализ фоновой патологии показал, что наиболее часто внебольничная стафилококковая пневмония была ассоциирована с острой респираторной вирусной инфекцией (31%), хронической алкогольной интоксикацией (31%) и травмой грудной клетки (23%). Реже у больных стафилококковой пневмонией наблюдался сахарный диабет (15,4%), хроническая сердечная недостаточность (15,4%), эпилепсия (7,7%). Среди названных состояний достоверные различия в частоте встречаемости в сравнении с пневмококковыми пневмониями наблюдались только в случае острой респираторной вирусной инфекции (р=0,038). Сахарный диабет и хроническую сердечную недостаточность более часто обнаруживали при внебольничной стафилококковой пневмонии, чем при пневмонии пневмококковой этиологии (табл. 2).
   Клиническая симптоматика внебольничной стафилококковой пневмонии не имела достоверно значимых отличий от пневмококковой пневмонии. Продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты отмечали в 75% случаев стафилококковой и 48,4% пневмококковой инфекции (p=0,2), боль в грудной клетке при дыхании – в 63,6 и 67,6% случаев соответственно (p=1,0), кровохаркание – в 25 и 14,7% случаев соответственно (p=0,4). Среди данных объективного обследования были выявлены достоверные различия по ряду показателей. Так, доля пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью (частота дыхания более 30 в 1 мин) при стафилококковой пневмонии составила 15,4%, в то время как при пневмококковой пневмонии таких больных не отмечено (p=0,03), артериальную гипотонию (АД менее 100/60 мм рт. ст.) наблюдали в 38,5 и 5,7% случаев соответственно (р=0,01), выраженную тахикардию (ЧСС свыше 110 в 1 мин) у 31 и 5,7% больных (р=0,038).
   Рентгенологические данные при стафилококковых и пневмококковых внебольничных пневмониях характеризовались сходными изменениями (наличие инфильтрации, ее протяженность, локализация). Однако билатеральное поражение достоверно чаще наблюдали при стафилококковой пневмонии (38,5 и 5,7% соответственно, р=0,01).
   Лейкоцитоз являлся частым лабораторным признаком как при стафилококковой, так и при пневмококковой пневмонии, без достоверного уровня различий (0,9). Между тем гипохромная анемия оказалась характерной особенностью стафилококковой пневмонии (75%) в отличие от пневмококковой (38,7%).
   Осложнения при внебольничной стафилококковой пневмонии встречались в 61,5% случаев и в 34,3% – при пневмококковой, однако различия оказались не достоверными (р=0,1). Течение стафилококковой пневмонии чаще осложняли: артериальная гипотония (38,5%), экссудативный плеврит (31%), бактериемия (23%), реже – сепсис (15,4%), азотемия (15,4%), абсцесс легкого (7,7%) и менингит (7,7%). Сравнительная характеристика некоторых осложнений внебольничных пневмоний стафилококковой и пневмококковой этиологии представлена на рис. 2.
   Средняя длительность антибактериальной терапии в стационаре в случае стафилококковой пневмонии составила 15,7±4,6 сут, пневмококковой – 12,0±3,0 сут. Анализ режимов антибактериальной терапии внебольничных стафилококковых пневмоний показал различную клиническую эффективность антимикробных препаратов. Так, при выделении штаммов S.aureus, чувствительных к метициллину (MSSA), эффект во всех случаях был достигнут при назначении оксациллина, цефалоспоринов I и III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), линкомицина, эритромицина. Ни в одном случае назначения ампициллина, гентамицина или ципрофлоксацина положительного клинического эффекта не наблюдали.
   Летальные исходы отмечены в 2 случаях стафилококковых пневмоний: в одном смерть больного наступила в результате развития гнойного менингита (в течение более 1 нед больной находился вне стационара без адекватной терапии), в другом – острого инфаркта миокарда на 3-и сутки пребывания в стационаре. Таким образом, истинная летальность от внебольничной стафилококковой пневмонии в нашем исследовании составила 7,7%. Сравнительный анализ летальности внебольничных пневмоний стафилококковой и пневмококковой этиологии (3,2%) не выявил достоверных различий (p=0,2).    

Обсуждение
   Еще 20 лет назад для стафилококковых пневмоний было типично тяжелое течение с формированием множественных очагов деструкции легочной ткани (абсцессы), затяжное течение, развитие различных плевральных осложнений (эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс), остаточные изменения в виде воздушных полостей в легком, остаточной плевральной полости или пневмоплевросклероза. Нередко в патологический процесс вовлекались верхние доли легких, затрудняя диагностику стафилококковой пневмонии и обусловливая гипердиагностику туберкулеза легких [10, 11]. Исследователи отмечали увеличение доли стафилококковых пневмоний в период эпидемии гриппа и высокую чувствительность возбудителя к полусинтетическим b-лактамазоустойчивым пенициллинам (оксациллин, метициллин).
   Анализируя собственные данные, можно сказать, что внебольничная стафилококковая пневмония встречается преимущественно у лиц старших возрастных групп (средний возраст 59±7,6 лет), на фоне различных сопутствующих заболеваний, снижающих местные или системные иммунные реакции организма (ОРВИ, хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет и др.). Почти в половине случаев (46%) наблюдается тяжелое течение инфекции. Жалобы больных внебольничной стафилококковой пневмонией не имеют заметных отличий от таковых при внебольничных пневмониях пневмококковой этиологии. На рентгенограммах стафилококковая пневмония характеризуется инфильтрацией легочной ткани различной протяженности и локализации с частым вовлечением в процесс обоих легких (38,5%). В периферической крови чаще, чем при пневмониях пневмококковой этиологии, выявлялась гипохромная анемия (75%).
   Более чем у половины больных внебольничной стафилококковой пневмонией наблюдаются различные осложнения. Достоверно более часто развиваются острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания более 30 в 1 мин, сердечно-сосудистая недостаточность. Развитие экссудативного плеврита, как и в прошлые годы, остается достаточно частым осложнением внебольничной стафилококковой пневмонии (в нашем наблюдении 31% случаев). Причем в отличие от пневмококковой внебольничной пневмонии развитие эмпиемы плевры более характерно для пневмонии стафилококковой этиологии [12]. Между тем, формирование абсцесса в ткани легкого мы наблюдали только в 1 (7,7%) случае внебольничной стафилококковой пневмонии, что, по-видимому, связано с ранним назначением адекватной антибактериальной терапии в условиях стационара.
   Эмпирическую антибактериальную терапию больных проводили с учетом наиболее вероятного возбудителя внебольничных пневмоний, которым в настоящее время остается S.pneumoniae. После выделения возбудителя терапию корректировали с учетом данных антибиотикограммы. Подавляющее большинство внебольничных стафилококковых пневмоний было вызвано штаммами S.aureus, чувствительными к метициллину. Клинический эффект в таких случаях был достигнут парентеральной терапией (предпочтение отдавали внутривенному введению) оксациллинном, цефалоспоринами, линкомицином и эритромицином. Закономерно неэффективной оказалась терапия ампициллином, гентамицином или ципрофлоксацином.
   В большинстве случаев внебольничной стафилококковой пневмонии требуется 2-недельный курс антибактериальной терапии, однако такая длительность лечения не является характерной особенностью данной инфекции (во всяком случае в сравнении с внебольничными пневмококковыми пневмониями).
   Уровень смертности при внебольничной стафилококковой пневмонии достоверно не отличается от летальности при внебольничных пневмониях другой этиологии (в частности, от внебольничных пневмококковых пневмоний).