Анурия

URL

А н у р и я - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (И.П.Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988г.). При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию.Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности.
Различают три основные формы анурии (И.П.Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988г.) :
1. допочечную (преренальную)
2. почечную ( ренальную)
3. послепочечную (постренальную)
По классификации И.Г. Перегудова, О.В.Виноградского, 1988г,
аренальная форма является 4 формой анурий.
При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечную и почечную форму называют ещё секреторной анурией, а послепочечную- экскреторной. Если удаляется единственная почка, или врожденная аплазит почек, то развивается так называемая аренальная анурия.
Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. Это приводит к резкому нарушению кровообращения обоих почек (либо одной, если она единственная). Нарушение кровоснабжения может быть результатом окклюзии почечной артерии или вены, а также на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации. У таких больных сначала появляются признаки олигурии. Жидкость задерживается в тканях, появляются отёки, затем она накапливается в брюшной полости (асцит). В дальнейшем, особенно при отсутствии лечения, может появиться анурия. Развитию анурии способствуют обильная кровопотеря, шок, когда систолическое давление падает ниже 50 мм рт. ст.
Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек.
Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулёз почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиться и после обширных ожогов,тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т. п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки.
С введением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов.
Постренальная анурия возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник.

Патогенез: нарушение почечной гемодинамики приводит к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраной (тубулорексис). В развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ, причем с преимущественным поражением проксимальных канальцев.некроз канальцев и разрывы их базальной мембраны опредляют возможность неадекватной канальцевой реабсорбции, поступление клубочкового ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления.С некрозом канальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т.д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными причинами внутрипочечного давления, усугубляющего состояние тканевой гипоксии и аноксии.

Клиника : представлена общими симптомами основного заболевания - острой почечной недостаточности, болевым синдромом при затянувшейся почечной колике, симптомами нарушения функции ЖКТ, нервной системы, сердечно- сосудистой, и дыхательной. Температура тела может быть повышена или нормальная, может быть астения, головная боль, мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, нарушение психики, судороги, слизистые рта сухие, лакового цвета, язык с трещинами и небольшими изъязвлениями, аппетит отсутствует, появляется тошнота, икота, рвота.

Лабораторная диагностика : в плазме наряду с повышением креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция; возникает ацидоз тканей, гипергидратация, электролитные нарушения. Со стороны органов дыхания может развиться отек легких с характерной клиникой; со стороны сердца - тахикардия,расширение границ сердца, глухие тоны, шум трения перикарда. При гиперкалиемии расстройства ритма, на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширен QRS, зубец R снижен. Может быть артериальная гипертензия. На рентгенограмме почек выявляются конкременты в проэкции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется их непроходимость, а на ретроградных уретеропиелограммах - изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. При катетеризации мочевого пузыря мочи не выделяется.

Дифференциальная диагностика: проводится между формами анурии, острой задержкой мочи и почечной коликой. Характерные различия между ануриями продиктованы патофизиологическими способами формирования анурий и имеют наиболее важное значение в этиотропном лечении. Преренальная возникает на фоне сердечной надостаточности, снижении общего артериального давления (систолического ниже 50 мм.рт.ст.) при морфологически здоровой почке с последующей окклюзией почечной артерии или вены и развитием необратимых явлений в почке, это можно бало бы увидеть как незополнение почки контрастным веществом при экскреторной урографии,но она противопоказана при анурии, непрямой радиоизотопной реноангиографии. Ренальная определяется характерным уплотнением почки при компьютерной томографии, указывающее на хронически текущее заболевание почек с замещением паренхимы на соединительную ткань, изменения на динамической и статической почечной сцинтиграфии, радиоизотопной ренографии. Постренальная определяется на обзорной урографии, ретроградной утеропиелографии, УЗИ, пневмопиелографии наличием обструкции мочеточников или лоханок конкрементами или опухолью. Острая задержка мочи характеризуется острой окклюзией уретры, при катетеризации которой моча выделяется из мочевого пузыря. Почечная колика характеризуется болевым синдромом, мочевым синдромом, синдромом нарушения мочеиспускани, диспептическим синдромом, синдромом раздражения брюшины.

Лечение: в медпункте ОБАТО проводится неотложная и симптоматическая терапия: поднятие АД, снятие болевого синдрома, введение спазмолитиков, дренирование мочевого пузыря. В госпитале, ОМО проводится этиотропная и патогенетическая терапия, включающая плазмаферез с введением свежезамороженной плазмы, альбумина; противошоковые мероприятия; при острых отравлениях дезинтоксикационная и детоксикационная терапия, антибактериальная терапия; стимуляция диуреза и регулирование гомеостаза; при нарастании симптомов уремии проводится гемодиализ, экстракорпоральное очищение,лимфосорбция.
Закупорка лоханок или мочеточников конкрементами является показанием к инструментальному и хирургическому лечению. Инструментально - эндоскопически (лазером, электроимпульсом и др.), экстрактором Дормиа, петлей Цейса, чрескожная литотрипсия; хирургически - нефролитотомия и пиелолитотомия с наложением стом.

Список литературы :

* Урология: Учебник / Н. А. Лопаткин , А.Ф. Даренков, В. Г. Горюнов и др. ; Под ред. Н. А. Лопаткина. - 3-е изд., перераб. И доп. - М: Медицина, 1992. - 492 с.:ил.
* Неотложная урологическая помощь при заболеваниях органов мочеполовой системы: Методическое пособие;Под ред. И. П. Шевцова, А. Г. Глухарева, К. Ф. Товстолес. - М: Военное изд., 1987.-58 с.
* Военная урология: Учебник ; Под ред. Проф. И. П. Шевцова. -Л. 1988. - 497 с.:ил.
* Шевцов И. П., Глухов Ю. Д. : Неотложная урологическая помощь в практике военного врача . - М: Воениздат, 1988. -316с. :ил.
* Справочник практического врача / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Комаров, С. М. Навашин и др. Под ред. А. И. Воробьёва . -3-е изд.,перераб. И доп. - М. : Медицина ,1991. -В 2 томах. Т. 1. -432с.