Отеки: диагностический алгоритм

URL

Комментарии к алгоритму: отеки

1. К причинам формирования отеков относят увеличение гидростатического давления, повышенную проницаемость, а также снижение онкотического давления.
2. Давление заполнения камер сердца можно определить различными способами. Для правых отделов косвенно (неинвазивно) - по степени набухания яремных вен (или углу подъема головного конца кровати, когда они перестают контурироваться), инвазивно (и наиболее точно) - с помощью катетера, помещенного в правое предсердие. Для левых отделов сердца косвенно (неинвазивно) - по наличию застойных хрипов в легких/застоя в легких при рентгенологическом исследовании, инвазивно - с использованием баллонного "плавающего" катетера (давление заклинивания легочной артерии). Повышенное давление в легочной артерии/правых отделах сердца при нормальном давлении заклинивания легочной артерии обычно свидетельствует о наличии патологии легких/легочной артерии.
3. Эхокардиографическое обследование позволяет выявить механизм развития застойной сердечной недостаточности, косвенно оценить давление заполнения камер сердца, а также отвергнуть заболевание сердца как причину отеков.
4. О выраженном наружном сдавлении сердца, приводящем к возникновению тампонады, свидетельствует наличие парадоксального пульса (снижение систолического АД при неглубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст.), а также выравнивание давлений в левом предсердии, легочной артерии в диастолу и давления заклинивания легочной артерии.
5. К лекарственным веществам, способным вызвать появление отеков, относят гормоны (кортикостероиды, эстрогены, прогестерон, тестостерон), нестероидные противовоспалительные препараты (фенилбутазон, напроксен, индометацин, ибупрофен), гипотензивные (миноксидил, клонидин, гидралазин, препараты раувольфии), некоторые бета-блокаторы и антагонисты кальция, ингибиторы моноаминоксидазы, амантадин. К причинам относят задержку соли и жидкости, изменения проницаемости капилляров, а также изменения давления в капиллярах.
6. Идиопатические отеки чаще встречаются у женщин. Появляются днем и исчезают ночью вслед за увеличением мочеотделения в горизонтальном положении. Такие же отеки могут возникать при избыточном потреблении соли.
7. При отеках, связанных с пониженным синтезом белка из-за дефицита питания, обычно отмечаются также хейлоз, покраснение языка и выраженная потеря массы тела.
8. Отеки вследствие нарушения оттока лимфы обычно плотные и безболезненные. Признаки венозного застоя отсутствуют. К причинам их возникновения относят инфекцию, хирургическое вмешательство, травму, воздействие радиации, а также новообразования с вовлечением лимфатических узлов (чаще опухоли желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы и лимфомы). Определить область обструкции можно с помощью магнитного резонанса, в том числе комбинируя его с лимфосцинтиграфией с использованием меченной 99mTс коллоидной серы.
9. Неинвазивные методы включают в себя импедансную плетизмографию и допплеровскую ультрасонографию. Они менее чувствительны, чем венография, в определении наличия венозной обструкции (особенно при дистальном расположении тромбов), но позволяют избежать осложнений, связанных с инвазивным исследованием. Используется также сканирование с введением 125I-фибриногена, позволяющего выявить ранние стадии образования тромба.
10. Отеки, связанные с заболеванием костей и мышц (острый артрит, тендовагинит, рефлекторная симпатическая дистрофия после травмы и др.), часто болезненны и появляются остро.

Литература:

1. P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorithmic approach. 2nd ed. p. 166-67.
2. В создании алгоритма использовался материал из: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.