Комментарии к алгоритму: артралгии/артриты

URL

1. Дифференциальный диагноз артралгий и артритов довольно широк и требует рассмотрения более чем 200 отдельных нозологий. Сбор анамнеза и физикальное обследование направлены на выявление характера болей и обнаружение дополнительных симптомов, которые могут помочь в диагностике. Особое внимание следует обращать на количество, характер распределения и размеры пораженных суставов, а также на наличие или отсутствие системных симптомов. Для постановки диагноза важно определить, являются ли боль моноартикулярной, олигоартикулярной или полиартикулярной, а пораженные суставы крупными или мелкими.
2. В тех случаях, когда пациент жалуется на боль в суставе (артралгию), в первую очередь необходимо определить наличие воспаления – артрита. Признаками артрита являются покраснение и повышение температуры кожи над суставом, его отечность, чувствительность при пальпации, признаки выпота в полости сустава. При жалобах пациента на боли в одном суставе, следует исследовать состояние всех суставов.
3. При отсутствии объективных признаков артрита проводят дифференциальную диагностику с периартикулярными болевыми синдромами. Несуставные или периартикулярные боли представляют собой большую группу разнообразных заболеваний, диагностика которых в большинстве случае возможна после сбора анамнеза и физикального обследования.
4. При наличии объективных признаков артрита сбор анамнеза и физикальное обследование проводят, обращая внимание на другие аспекты. Иногда трудно определить, является ли артрит первичным или вторичным по отношению к какому-либо фоновому системному заболеванию. Хотя диагноз фонового заболевания может быть уже установлен, следует определить, являются ли новые суставные симптомы следствием этого заболевания или представляют собой отдельную, не связанную с ним проблему. Поэтому при любом впервые возникшем артрите желательно, по возможности, провести анализ суставной жидкости. Однако до проведения инвазивных диагностических процедур, таких как аспирация внутрисуставной жидкости, необходимо оценить клинические симптомы, провести рентгенологическое исследование.
5. Анализ внутрисуставной жидкости – наиболее информативный тест с точки зрения диагностики артрита. Рентгенологическое исследование может оказаться бесполезным в начале заболевания, поскольку многие изменения костей, характерные для того или иного заболевания, появляются лишь при длительном его течении. В синовиальной жидкости следует оценить общее количество клеток, а также ее клеточный состав. Нормальная синовиальная жидкость содержит лишь небольшое количество моноцитов, тогда как в жидкости инфицированного сустава преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Жидкость следует также исследовать на наличие в ней кристаллов, провести ее бактериоскопическое исследование с целью выявления бактерий, в том числе кислотоустойчивых, и грибков.
6. Исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов следует проводить с помощью поляризационного микроскопа, поскольку обычная микроскопия редко позволяет их выявить. Кристаллы урата натрия при подагре характеризуются негативным двойным светопреломлением и при поляризационной микроскопии имеют вид острых игл. Клинически подагра проявляется острым моноартритом. Как правило, поражается первый плюснефаланговый сустав, но возможно и вовлечение любого другого сустава, нескольких суставов. Псевдоподагра сходна по клинической картине с подагрой, также проявляется острым моноартритом, но в синовиальной жидкости находят кристаллы пирофосфата кальция. Его кристаллы при поляризационной микроскопии имеют позитивное двойное светопреломление. Псевдоподагра может быть осложнением гиперпаратиреоза.
7. Окрашивание мазков синовиальной жидкости на бактерии, грибы и кислотоустойчивые микроорганизмы, так же как и ее микробиологическое исследование (посев), следует проводить всегда, независимо от предполагаемого диагноза. Диагноз септического артрита ставят на основе общего количества клеток во внутрисуставной жидкости и ее клеточного состава: общее количество клеток значительно повышено (50–200 тыс/мл), преобладают нейтрофилы. При туберкулезном артрите количество воспалительных клеток меньше (>25 тыс/мл), а их состав варьирует. Окрашивание мазков на грибы и кислотоустойчивые бактерии важно, так как выращивание культур этих микроорганизмов может потребовать много недель.
8. Основными возбудителями гнойного артрита являются стафилококки (приблизительно 2/3 случаев), стрептококки (15% случаев), синегнойная палочка (15%) и пневмококки. Инфекции суставов, вызванные грамотрицательными бактериями, чаще наблюдаются у иммуноскомпрометированных пациентов. Гонококковый артрит протекает вначале с поражением многих суставов, однако на поздних стадиях, как правило, поражает один крупный сустав. Это связано с тем, что первые суставные симптомы при гонококковом артрите обусловлены отложениями в суставах иммунных комплексов. Посев синовиальной жидкости на этой стадии не дает результатов. По мере прогрессирования заболевания в одном из крупных суставов (как правило) развивается истинная гонококковая инфекция. На этой стадии исследование аспирированной синовиальной жидкости может выявить гонококки как в мазках, так и получить их при посеве. Так как гонококковый артрит является осложнением нелеченной первичной гонореи, женщины страдают им несколько чаще вследствие слабой выраженности у них симптомов первичной инфекции. Наличие немногочисленных периартикулярных пустул на коже может быть ключом к диагностике гонококкового артрита.
9. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости и их состав помогают дифференцировать артрит от артроза. Значительное увеличение количества лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов обнаруживают при таких воспалительных заболеваниях суставов, как кристаллические артриты (подагра и псевдоподагра), инфекции и артриты неизвестной этиологии (например, ревматоидный артрит).
10. Вирусные инфекции, как правило, вызывают появление артралгий без формирования истинного артрита, хотя и могут быть причиной эпизодического полиартрита, проходящего в типичных случаях без последствий. Артрит может вызывать вирус краснухи, и симптомы его могут развиться даже после вакцинации от краснухи. К другим вирусным заболеваниям, сопровождающимся в ряде случаев полиартритом, относятся корь, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. При артритах, вызванных вирусами, посев синовиальной жидкости не дает результатов, а характер жидкости может варьировать от невоспалительного до отражающего тяжелое воспаление.
11. Метаболические заболевания, ведущие к развитию асептического артрита, включают алкаптонурию (охроноз), болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз, амилоидоз и акромегалию. Болезни накопления (например, болезнь Гоше – наследственный глюкоцереброзидоз) тоже могут вызывать невоспалительные артриты.
12. Воспалительные артриты, не являющиеся по природе кристаллическими или инфекционными, следует дифференцировать на основе подробного анамнеза, физикального обследования и серологических исследований. Следует тщательно оценить количество, размеры, характер распределения пораженных суставов, наличие или отсутствие системных симптомов, особенности клинического течения. Полезную диагностическую помощь могут оказать рентгенологические исследования пораженных и интактных суставов, биопсия синовиальной оболочки. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто используются для оценки суставов, состояние которых трудно определить клинически (например, крестцово-подвздошных сочленений). МРТ особенно полезна для визуализации синовиальной оболочки.
13. Болезнь Лайма вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi. Артрит является следствием инфекции, передаваемой при укусе клеща. Развитию артрита за несколько недель может предшествовать появление характерной кожной сыпи (хроническая мигрирующая эритема), являющейся патогномоничным симптомом этого заболевания. Если сыпь была вовремя распознана и начато лечение, то возникновения артрита можно избежать. Если в анамнезе у пациента есть указания на возможный риск инфицирования, можно провести серологическое исследование – оценить титры антител к возбудителю.
14. Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, поражающее преимущественно суставы и характеризующееся прогрессирующей симметричной воспалительной деструкцией периферических суставов. Системные проявления редки и разнообразны, включают экссудативный плеврит, спленомегалию, периферическую полинейропатию и т.д. Начало заболевания, как правило, внезапное; первыми проявлениями являются жалобы на слабость и утомляемость, боли в мышцах, ощущение скованности в суставах в утренние часы.
15. Артрит может сопровождать неспецифический язвенный колит (приблизительно у 20% больных) и болезнь Крона (у 10% больных). Почти у 60% пациентов, страдающих болезнью Уипла, тоже развиваются артриты.
16. Инфекционный эндокардит в ряде случаев сопровождается острым полиартритом крупных суставов. Такой полиартрит может иметь мигрирующий характер и клинически напоминает септический артрит, однако синовиальная жидкость стерильна. По-видимому, артрит при инфекционном эндокардите иммунологически опосредован.
17. Один из геморрагических диатезов – гемофилия – характеризуется рецидивирующими гемартрозами и постепенной суставной деструкцией. Диагноз может быть заподозрен при получении во время пункции сустава кровянистой синовиальной жидкости и отсутствии анамнестических указаний на серьезную травму.