Диагностический алгоритм при гипербилирубинемии

URL

Гипербилирубинемия
1. Желтухой называется окрашивание кожных покровов и склер в желтый цвет вследствие отложения в них желчных пигментов. Бета-каротин и хинакрин - два вещества, которые тоже могут придавать коже желтый цвет, что ошибочно может быть принято за желтуху. Эти вещества, однако, не окрашивают склеры. Поскольку неконъюгиро-ванный билирубин интенсивно окрашивает жировую ткань, желтуха, связанная с избытком неконъюгированного билирубина, придает областям с большим содержанием жировой ткани желтый цвет. Конъюгированный билирубин концентрируется преимущественно в эластичных тканях. Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах. В целом желтуха может быть выявлена клинически, если уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако, если осматривать пациента при искусственном освещении, такую желтуху можно не заметить. При искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содержании общего билирубина более 68 мкмоль/л.
2. Уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина повышается при избыточном образовании билирубина или дефектах его конъюгации. Наиболее частая причина избыточного образования билирубина- гемолитическая анемия. Здоровая печень в состоянии связать излишний билирубин, увеличивая скорость конъюгации в 6 раз по сравнению с обычной. Поэтому гемолиз ведет к небольшому увеличению уровня общего билирубина (до 34-51 мкмоль/л). Если же уровень общего билирубина возрастает до 68-85 мкмоль/л, то, вероятно, гемолиз сопровождается гепатоклеточной дисфункцией. Важно помнить, что при оценке гипербилирубинемии нужно рассматривать клиническую картину в целом. Если гемолитическая болезнь сопровождается обструктивной желтухой, в сыворотке наблюдается значительное повышение как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина. Например, желчнокаменная болезнь может осложнять хроническое гемолитическое заболевание, такое как серповидно-клеточная анемия, и вести к развитию смешанной гипербилирубинемии. Конъюгированный (прямой) билирубин водорастворим, поэтому любой его избыток легко экскретируется с мочой. Отсутствие билирубинурии у больного с желтухой указывает на неконъюгиро-ванную билирубинемию.
3. Болезнь Жильбера - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, при котором нарушается транспорт свободного билирубина из крови в клетки печени, где осуществляется его конъюгация. Эпизоды желтухи (неконъюгированной гипербилирубинемии) при болезни Жильбера могут быть ошибочно приняты за вирусный гепатит. Общий билирубин сыворотки обычно не превышает 51 мкмоль/л; увеличивается, в основном, при сопутствующих заболеваниях. Болезнь Жильбера не сопровождается какой-либо другой патологией печени.
4. Некоторые лекарственные препараты, такие как пропранолол, ри-фампицин и пробенецид, вмешиваются в микросомальную конъюгацию билирубина и могут вести к развитию неконъюгированной гипербилирубинемии.
5. Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) - наиболее полезный маркер для дифференциальной диагностики холестатической желтухи (при которой причиной повышения билирубина является обструктивный процесс) от острого поражения клеток печени. Значительное увеличение ЩФ (в 3 раза больше нормы) указывает на внепеченочную обструкцию. Менее выраженное увеличение ЩФ может сопровождать любое поражение клеток печени без обструкции желчных путей. Хотя основным источником ЩФ являются клетки, выстилающие желчные протоки, она может также высвобождаться из остеобластов, тонкой кишки и плаценты. При наличии желтухи и патологии печени источник ЩФ очевиден.
6. Холестаз может быть следствием "внутрипеченочной" обструкции - из-за нарушений тока желчи в канальцевой системе или "внепече-ночной" обструкции, когда имеется препятствие оттоку желчи в желчных протоках и крупных канальцах. Внепеченочную обструкцию можно заподозрить, если имеется увеличение печени и болезненность в правом подреберье, а при присоединении инфекции - лихорадка и лейкоцитоз. Внутрипеченочный холестаз редко сопровождается гепатомегалией и болезненностью в правом подреберье.
7. Для выявления расширения внутри- или внепеченочных желчных протоков могут быть использованы неинвазивные исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ). При обнаружении дила-тации можно думать о повышенном давлении в желчных путях вследствие обструкции. Помимо расширенных желчных протоков при этих исследованиях можно выявить конкременты и новообразования. Если выявлена дилатация желчных путей, показаны исследования, позволяющие визуально локализовать участок обструкции (например, чрескожная транспеченочная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Если вероятность диагноза внепеченочной обструкции высока, а при УЗИ печени ее признаков не найдено, показано проведение инва-зивных исследований, поскольку чувствительность УЗИ не превышает 85%. Ложноотрицательные результаты при УЗИ печени могут быть при желчно-каменной болезни, когда обструкция желчных путей носит парциальный или эпизодический характер и желчные протоки существенно не расширены. Склерозирующий холангит обычно вызывает сужение внутрипеченочных желчных протоков и придает им четкообразный вид, иногда ведет к сужению внепече-ночных желчных путей. Это заболевание является еще одной причиной ложноотрицательных результатов УЗИ печени.
8. Лекарственные вещества - довольно частая причина внутрипе-ченочной холестатической желтухи, преимущественно за счет влияния на транспорт конъюгированного билирубина.
9. Причиной внутрипеченочного холестаза могут быть множественные метастазы в печень или гранулемы. Их легко можно обнаружить при проведении КТ или магнитно-резонансной томографии, кроме того, эти исследования позволяют выявить наличие инфиль-тративных заболеваний печени, таких как амилоидоз или лимфома (которые тоже могут быть причиной внутрипеченочного холестаза). Биопсия печени - окончательный тест для дифференциальной диагностики этих заболеваний.
10. Если на фоне хронического венозного застоя в печени резко снижается системное артериальное давление (например, при гиповолемическом шоке), в послешоковом периоде может развиться желтуха за счет некроза клеток печени.
11. Первичный билиарный цирроз - заболевание неизвестной этиологии, при котором имеет место прогрессирующая деструкция мелких внутрипеченочных желчных протоков. Наблюдается преимущественно у женщин среднего возраста. Поражение желчных поотоков. ПО-ВИДИМОМУ, обусловлено иммунологическими механизмами. У 85-95% пациентов обнаруживают антимитохондриаль-ные антитела.
12. На практике помимо уровня ЩФ одновременно определяют активность печеночных трансаминаз. Характер изменений этих тестов позволяет уточнить диагноз. Крайне высокие ( более 500 ЕД/л) уровни трансаминаз сыворотки указывают на острый некроз клеток печени.
13. Вирусные серологические тесты - весьма полезные исследования, помогающие в диагностике вирусных гепатитов. Обнаружение антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-НАУ-антитела) указывает на острый вирусный гепатит А, тогда как обнаружение анти-HAV класса IgG - на ранее перенесенную инфекцию. Наличие анти-НВс-антител класса IgM или HBsAg при наличии клинической картины указывает на острый гепатит В. Характер изменений печеночных функциональных тестов при вирусном гепатите имеет свои особенности. Вначале повышаются сывороточные трансаминазы, причем аспартатаминотрансфераза (ACT) увеличивается в большей степени, чем аланинаминотрансфераза (АЛТ). Вскоре вслед за трансаминазами увеличивается уровень конъюгированного билирубина и появляется желтуха, наблюдается также умеренное повышение ЩФ сыворотки.
14. Внутрипеченочный холестаз и желтуха могут сопровождать тяжелые заболевания печени, сопровождающиеся повреждением ге-патоцитов (за счет нарушения механического или метаболического транспорта конъюгированного билирубина в желчные канальца). Поражение гепатоцитов чаще всего наблюдается при вирусных гепатитах, но может сопутствовать целому ряду других инфекций или алкогольной интоксикации. Токсические вещества, такие как тет-рахлористый углерод или фосфор, тоже ведут к повреждению гепатоцитов.
15. Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора - доброкачественные, аутосомно-рецессивно наследуемые заболевания, клинически проявляющиеся желтухой. При этих состояниях имеет место гипербилирубинемия, но другие печеночные функциональные тесты, включая трансаминазы сыворотки и щелочную фосфатазу, в норме. Оба эти синдрома достаточно редки и могут быть отдиффе-ренцированы один от другого с помощью биопсии печени.

Диагностический алгоритм при желтухе (один из возможных вариантов)