Внезапная смерть

URL

Внезапной смертью принято считать случаи смерти в течение 1 ч после возникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причине у лиц, находящихся в стабильном состоянии. Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является внезапная остановка сердца вследствие фибриляции желудочков и реже - асистолия.
Основная информация о причинах и факторах риска внезапной смерти была получена в результате обследования и наблюдения за успешно реанимированными больными или при патологоанатомическом исследовании внезапно умерших. Твердо установлено, что основным этиологическим фактором внезапной смерти является ИБС. Причем не так уж редко (до 28 %) внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС. В большинстве случаев выявляются выраженные стенозирующие изменения нескольких коронарных артерий, признаки крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. Острый инфаркт миокарда регистрируется примерно у 20% реанимированных больных и до 40 % - при патологоанатомическом исследовании.
Внезапная смерть может быть следствием:
1) Нарушений ритма сердца, чаще всего фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, возникающей иногда после брадиаритмии, или тяжелой брадикардии или асистолии желудочков (эти состояния, как правило, являются предвестниками неэффективности реанимационных мероприятий);
2) Выраженного резкого уменьшения сердечного выброса, которое наблюдается при существовании механического препятствия кровообращению (массивная легочная эмболия и тампонада сердца - два примера этой формы);
3) Острой внезапной желудочковой, насосной недостаточности, которая может возникнуть вследствие острого инфаркта миокарда, "неаритмическая сердечная смерть", с или без разрыва желудочка иди критического аортального стеноза;
4) Активации вазодепрессорных рефлексов, что может привести к неожиданному снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений, что наблюдается в различных ситуациях, включая тромбоэмболию сосудов легких, синдром повышенной чувствительности коронарного синуса и первичную легочную гипертензию. Среди первичных электрофизиологических нарушений относительная частота, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и тяжелой брадиаритмии или асистолии составляет приблизительно 75, 10 и 25 %.
Среди внезапно умерших людей в возрасте моложе 40 лет ИБС выявляется реже, чем у лиц старшего возраста. Нередко диагностируются различные варианты кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, врожденные аномалии, пролапс митрального клапана, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT и другие заболевания. При проведении тщательного патологоанатомического исследования внезапно умерших, как правило, удается обнаружить патологические изменения сердца практически во всех случаях. А вот среди успешно реанимированных больных примерно в 4 - 13 % случаев не удается выявить признаков заболевания сердца. Однако: при использовании инвазивных инструментальных методов, включая биопсию, миокарда, у 50 - 80% лиц без признаков заболевания сердца определяются субклинические нарушения гемодинамики и патологические гистологические изменения миокарда. Очень важно то, что у реанимированных больных имеется высокий риск повторного возникновения фибрилляции желудочков: от 10 до 25% в течение первого года и примерно 5% в течение второго года. Поэтому основные усилия исследователей направлены на установление факторов риска внезапной смерти и способов ее предотвращения.
В настоящее время в литературе имеются сообщения более чем о 200 случаях внезапной смерти, наступившей во время проведения амбулаторного мониторирования ЭКГ. В 75 - 90 % случаев непосредственной причиной смерти была фибрилляция желудочков. В подавляющем большинстве случаев фибрилляция желудочков наступала после более или менее длительного эпизода желудочковой тахикардии (до 80 - 85 %), причем нередко (до 20% случаев) после тахикардии типа "пируэт".
Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функции левого желудочка. Снижение фракции выброса менее 40 % (30 %) считается критическим. Наличие постинфарктного кардиосклероза или появление клинических признаков сердечной недостаточности еще более увеличивает риск внезапной смерти. После установления диагноза застойной сердечной недостаточности летальность составляет около 50 % в течение 5 лет, в том числе в 35 - 45 % случаев наблюдается внезапная смерть. Это позволило некоторым авторам сформулировать положение, что сердечная недостаточность - самый аритмогенный фактор в кардиологии и наиболее важный признак риска внезапной смерти.
Вопрос о самостоятельном (независимом) прогностическом значении желудочковых аритмий (желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия) окончательно не решен. Многие авторы считают, что регистрация желудочковых аритмий имеет лишь вспомогательное значение, желудочковые аритмии просто отражают степень нарушения функции миокарда.
Отдельную группу представляют больные с гипертрофической кардиомиопатией, у которых фракция выброса не только не снижена, а, наоборот, увеличена. Поэтому одним из основных признаков повышенного риска внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией может быть наличие желудочковых аритмий.
Одним из признаков повышенного риска внезапной смерти у постинфарктных больных является снижение вагусных влияний на сердце и повышение симпатической активности. Признаками нарушения вегетативной регуляции являются повышение ЧСС, уменьшение синусовой аритмии, снижение вариабельности сердечного ритма, снижение реакции на введение мезатона (недостаточное урежение ритма).
Больным, перенесшим внезапную смерть, показаны длительное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой и внутрисердечное ЭФИ (электрофизиологическое исследование). Больным с частыми спонтанными желудочковыми аритмиями выбор терапии можно проводить под контролем повторного длительного мониторирования ЭКГ. Больным с эпизодами желудочковой тахикардии, возникающими во время физической нагрузки, выбор терапии проводят с помощью повторного проведения проб с физической нагрузкой на фоне приема антиаритмических препаратов.
Однако наиболее эффективным для выбора антиаритмической терапии считается проведение ЭФИ. С помощью ЭКС индукция устойчивой желудочковой тахикардии достигается у 60 - 80 % больных, успешно реанимированных после остановки сердца. Особенно часто устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия индуцируется у больных постинфарктным кардиосклерозом. Регистрация поздних потенциалов желудочков позволяет предсказать индуцируемость желудочковой тахикардии. Больным с индуцируемыми желудочковыми тахиаритмиями последовательно с интервалом 1 - 3 дня проводят повторную электростимуляцию на фоне приема антиаритмических препаратов. Невозможность повторной индукции тахикардии является признаком эффективности выбранной терапии. Вероятность возникновения повторных приступов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у больных с неиндуцируемой на фоне приема антиаритмических препаратов тахиаритмией составляет 1,4 - 25 % в год. С другой стороны, максимальный риск повторного возникновения фибрилляции желудочков и внезапной смерти имеется у больных с индуцируемыми желудочковыми тахиаритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии. Таким больным показаны хирургическое лечение и (или) имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора.
В связи с этим высказывалось предположение, что возможность выбора эффективного антиаритмического препарата является не способом лечения, а диагностическим тестом, позволяющим идентифицировать больных с более благоприятным прогнозом. Следует отметить, что у больных с более выраженным поражением миокарда (фракция выброса менее 30%) эффективный антиаритмический препарат удается подобрать крайне редко. Более того, даже если это удается (по критериям мониторирования ЭКГ, проб с физической нагрузкой или повторной ЭКС), вероятность рецидивирования желудочковых аритмий и внезапной смерти все равно остается очень высокой. Вероятность положительного эффекта немедикаментозных способов лечения аритмий также гораздо ниже у больных с выраженными нарушениями функции левого желудочка.
Невозможность индукции желудочковых тахиаритмий при исходном ЭФИ считается благоприятным признаком. По данным большинства исследований, частота повторного возникновения фибрилляции желудочков у таких больных небольшая составляет от 0 до 4% при наблюдении до 2 лет, особенно если фракция выброса более 40 %. Однако в некоторых исследованиях не выявлено какой-либо разницы в прогнозе у больных с индуцируемыми и неиндуцируемыми желудочковыми тахиаритмиями.
Таким образом, основными прогностически неблагоприятными факторами у успешно реанимированных больных, перенесших внезапную смерть, не связанную с острым инфарктом миокарда, являются:
1) нарушение функции левого желудочка и/или клинические признаки сердечной недостаточности;
2) невозможность устранения желудочковых аритмий по критериям длительного мониторирования ЭКГ или пробы с физической нагрузкой;
3) невозможность устранения повторной индукции желудочковых тахиаритмий с помощью ЭКС.
Признаками возможно более благоприятного прогноза являются:
1) удовлетворительная функция левого желудочка;
2) отсутствие выраженных желудочковых аритмий или их устранение с помощью антиаритмических препаратов при проведении длительного мониторирования ЭКГ и пробы с физической нагрузкой;
3) невозможность индукции желудочковых тахиаритмий (у больных без выраженной дисфункции левого желудочка) при исходном ЭФИ или устранение возможности повторной индукции после назначения антиаритмических препаратов.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ ВЫСОКОГО РИСКА

Трудности, которые влекут за собой амбулаторное электрокардиографическое мониторирование или другие мероприятия, направленные на массовое обследование населения с целью выявить лиц с высоким риском развития внезапной смерти, огромны, поскольку популяцию с риском развития внезапной смерти составляют более одной трети мужчин в возрасте от 35 до 74 лет, а желудочковая эктопичестная активность возникает очень часто и сильно варьирует в разные дни у одного и того же пациента. Максимальный риск отмечен:
1) у пациентов, которые ранее перенесли первичную фибрилляцию желудочков без связи с острым инфарктом миокарда;
2) у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых возникают приступы желудочковой тахикардии;
3) в течение 6 месяцев у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда, у которых зарегистрированы регулярные ранние или мультифокальные преждевременные желудочковые сокращения, возникающие в покое, во время физической активности или психологического стресса, в особенности у тех, у кого имеется тяжелая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 40 % или явная сердечная недостаточность
4) у пациентов с увеличенным интервалом QT и частыми преждевременными сокращениями, в особенности при указании на обмороки в анамнезе.
Хотя идентификация пациентов с высоким риском внезапной смерти чрезвычайно важна, выбор эффективных профилактических средств остается не менее трудной задачей, и ни одно из них не оказалось однозначно эффективным в снижении риска