Острая почечная недостаточность

URL

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается при некоторых инфекционных заболеваниях (геморрагическая лихорадка с ОПН), переливании несовместимой крови, отравлениях (антифриз, четыреххлористый углерод, медный купорос и др.), синдроме сдавления, острых и тяжелых гипотонических состояниях различной природы, сепсисе и других заболеваниях.
В основе ОПН при токсических нефропатиях лежат дегенеративные II некротические изменения в почках, преимущественно в эпителии почечных канальцев (острые некронефрозы). При острых и тяжелых гипотонических состояниях (коллапс, шок) ОПН развиваете" в результате сосудистого спазма и резкого уменьшения почечного кровотока, что ведет к падению фильтра-ционного давления в клубочках.

Клиническая картина
В самом начале развития острой почечной недостаточности клиническая картина определяется основным заболеванием. Однако нередко удовлетворительное состояние больного не соответствует грозному прогнозу ОПН.
Независимо от причины некронефроза, в течение 2-3 дней у больных наблюдается уменьшение диуреза (стадия олигурии) вплоть до прекращения мочевыделения (стадия анурии). На этом фоне у них появляются боли в поясничной области, тошнота и рвота, сонливость, спутанность сознания. Если не удается устранить анурию, наступает азотемическая уремия.
В стадии олигурии характерны: малое количество мочи с низкой относительной плотностью, протеинурия, лейкоцитурия, микро- или макрогематурия, цилиндрурия, повышение содержания в крови остаточного азота, индикана, креатинина, калия (очень высокое при синдроме сдавления), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. На ЭКГ определяются удлинение интервала Q-Т (за счет сегмента S-Т), высокий заостренный зубец Т, что свидетельствует о гиперкалиемии. В стадии анурии на фоне отсутствия мочи у больного резко нарастает содержание .в крови остаточного азота, индикана, креатинина, калия.
Дифференциальный диагноз проводится между основными заболеваниями и отравлениями, которые вызывают развитие острой почечной недостаточности.
Комплекс неотложных мероприятий
Введение лазикса (фуросемида) по 400-500 мг в/в капельно на 100-150 мл 20 % раствора глюкозы.
Введение дезагрегантов для улучшения микроциркуляции (гепарин в дозе 10000 ЕД в/м 3 раза в день, контрикал или трасилол 20000-40000 ЕД в 100-150 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно).
С целью уменьшения гиперкалиемии вводится в/в 20 мл 10 % раствора хлорида натрия и 20 мл 20 °/о раствора глюкозы. Нарастающая гиперкалиемия является прямым показанием для проведения гемодиализа.
Дезинтоксикационная терапия включает: сифонные клизмы, промывание желудка 2 % раствором соды, а также внутрибрю-шинный диализ.
Коррекция кислотно-основного состояния проводится путем ощелачивания организма в/в введением 200-250 мл 5 °/о раствора гидрокарбоната натрия и приема соды внутрь по '/2 чай-

ной ложки 3 раза в день. При выраженной азотемии и метаболических нарушениях эффективна гемосорбция.
По показаниям-терапия сердечными гликозидами и вазо-констриктивными препаратами.
Диета должна быть бессолевой с ограничением белков и солей калия. В стадии олигурии вводится 500 мл и то количество жидкости, которое выделилось с мочой за предыдущие сутки. В стадии анурии количество вводимой жидкости недолжно превышать 500 мл (с поправкой на потерю жидкости при рвоте и поносе). Проводится лечение основного заболевания.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: учитываются данные анамнеза, наличие олигурии или анурии, регистрируется ЭКГ, проводят анализ крови, мочи (в стадии олигурии).
Лечебные мероприятия: в/в ввести 40 мл 40 % раствора глюкозы, 20 мл 10 % раствора хлорида натрия, промыть желудок 2 % раствором гидрокарбоната натрия, подкожно ввести кофеин, кордиамин.
Эвакуировать больного в омедб или госпиталь на носилках в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта, невропатолога, уролога, анализ крови и мочи, исследование уровня натрия, калия в крови и моче, определение содержания в крови остаточного азота, креатинина и индикана, регистрируется ЭКГ, проводится контроль за величиной диуреза. Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме (см. с. 104).
Почечная эклампсия
Почечная эклампсия - судорожные припадки, развивающиеся при остром нефрите и нефропатии беременных. В патогенезе эклампсии ведущее значение имеют артериальная гипер-тензия и отек головного мозга.
Клиническая картина
Клинически почечная эклампсия характеризуется внезапно возникающими тоническими и клоническими судорогами продолжительностью от нескольких минут до получаса. Иногда судо-

рожному приступу предшествуют нарастание гипертензии и сильная головная боль. Судорожные припадки могут повторяться по нескольку раз в сутки и протекают с потерей сознания, выделением пены изо рта (нередко кровянистой из-за прикусов языка), цианозом, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием.
В период приступа наблюдаются бледность кожных покровов, отечность лица, расширение зрачков, слабо реагирующих на свет, отеки на конечностях и пояснице (анасарка), напряженный пульс, брадикардия, повышение артериального давления в сочетании с увеличением спинномозгового и внутричерепного давления, олигурия.
После приступа одни больные испытывают безразличие, слабость и сонливость, у других наблюдаются психомоторное возбуждение и амавроз. Часто развивается ретроградная амнезия. Иногда после судорожного припадка у больных развиваются преходящие спастические параличи.
Характерны: нормальная .или повышенная относительная плотность мочи, протеинурия, микрогематурия, цп..-1индрурия; содержание в крови остаточного азота и мочевины в пределах нормы (эклампсия не сопровождается почечной недостаточностью).
Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией и истерией.
Отсутствие клинических проявлений острого нефрита или нефропатии, наличие на языке больного следов старых прикусов и указаний в анамнезе на повторяющиеся судорожные припадки позволяют поставить диагноз эпилепсии. При истерии отсутствуют отеки, мочевой синдром и указание в анамнезе на патологию почек.
Комплекс неотложных мероприятий
В предэклампсическом периоде показаны Типотназид по 0,025 г 2 раза в день и резерпин по 0,25 мг 3 раза в день.
Больной почечной эклампсией нуждается в полном физическом и психическом покое. Палата, где находится больной, должна быть затемнена.
При развивающейся эклампсии вставить роторасширитсль (для предупреждения прикусов языка); ввести в/м 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина или ректально 1,5 г хлоралгидрата в 50 мл крахмальной слизи. Эффективно ^в введение 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола на 10-15 мл физиологического раствора (вводить медленно).

При высоком артериальном давлении ввести в/в 6 мл' 0,5 % раствора дибазола или 10 мл 25 % раствора сернокислой магнезии; можно провести кровопускание в объеме 300-400 мл.
Ввести в/в 40-80 мг лазикса (или фуросемида). В случае недостаточной эффективности проводимых мероприятий следует назначить люмбальную пункцию с эвакуацией 10-15 мл спинномозговой жидкости.
В течение 2-3 суток после приступа больного лишают пищи и ограничивают количество выпиваемой жидкости до 500-600 мл в сутки. В/в вводится по 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: измерение артериального давления, регистрация ЭКГ, анализ крови, анализ мочи.
Лечебные мероприятия: вставить роторасширитель и ограничить движения больного; после приступа ввести в/м амина-зин, сернокислую магнезию и в/в ввести дибазол. В случае недостаточной эффективности проведенных мероприятий необходимо кровопускание.
Эвакуировать больного в омедб или госпиталь в сопровождении врача после введения 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина в/м (больного фиксировать к носилкам).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультация терапевта, невропатолога, анализ крови н мочи, определение в крови содержания остаточного азота,. мочевины, нндпкана и сахара.
Лечебные мероприятия: при высоком артериальном давлении продолжать терапию гппотензивными препаратами (дибазол, сернокислая магнезия и др.); в/в введение лазикса или фуросемида; проводить лечение седативными препаратами; при недостаточной эффективности этих лечебных мероприятий показана спинномозговая пункция.