Туберкулез: современное состояние проблемы

О. Хабиб

URL

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
   Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В России после длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезом началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За период с 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
   Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
   Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0 и 174,5).
   Неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше: Бурятия - соответственно 43,0 и 56,7, Алтай - 28,0 и 31,6, Якутия - 46,7 и 46,6, Тува - 82,8 и 89,9, Северная Осетия - 55,4 и 65,6, Магаданская область - 31,8 и 61,4 и Камчатская область - 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированности детей - 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
   Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. человек.
   Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам (на 100 тыс. населения)

   Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. чел. этого контингента. Так, за 1995 г. в Республике Дагестан из 138 635 беженцев и вынужденных переселенцев только по обращаемости выявлено 568 человек, больных туберкулезом, из которых 37% (232 человека) требовали неотложной госпитализации вследствие тяжести клинического состояния. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий неадекватны сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
   Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 1995 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1990 г. - 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0%.
   Вследствие позднего выявления больных резко увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70% работающих в животноводстве даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота, проходят обязательные предварительный при поступлении на работу и периодические осмотры. Вследствие чего среди этих контингентов выявляется до 35% тяжелых хронических больных.
   За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.

DOTS - новое слово в борьбе с туберкулезом

   DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) - это общепринятая мировая стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Аббревиатура DOTS во всех странах используется в английском варианте и означает курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем).
   Для России в данной экономической ситуации DOTS является наиболее подходящим методом лечения, так как никакая другая стратегия борьбы с туберкулезом не давала таких высоких показателей излечения больных. Кроме того, благодаря этому методу удается ликвидировать источник инфекции и остановить распространение резистентных форм туберкулеза.
   По сравнению с DOTS ни одна другая программа борьбы с туберкулезом не является столь эффективной и доступной. Учитывая явные преимущества программы, многие страны приступают к ее осуществлению. Вот десять доводов в пользу более широкого проведения стратегии DOTS:
   1. Больные выздоравливают. Ни одна другая программа борьбы с туберкулезом не дает таких высоких показателей положительного эффекта лечения туберкулеза - 85% выздоровевших больных. Количество выздоровевших пациентов в результате проведения других программ борьбы с туберкулезом, в которых не используется стратегия DOTS, нередко составляет всего 40%.
   2. Предотвращает распространение заболевания. Стратегия DOTS позволяет остановить распространение микобактерий туберкулеза. Если больной не излечен, то в течение года он в среднем может заразить 10-15 окружающих его людей.
   3. Исключает возможность появления формы туберкулеза, не поддающейся лечению медикаментозными средствами. Курс лечения, предусмотренный стратегией DOTS, значительно снижает возможность развития у пациента лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
   4. Рентабельность. В ряде стран стоимость лекарства на шестимесячный курс лечения по программе DOTS составляет всего 11 долл. США на одного пациента, редко - более чем 40 долл. Всемирный банк охарактеризовал стратегию DOTS как одну из "самых рентабельных программ в области здравоохранения". Курс лечения инфекционных случаев заболевания по программе DOTS обходится в сумму от 1 до 5 долл. на один сохраненный год жизни без болезни (DALY - год жизни возвращенной трудоспособности).
   5. Лечение с использованием существующей базы. Для реализации стратегии DOTS нет необходимости в госпитализации, широком внедрении новых технологий или ресурсов, не требуется и создания новых структур в системе здравоохранения.
   6. Продлевает жизнь больных СПИДом. Как и используемые в настоящее время ингибиторы протеаз, препараты, используемые по программе DOTS, продлевают жизнь ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом.
   7. Позволяет сохранить рабочую силу. Почти 80% больных туберкулезом с такими симптомами, как лихорадка и кашель, относятся к экономически активной возрастной группе населения.
   8. Обеспечивает защиту людям, попадающим в неблагоприятные по туберкулезу зоны.
   9. Стимулирует развитие экономики. Проведение стратегии DOTS дает достаточно быстрый экономический эффект в развивающихся странах.
   10. Дает эффективные результаты. В настоящее время около 70% стран взяли на вооружение стратегию DOTS и добиваются положительных результатов. В прошлом году около миллиона больных туберкулезом проходили курс лечения в рамках проведения стратегии DOTS.
   
   В основе успеха стратегии DOTS лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, поскольку большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать таблетки.
   Лекарственные препараты для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес.
   Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.  

Препараты первого ряда (схема DOTS):
   * Рифампицин / Изониазид / Пиразинамид / Этамбутол / Стрептомицин
   Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (все 4 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника.
   Препараты второго ряда (резервные препараты):
   * Офлоксацин или ломефлоксацин / Капреомицин / Этионамид / Циклосерин / ПАСК
   Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением фтизиатра! Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием приводит к устойчивости и отсутствию эффекта лечения.   

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

   Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени. За последние несколько лет в России из-за систематической нехватки лекарств практически каждый больной туберкулезом не смог пройти должный курс лечения.
   ТБ МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема препаратов второго ряда. Для сравнения: лечение 1 больного с обычной формой туберкулеза обходится в 50 долл., лечение же ТБ МЛУ будет стоить намного дороже - порядка 5 тыс. долл. и более, что в современных российских условиях является совершенно нереальной суммой. Но даже при правильном лечении ТБ МЛУ не всем больным удается помочь.
   Источником ТБ МЛУ являются российские тюрьмы. В России насчитывается более миллиона заключенных. Около 10% из этого числа находится в активной стадии туберкулеза и примерно у одной трети из них уже выработалась устойчивость к наиболее распространенным антибиотикам.
   Причины распространения туберкулеза и ТБ МЛУ в тюрьмах:
   - Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватная вентиляция.
   - Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации медицинского персонала и отсутствия необходимого оборудования и материалов (в первую очередь флюорографической пленки).
   - Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует распространению заболевания.
   - Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.
   - Отсутствие лекарств. Пенитенциарная система обеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества. По-видимому, это главная причина высокого уровня ТБ МЛУ в пенитенциарной системе.
   Каждый год в России в СИЗО, тюрьмы и лагеря попадает 300 тыс. человек и столько же освобождается, проведя несколько лет в местах заключения. Каждый, кто попадает в тюрьму, входит в контакт с инфекцией. Почти каждый освобождающийся является носителем микобактерии туберкулеза, а 30 тыс. человек имеют туберкулез в активной форме. Примерно 10 тыс. из них заражены ТБ МЛУ. Потенциально каждый из них может заражать до 20 человек в год. Можно предположить, что к 2010 г. по российским улицам будет разгуливать по крайней мере 2,5 млн человек, зараженных ТБ МЛУ.
   Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
   Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза - долгая, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.

   Наиболее опасным является ТБ МЛУ, к которому относят одновременную устойчивость как минимум к двум основным препаратам первого ряда - рифампицину и изониазиду.
   Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза применяются резервные препараты или препараты второго ряда.
   Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны фтизиатра.
   Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или недолгосрочное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам.
   Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость и определяется при микробиологическом исследовании мокроты. В зависимости от спектра устойчивости лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50 до 80%. Многие резервные препараты токсичны. В зависимости от спектра устойчивости стоимость полного курса лечения резервными препаратами составляет около 5000 долл. США.    

Материал подготовлен по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и данным Нью-Йоркского института здравоохранения (Public Health Research Institute)