Хронический гломерулонефрит

Кузнецов И.А.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ГЕМАТОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

Введение.
1. Определение.
2. История вопроса.
3. Распространенность ХГН.
4. Этиология.
5. Патогенез.
6. Классификация.
7. Патоморфология.
8. Клиническая картина.
9. Критерии диагностики, дифференциальная диагностика.
10.Осложнения.
11.Принципы, методы и средства комплексной терапии ХГН.
12.Диспансеризация, профилактика.
13.Военно-врачебная экспертиза.
Заключение и выводы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Использованная при подготовке текста лекции:
· Внутренние болезни : В 10 т. / Под ред. Т.Р. Харрисона и др.: Пер. с англ.
- М. :Медицина, 1995. - Т. 6.
· Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т. /
Под ред. Л. Йегера: Пер. с нем. - 2-е изд., перераб. и доп.-
М.: Медицина, 1990.
· Нефрология: В 2 т. / Под ред. И.Е. Тареевой.- М.: Медицина, 1995.
· Клиническое применение плазмафереза: Пер. с болг. /
Под ред. Д. Ненова, В. Нефедова. - Новосибирск: Наука, 1991.
- 109 с.
· Мельман Н.Я., Божко Е.Г. Методические аспекты би-
опсии почки // Клиническая морфология в урологии и нефроло-
гии. - Киев: Здоров'я, 1990. - С. 98 - 109.
· Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение бо-
лезней почек - М.: Медицина, 1985. - 240 с.
· Нефротический синдром / Под ред. С.И. Рябова - СПб.:
Гиппократ, 1992. - 349 с.
· Ройт А. Основы иммунологии: Пер. с англ. - М.: Мир,1991.
· Рябов С.И. Болезни почек. - Л.: Медицина, 1982. - 431 с.
· Шулутко Б.И., Ратнер А.М. Заболевания почек / Ле-
нингр. сан. -гигиен. мед. ин-т. - Л.: Б. и., 1990. - 80 с.
· Шулутко Б.И. Гломерулонефрит // Внутренние болезни
/ Под ред. Б.И. Шулутко. - Л., Б.и. - 1992. - С. 334 - 363.
· Шулутко Б.И. Болезни печени и почек - СПб.: Изд-во
С.-Петербург. сан.-гигиен. мед. ин-та, 1993. - 479 с.
· Энтеросорбция / Под ред.Н.А. Белякова. - Л.: Центр
сорбц. технологий, 1991. - 329 с.
· Ратнер М.Я., Серов В.В., Варшавский В.А. и др. Катамнестическая оценка
эффективности комплексной патогенетической терапии больных
с различными клинико-морфологическими вариантами хронического
гломерулонефрита // Терапевт. арх. -1990. - T. 62, N. 6. - C. 42 - 46.
· Ратнер М.Я., Бродский М.А., Зубкин М.Л. и др. Тубулоинтерстициальный
компонент хронического гломерулонефрита: клинико-
функциональная диагностика // Терапевт. арх. - 1991. - T. 63,
N. 6. - C. 12 - 15.
· Серов В.В., Пальцев М.А., Мухин Н.А. и др. Ключевые проблемы
гломерулонефрита // Терапевт. арх. - 1992. - Т. 64,
N. 6. - С. 5 - 10.
· Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов -
М.: Медицина, 1984. - 272 с.
· Шилов Е.М., Габрилевская О.В., Иванов А.А. и др.
Роль мононуклеарных лейкоцитов в патогенезе гломерулонефррита
// Терапевт. арх. - 1991. - Т. 63, N. 6. - C. 21 - 26.
· Meyrier A. Ciclosporin in the treatment of nephrosis // Amer. J. Nephrol. -
1989. - Vol.9, suppl. 1. - P. 65- 71.
· Noble B., Ren K., Taverne J. et al. Mononyclearcells in glomeruli and
cytokines in urine reflect the severity of experimental proliferative immune
complex glomerulonephritis // Clin. Exp. Immunol. - 1990. - Vol. 80,
N. 2. - P. 281 - 287.
· Ponticelli C., Fogazzi G. Methylprednisolone pulse therapy for primary
glomerulonephritis // Amer. J. Nephrol.- 1989. - Vol.9, suppl. 1. - P. 41 - 46.
· Cameron J.S. Treatment of primary glomerulonephritis using immunоsupressive
agents // Amer. J. Nephrol. - 1989. - Vol. 9, suppl. 1. - P. 33 - 40.

Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это гене-
тически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубоч-
ков почек с последующим вовлечением в патологический процесс
всех почечных структур и развитием почечной недостаточности.
История вопроса.
Первые системные клинико-морфологические представления о
гломерулонефрите сложились на рубеже 19 - 20 столетия, благода-
ря работам Р. Брайта (1827), В. Фольгарда и Т. Фара (1914), С.
П. Боткина и его учеников.
ХГН, как диффузное паренхиматозное воспаление ткани почек,
характеризовался по Фольгарду обязательным повышением кровяного
давления, а также тремя стадиями в своем течении: острой и хро-
нической без почечной недостаточности и, наконец, конечной ста-
дией с почечной недостаточностью.
Работы Говертса, Герарда, Руби и других показали сложные
взаимоотношения клубочковых и канальцевых поражений, изменений
почечного кровотока в патогенезе ХГН. В 1949 г. Руби, используя
современный метод клиренса, смог непосредственно обнаружить
увеличенный кровоток в почках при нефрите у человека. В работах
Шика и фон Пиркетта подчеркивался аллергический генез нефрита.
Масуги в 1934 г.удалось иммунологическим путем создать эк-
спериментальную модель гломерулонефрита, которую долгие годы
считали полностью идентичной нефриту у человека. В настоящее
время все разновидности экспериментального нефрита относят к
антительным, а удовлетворительная иммунокомплексная модель до
сих пор не создана.
В 1950 году Кунс и Каплан создали метод обнаружения анти-
генов и антител с помощью маркировки флуоресцентными красителя-
ми, а Ланге с соавторами обнаружили антигены стрептококков на
базальной мембране клубочков.
В развитие современной нефрологии значительный вклад внес-
ли Ч. Камерон, П. Кинкайд-Смит, а также Е.М. Тареев, И.Е. Таре-
ева, В.В. Серов, М.Я. Ратнер, С.И. Рябов и другие отечественные
ученые.
Этиология. Конкретные причины возникновения ХГН до сих пор
не выяснены окончательно, однако, важная роль экзогенной и/или
эндогенной антигенной нагрузки несомненна. Среди экзогеннных
антигенов выделяют инфекционные и неинфекционные.
В ряду инфекционных факторов особого внимания заслуживают
вирусы: цитомегаловирус, вирусы гепатита В, простого герпеса,
инфекционного мононуклеоза - v. Epstein-Barr.
Из микробных возбудителей описаны: стрептококк, белый ста-
филококк, кишечная палочка, энтерококк, коринебактерии, тифоз-
ная сальмонелла, диплококки, бледная трепонема. Тесная связь ГН
с бактериальной инфекцией особенно очевидна при подостром ин-
фекционном эндокардите, когда наблюдается регресс нефрита после
антибактериальной терапии или оперативного лечения.
Показана возможная антигенная роль грибов рода Candida,
малярийного плазмодия, токсоплазмы, шистосомы.
Среди неинфекционных антигенов наиболее важны: медикаменты,
вакцины, сыворотки, яды, соли тяжелых металлов и др.
При вторичных нефритах эндогенными антигенами являются:
ядерный (СКВ), опухолевый, щитовидной железы и тиреоглобулин,
иммуноглобулины.
Патогенез. На сегодняшний день ведущей в патогенезе ХГН
остается иммуновоспалительная концепция.
Доказано непосредственное регулирующее влияние на течение
иммунного ответа при ХГН антигенов HLA - системы, во многом оп-
ределяющих как возможность возникновения заболевания, так и
особенности его развития. Достоверно более часто, чем в популя-
ции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - AW19, B8, В14,
В41.
В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов прогрес-
сирования, которые можно разделить на две группы:
1. Иммунные или иммуновоспалительные;
2. Неиммунные.
Первые связаны с образованием иммунных комплексов "антиген
-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пас-
сивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии.
Возможны реакции, обусловленные образованием антител к
нормальным структурным компонентам клубочков или канальцев (ау-
тоантител). Это вариант реакции циркулирующих антител с фикси-
рованным антигеном самой базальной мембраны клубочка и развити-
ем так называемого анти-ГБМ-антительного гломерулонефрита с
типичными линейными депозитами.
Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета,
в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты -
макрофаги.
В местах отложения иммунных комплексов или в местах их об-
разования происходит активация системы комплемента, вероятно,
по альтернативному пути - без участия факторов С2 и С4. Это
приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или
полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и на-
рушающего их проницаемость.
У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С3b, которые
могут активировать эти клетки с последующим повреждением окру-
жающих тканей.
С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют за-
пуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию
в сосудистой системе клубочков.
На передовом рубеже иммунологической защиты организма на-
ходятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Под влияние
разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты
тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируют-
ся и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных ве-
ществ: ИЛ-1, ФНО, фибронектин и др.
У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в
костном мозге, приводящее к образованию функционально неполно-
ценных моноцитов (макрофагов). В результате страдает антигенп-
редставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и
развивается гиперпродукция указанных медиаторов.
Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его кон-
центрация в 4-8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно,
независимо от места образования в организме ИЛ-1 может концент-
рироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций
острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток
и продукцию мезангиального матрикса.
Нарушенные процессы взаимодействия клеток СМФ с клетками
сосудистого эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами
запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности,
через активацию кининовой системы, изменение местного баланса
регуляторов деятельности клубочков - тромбоксана А2 и его анта-
гонистов - простагландинов Е2 и I2, образование избыточных ко-
личеств лейкотриенов и других продуктов свободно-радикального
окисления.
Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, изменению
состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с раз-
витием реологических нарушений, гиперкоагуляцией на фоне сни-
женной активности системы фибринолиза и активации фибропласти-
ческих процессов с развитием склерозирования нефронов.
При ХГН в результате угнетения образования ИЛ-2 и/или его
рецептора развивается снижение супрессорной функции Т-лимфоци-
тов и ответная гиперпродукция иммуноглобулинов В-клетками. Сни-
жение содержания ИЛ-2 в крови больных вследствие дефекта его
образования Т-хелперами приводит к развитию патологических им-
муновоспалительных реакций.
На сегодняшний день механизмы прогрессирования ХГН связы-
вают не только с непосредственным поражением гломерулярного ап-
парата, но и с поражением интерстициального пространства (по
механизму гиперчувствительности немедленного типа - через IgE).
Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение ка-
нальцев почек вследствие длительной протеинурии.
Среди неиммуно-воспалительных механизмов прогрессирования
ХГН особенно активно изучаются в современной нефрологии процес-
сы гиперфильтрации. В соответствии с гипотезой Бреннера, по ме-
ре прогрессирования поражения почек функцию склерозированных
нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии
клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим из-
менениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли до-
полнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубоч-
ки, способствуя их склерозированию.
Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрес-
сированию склерозирующих процессов в почечной ткани, на что об-
ращал внимание еще F.Volhard в 1923 году.
На сегодняшний день в патогенезе гиперлипопротеидемии при
ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к
активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно бо-
гатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности).
Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное коли-
чество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клет-
ки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Основными
предшественниками таких клеток являются мезангиальные макрофаги
и гладкомышечные клетки сосудов почек. Существует прямая связь
между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склеро-
зом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и
частотой гломерулярных повреждений. Четко прослежены отложения
липидов в склерозированных клубочках больных ХГН.
Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию ме-
зангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных меха-
низмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.
Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к
развитию нефросклероза и возникновению хронической почечной не-
достаточности (ХПН).
Классификация.
В.В. Серов, В.А. Варшавский (1978):
По клиническим формам ХГН:
- латентный - нефротический
- гематурический - смешанный
- гипертонический
По морфологическим типам:
- минимальные изменения
- мембранозный
- мезангиальный (мезангиопролиферативный, мезангиокапил-
лярный, мезангиомембранозный, лобулярный)
- пролиферативный (экстракапиллярный и интракапиллярный)
- фибропластический (очаговый и диффузный)

В.В. Серов, М.Я. Ратнер, В.А. Варшавский (1983):
Нефритический тип ХГН:
- максимально активный
- активный
- неактивный
Нефротический тип ХГН
Нефротическо-гипертонический тип ХГН

Б.И. Шулутко (1990):
Первичный ХГН
Вторичный ХГН:
- при диффузных заболеваниях соединительной ткани
- при системных васкулитах
- паранеопластический
- при заболеваниях печени и др.
Иммунокомплексный гломерулонефрит:
- мезангиально-пролиферативный (в т.ч. IgA-нефропатия -
болезнь Berger и острый ГН)
- мебранозно-пролиферативный
- мембранозный
Антительный ГН:
- быстропрогрессирующий (экстракапиллярный)
- синдром Goodpasture

- липоидный нефроз
- очаговый гломерулосклероз (гломерулогиалиноз)
- фибропластический ГН
- неклассифицируемые варианты ГН

Основные клинические формы ХГН:
- изолированный мочевой синдром
- гипертензионный синдром
- нефротический синдром
- смешанная форма (НС + АГ)

Патоморфология.
1. МзПГН - характеризуется очаговой или диффузной пролифе-
рацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрик-
са, иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента в мезангии. Болезнь
Berger отличается избирательным отложением IgA.
2. МбПГН - наряду с мезангиальными изменениями выявляются
иммунные депозиты в толще ГБМ и ее повреждение (утолщение, рас-
щепление, фенестрация).
3. МбГН - диффузное генерализованное утолщение ГБМ, ее ши-
повидные разрастания вокруг депозитов, деструкция всех отрост-
ков подоцитов.
4. Липоидный нефроз - при световой микроскопии патологии
не выявляется. При электронной микроскопии - дистрофия подоци-
тов с деструкцией их отростков.
5. Очаговый гломерулосклероз - развитие гиалиноза юкстаме-
дуллярных клубочков (быстро рецидивирует в пересаженной почке).
6. Фибропластический ГН - является исходом любой формы ГН,
в основе его лежит тотальный прогрессирующий нефросклероз.
Клиническая картина. Все морфологические формы ХГН могут
проявляться ограниченным числом клинических синдромов: изолиро-
ванный мочевой синдром (ИМС), гипертензионный синдром (АГ),
нефротический синдром (НС), и смешанная форма (СФ).
ИМС. Основные проявления - протеинурия ( > 0,2 и < 3,0
г/ут), гематурия (чаще - микрогематурия), лейкоцитурия, ци-
линдрурия, возможна транзиторная артериальная гипертензия без
морфологических изменений внутренних органов (миокард, глазное
дно и т.д.).
Необходимо отметить, что размеры повреждений ГБМ даже при
самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита
с учетом его конформационных возможностей. Поэтому, основное
место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капил-
ляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхожде-
ние. Это подтверждается наличием ранних воспалительно-дистрофи-
ческих изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение
составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.
При изучении протеинурии крайне важным является не только
количественный, но и качественный состав белков в моче. В нор-
мальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/
сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей
Ig, микроглобулины, гормоны (вазопрессин, инсулин, глюкагон,
АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим,некоторые ферменты.
Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, транс-
ферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии.
Исключение составляет белок Тамм-Хорсвалла (гликопротеин с
мол. массой 7 млн. дальтон), секретируемый эпителием восходящей
части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60
мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисле-
ние мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием
геля, являющегося матриксом почечных циллиндров.
Нефротический синдром. Это симптомокомплекс, включающий в
себя последовательно развивающиеся признаки: массивную ( > 3,0-
3,5 г/сут) протеинурию, превышающую компенсаторные возможности
организма; гипо- и диспротеинемию (с преобладанием гипоальбуми-
немии); гипер- и дислипопротеидемию (с липидурией) и отеки.
Гиперлипопротеидемия возникает в результате активизации
синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбуминемию) и тормо-
жения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек).
Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давле-
ния плазмы крови, задержка натрия и воды в результате повышен-
ного образования альдостерона.
Гипертензионный синдром. Он включает в себя выраженное
стойкое повышение артериального давления (как СД, так и ДД),
резистентное к медикаментозной терапии; изменение сосудов глаз-
ного дна (гипертоническая ангиопатия) с ухудшением зрения;
признаками гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения в
моче при данной форме носят умеренный характер и не являются
определяющими.
Смешанная форма ХГН. Определяется комбинацией нефротичес-
кого синдрома с артериальной гипертензией, совмещая патологи-
ческие признаки обеих форм.
Наиболее благоприятный прогноз при ИМС, наишудшим отлича-
ются варианты непрерывно рецидивирующего НС, а также сочетание
НС и артериальной гипертензии (смешанная форма ХГН).
Следует отметить, что большинство вариантов ХГН способны
длительное время протекать практически бессимптомно. Более чем
у половины больных патологические изменеиия в крови и моче, по-
вышение АД обнаруживаются при случайных (профилактических) обс-
ледованиях. Часто заболевание впервые диагностируется уже на
стадии почечной недостаточности.
Как поступать врачу части (ОМедБ, поликлиники), когда, не
обладая набором необходимых диагностических методов, нельзя
достоверно отличить ОГН от обострения ХГН и установить клинико-
морфологический вариант последнего? Для подобной ситуации анг-
лийским нефрологом Камероном в 1979 году был предложен термин
"острый нефритический синдром".
_Острый нефритический синдром . - клинически впервые возник-
шие изменения в моче, а также отеки и гипертензия, связанные с
заболеванием почек (без уточнения - острым или хроническим). В
подобной ситуации больного незамедлительно следует направить в
специализированный стационар, где, опираясь на современные мето-
ды исследования (в т.ч. - морфологические), можно будет поста-
вить правильный диагноз и выбрать тактику лечения.
В зависимости от морфологического варианта течение ХГН
имееет ряд особенностей.
МзПГН - составляет 60-70% всех случаев ГН, является наибо-
лее благоприятным, 10-летняя выживаемость достигает 90%. В кли-
нической картине преобладает ИМС, у 10% - в сочетании с артери-
альной гипертензией. У 10% больных описывается развитие НС, что
вызывает определенную настороженность в плане недиагностирован-
ной мембранной (или подоцитарной) патологии. Клинико-морфологи-
ческая неоднородность МзПГН привела к выделению его вариантов
по типу преобладающего в мезангиальных депозитах класса Ig:
IgM, IgG, IgE, IgA (болезнь Берже) - нефропатии.
МбГН - составляет около 2% всех случаев ГН, примерно у 70%
пациентов характеризуется развитием НС, в 20% - ИМС. 10-летняя
выживаемость, составляющая около 70- 85%, уменьшается практи-
чески вдвое при сочетании с артериальной гипертензией.
МбПГН - встречается у 20% больных ХГН, как правило, проте-
кает тяжелее и труднее поддается терапии. 10-летняя выживае-
мость при нем достигает лишь 50-60%. В клинической картине
почти с равной частотой встречаются все синдромы.
Липоидный нефроз - является причиной 70-80% всех случаев
НС у детей и 10-20% у взрослых. Протеинурия чаще носит неселек-
тивный характер, НС склонен к рецидивированию, несмотря на вы-
раженный эффект стероидных гормонов. В 30% случаев у взрослых
течение осложняется артериальной гипертензией.
Очаговый гломерулосклероз - имеет наиболее неблагоприятный
прогноз со сроком жизни до 5 лет, проявляется НС или ИМС. Рано
развивается артериальная гипертензия, которая часто носит зло-
качественный характер.
Закономерным исходом всех вариантов ХГН является формиро-
вание ХПН, чему активно способствует рецидивирование НС, присо-
единение артериальной гипертензии, канальцевых поражений,
высокая иммунологическая активность воспалительного процесса в
ткани почек и развитие инфекционных осложнений на фоне вторич-
ного иммунодефицита.
Диагностика. Жалобы и выраженность клинических проявлений
заболевания зависят от клинико-морфологического варианта ХГН,
фазы (обострения или ремиссии), наличия или отсутствия ХПН,
различных осложнений. Следует обратить внимание на различие ди-
агностических симптомов: Пастернацкого и "поколачивания по по-
ясничной области".

Основными лабораторными критериями ХГН являются:
- постоянная протеинурия (возможны колебания уровня
протеинурии в течение суток);
- постоянная гематурия (микро- или макро-);
- снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как приз-
нак ХПН, преходящее - при обострении заболевания);
- наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой
нагрузкой);
- падение клиренса эндогенного креатинина (мочевины, моче-
вой кислоты, МСМ, электролитов) и уменьшение суточной экскреции
этих веществ;
- нарушение ацидо- и аммониогенеза;
- снижение относительной плотности мочи;
- появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост
креатинина, мочевины), дисэлектролитемии;
- иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобу-
линов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, сниже-
ние абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функцио-
нальной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной
активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в
крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина;
- нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при
иммуноэлектрофорезе белков мочи;
- симметричное нарушение функции почек при изотопной ре-
нографии, изменения почечного кровотока по данным динамической
сцинтиграфии;
- морфологическое подтверждение диагноза ХГН при пункцион-
ной биопсии почек;
- появление и/или прогрессирование артериальной гипертен-
зии, подтвержденное динамичеким наблюдением, данными тахоосцил-
лографии; увеличение показателей общего периферического
сопротивления (по результатам механокардиографии и интегральной
реовазографии).

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН яв-
ляются:
- развитие НС;
- возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии,
отеков, гематурии (с развитием макрогематурии);
- увеличение суточной протеинурии (в 5 и > раз);
- трансформация в более тяжелую клиническую форму;
- прогрессирующее падение функции почек;
- прогрессирование морфологических признаков воспаления в
ткани почек (по данным повторной биопсии).
Осложнения. При НС возможно развитие нефротического криза
с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеине-
мии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекци-
онных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного
иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.
При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная
недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение
зрения.
Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием
ХПН. Превые признаки необратимой азотемии появляются при гибели
60-70% всех нефронов.
Дифференциальная диагностика.
Основные клинико-лабораторные проявления ХГН (до развития
ХПН) необходимо дифференцировать от острого гломерулонефрита,
хронического интерстициального нефрита, хронического пиелонеф-
рита, амилоидоза почек.
При дифференциальной диагностике целесосбразно выделять
ключевые симптомы:
- связь с приемом лекарств (нефротропных ядов), наличие
врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек,стойкая гипос-
тенурия - для ХИН;
- лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически
значимым микробным числом - 2х10 /мл), гипостенурия, деформации
полостной системы - для хронического пиелонефрита;
- связь с длительно текущим в организме (хроническим) вос-
палением, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым разви-
тием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в сли-
зистых полости рта и кишки, ткани печени (при биопсии) - для
амилоидоза;
- постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие ане-
мии (как первого признака приближающейся ХПН), возникновение и
прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформа-
ций полостной системы и симметричный характер поражения почек -
для ХГН;
- детский и подростковый возраст больных, развитие заболе-
вания по прошествии латентного периода после бактериальной
(преимущественно - стрептококковой) инфекции, нарастание титра
антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, циклич-
ность развития, развитие спонтанной ремиссии заболевания, тран-
зиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в
миокарде и на глазном дне - для ОГН.
Особенно важное значение в дифференциальной диагностике
данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефроби-
оптатов с обязательной окраской их на амилоид.
Комплексная терапия ХГН.
Современная комплексная терапия ХГН направлена на основные
патогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни,
предупреждение развития обострений.
Особенностями диеты у больных ХГН с сохраненной функцией
почек являются: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы
тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды
- при отечном синдроме. Общая калорийность должна достигать
3000-3500 кал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином).
Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.
Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в поч-
ках возрастает примерно вдвое, поэтому отдых в постели очень
полезен нефрологическим больным.
Среди препаратов патогенетической терапии ХГН, как иммуно-
воспалительного процесса, предпочтение отдают цитостатикам (ЦС)
и глюкокортикостероидам (ГКС).
Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетичес-
кие реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метот-
рексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к
ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации
(циклофосфан, хлорбутин, лейкеран). Отмечено влияние этих пре-
паратов на функции клеток СМФ с подавлением выработки и сниже-
нием активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение
дефицита ИЛ-2 в циркуляции , угнетение хемотаксиса нейтрофилов
и активности их ферментативных реакций.
В нефрологической практике наибольшее применение из препа-
ратов этой группы нашел циклофосфан (циклофосфамид) - алкилиру-
ющий цитостатик. Разработаны многочисленные схемы его примене-
ния как в варианте монотерапии, так и комплексном лечении ХГН.
Наиболее распространенный вариант: по 150-200 мг/сут - 2-3 раза
/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим пере-
ходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем об-
щего анализа крови. Общая длительность применения ЦС может дос-
тигать 1-3 лет.
Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при вы-
сокой активности процесса, развитии нефротического синдрома,
неэффективности гормональной терапии считается использование
сверхвысоких доз - "пульс-терапия" циклофосфаном (до 1000-1200
мг однократно в/в). Подобные введения можно, при необходимости,
повторять с перерывами не менее месяца.
В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной те-
рапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (Ц-A) в ка-
честве иммуносупрессивного агента.
Ц-A (сандиммун) является в настоящее время основным имму-
носупрессором, используемым при трансплантации органов. Препа-
рат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ
-2 и других лимфокинов (макрофаг-активирующего фактора, гам-
ма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалитель-
ных реакций.
Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопо-
эза, ингибируя транкрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию,
созревание и секрецию медиаторов; Ц-A также ингибирует продук-
цию антител к ДНК.
Основными осложнениями ЦС терапии являются: цитопенический
синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммуно-
дефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, ток-
сическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.
ГКС (преднизолон, урбазон, метипред и др.) широко исполь-
зуются в терапии ХГН. Препараты этой группы осуществляют тормо-
жение захвата и распознавания антигена, блокируют синтез имму-
ноглобулинов, в том числе - аутоантител, изменяют проницаемость
клеточных мембран, оказывая выраженное противовоспалительное и
десенсибилизирующее действие. Под влиянием стероидов значитель-
но уменьшается проницаемость лизосомальных мембран, выход из
клетки различных высокоактивных биологических веществ и протео-
литических ферментов.
Отмечено выраженное угнетающее действие стероидов на лим-
фопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В
-клеточного звена иммунитета. ГКС обладают способностью блоки-
ровать образование различных интерлейкинов и ФНО, но одновре-
менно сами способны при определенных условиях потенциировать
дифференцировку В-лимфоцитов, действуя синергично с ИЛ-1 и
ИЛ-6.
Показано, что ГКС блокируют хемотаксис и поступление моно-
нуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтез и секрецию
ими ИЛ-1 и ФНО, усиливая опосредованно синтез мезангиальными
клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиально-
го матрикса в целом.
ГКС повышают фибринолитическую активность крови, подавляют
секрецию альдостерона, активизируют кининовую систему, улучшают
внутрипочечную гемодинамику.
Доза преднизолона составляет в среднем 1мг/кг массы те-
ла/сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндо-
геннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. Показаниями
для ГКС являются: НС, ИМС с высокой протеинурией, значительная
активность ХГН, липоидный нефроз. После достижения клинического
эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с
возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены пре-
парата).
Противопоказания: язвенная болезнь, диабет, высокая гипер-
тензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез),
амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ХПН.
Высокой клинической эффективностью обладает применение
"пульс-терапии" преднизолоном (метилпреднизолоном), позволяющей
быстро достичь положительного результата при тяжелых формах за-
болевания, избежать целого ряда побочных реакций: по 1000
мг/сут в/в в течение 3 суток подряд.
Следует напомнить, что все варианты "пульс-терапии" прово-
дятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозиро-
вок как ЦС, так и ГКС.
В настоящее время предложено большое число разнообразных
схем сочетанного применения ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиаг-
регантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клини-
ко-морфологического варианта и степени активности заболевания.
Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день +
гепарин по 20000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в тече-
ние 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал
между введениями циклофосфана (с последующим переходом на под-
держивающую дозу). В схеме М.Я. Ратнер к указанным препаратам
добавляется преднизолон в суточной дозе 1мг/кг.
Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоя-
тельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами
(чаще всего - иммунодепрессантами).
Большинством клиницистов используется антикоагулянт прямо-
го действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-
5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки,
чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании
срока действия препарата (около 6 часов).
Механизм его действия многогранен. Гепарин, помимо антико-
агулянтного, оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийу-
ретическое действие, связанное с угнетением секреции альдосте-
рона. Он обладает противовоспалительным и умеренным
иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, об-
разование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, вли-
яет на проницаемость ГБМ.
Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого
действия в комплексной терапии ХГН не доказана окончательно.
В последнее время расширены показания к применению куран-
тила у больных ХГН. Препарат подавляет адгезию и агрегацию
тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием и способностью
стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе , так и
при длительной монотерапии. При длительном применении курантила
значительно повышается синтез простагландинов класса Е в поч-
ках, увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая
фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов.
Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персан-
тина) является возможность его длительного применения (в т.ч.
амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме
индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна
быть менее 300-600 мг/сут (12-24 таблетки по 0,025), иначе не
будет получен эффект препарата.
Возможно применение трентала, агапурина, компламина, улуч-
шающих внутрипочечную гемодинамику. Полезно начинать лечение
этими препаратами в стационаре с их в/в введения, переходя за-
тем на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности раз-
вития феномена "обкрадывания" у пациентов с ИБС и атеросклеро-
тическими поражениями сосудов головного мозга.
Синтетические препараты из группы 4-аминохинолина (дела-
гил, плаквенил), обладающие умеренным иммуносупрессивным дейс-
твием, в настоящее время ограничены в применении в практической
нефрологии ввиду их недостаточной активности, отсроченности
наступления эффекта и выраженности побочных реакций.
В работах последних лет приведены данные о негативном вли-
янии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на
фильтрационную функцию почек больных ХГН, что связано с угнете-
нием образования ПГИ2 и ПГЕ2 в ткани почек. Показана необходи-
мость дальнейшей разработки и внедрения в клиническую практику
селективных ингибиторов синтеза тромбоксана, не влияющих на
уровень почечных простагландинов.
Получены первые данные о клинической эффективности у боль-
ных с НС мембранотропных препаратов - задитена и интала, отно-
сящихся к группе блокаторов кальциевых каналов, а также мембра-
ностабилизатора из группы дифосфонатов - димефосфона.
Наибольший положительный эффект применения интала и зади-
тена наблюдался у больных с сохраненной чувствительностью к
ГКС, что позволяло уменьшить дозировки или полностью отменить
последние. Механизм действия связывается с блокадой продукции и
секреции Ig E, влиянием на иммунологические реакции гиперчувс-
твительности немедленного типа.
Эффектами димефосфона считают стабилизацию клеточных мемб-
ран Т-лимфоцитов, влияние на их метаболическую активность, из-
менение нарушенного соотношения различных субпопуляций лимфоци-
тов.
Исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном
воздействии длительной терапии малыми дозами ингибиторов ангио-
тензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл) и блока-
торов кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, кордафен, диль-
тиазем, изоптин и др.) на функции почек у больных ХГН. Эффект
указанных препаратов связывают с влиянием на внутриклубочковую
гемодинамику и предотвращение развития процессов гиперфильтра-
ции.
Эти же препараты, наряду с клофелином (гемитоном), гуанфа-
цином (эстуликом), бета-блокаторами, периферическими вазодиля-
таторами и мочегонными, играют основную роль в купировании
артериальной гипертензии у нефрологичеких больных.
Обсуждается возможность применения препаратов простаглан-
динов класса Е в качестве ингибиторов патологической активации
и кооперации макрофагов, а также, как протекторов клубочковой
гемодинамики.
Отмечено улучшение экскреторной функции почек, нормализа-
ция гиперкалиемии и увеличение почечного плазмотока под влияни-
ем курса терапии бета2-симпатомиметиком партусистеном (феноте-
ролом, беротеком). Эффект связан со стимуляцией K-Na насоса
клеточных мембран и восстановлением подавленной при ХПН актив-
ности бета2-рецепторов. Показано благоприятное влияние препара-
та у больных ХГН на начальных стадиях почечной недостаточности,
возможность разнообразных способов его применения.
Показана эффективность применения рекомбинантного аль-
фа2-интерферона у больных ХГН с НС. На фоне терапии показана
нормализация общего числа Т-лимфоцитов, увеличение фракции
Т-супрессоров, нарастание показателей клубочковой фильтрации и
снижение уровня суточной протеинурии.
Целесообразность использования интерферона при ХГН подт-
верждают данные о наличии у него противовирусного, мембраноста-
билизирующего, антипролиферативного и медиаторного действия.
Ведущая роль в патогенезе анемии у больных с почечной не-
достаточностью отводится дефициту эритропоэтина - гормона, про-
дуцируемого клетками перитубулярного интерстиция почек. В пос-
ледние годы появилась возможность заместительной терапии
рекомбинантным человеческим эритропоэтином, позволяющей в срав-
нительно короткие сроки достоверно улучшить показатели гемогло-
бина и гематокрита у нефрологических больных.
В современной нефрологической практике из методов экстра-
корпоральной гемокоррекции (ЭГ), в основном, применяется несе-
лективный ПФ в вариантах иммунокорригирующего и реокорригирую-
щего ПФ, а также плазмообмен, в том числе - экстракорпорально
модифицированной аутоплазмой (ПОЭМП).
Механизмы действия ПФ и ПОЭМП при ХГН сводятся к механи-
ческому удалению из организма факторов иммунного воспаления
(механическая иммуносупрессия),фибронектина, мочевой кислоты,
реологической коррекции, нормализации показателей липидного об-
мена и детоксикации при явлениях хронической почечной недоста-
точности.
Положительное влияние ЭГ на функции почек проявляется в
возрастании показателей клубочковой фильтрации, тенденции к
росту канальцевой реабсорбции и удельного веса мочи. Значитель-
но и достоверно снижается суточная протеинурия. Клинический эф-
фект курсов гемокоррекции сохраняется от 1 до 6 месяцев после
проведенного лечения.
Отсутствие негативного влияния на показатели белкового
спектра крови позволяют использовать курсы ПОЭМП в комплексной
терапии больных ХГН с гипопротеинемией и развитием НС.
Значительному повышению клинической эффективности методов
ЭГ, предупреждению развития феномена "рикошета" и уменьшению
признаков интоксикации способствует раннее и длительное приме-
нение энтеросорбентов в комплексной терапии больных ХГН: поли-
фепан, энтеродез, актилен, энтерокат-М, СКН и др.
Несмотря на перспективы развития хронического гемодиализа
и трансплантации почек, являющейся на сегодняшний день единс-
твенным радикальным средством в терапии ХГН, проблемы разработ-
ки новых средств и методов медикаментозной терапии заболевания
сохраняют свою высокую актуальность в современной нефрологии.
_Диспансеризация. . В комплекс мероприятий по профилактике
ХГН входят закаливание военнослужащих, диагностика и санация
очагов хронической инфекции, повышение неспецифической резис-
тентности за счет применения растительных адаптогенов.
Больные ХГН из числа офицерского состава нуждаются в еже-
месячном контроле анализов мочи, крови, артериального давления;
врачебных осмотрах; ограничении физических нагрузок; исключении
переохлаждений, курения и употребления алкоголя; нормализации
режима труда и отдыха.
В ходе углубленных медицинских обследований необходимо
изучение показателей клубочковой фильтрации, креатинина, моче-
вины, мочевой кислоты, проведение функциональных почечных проб.

Военно-врачебная экспертиза.
Освидетельствование всех категорий военнослужащих производится
по ст. 71 Приказа МО РФ 315-1995 г.