Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегии профилактики

URL

Американское торакальное общество
Медицинское отделение американской
пульмонологической ассоциации

Согласованное заявление

Настоящее официальное заявление Американского торакального
общества (АТО) было одобрено и принято Советом директоров АТО в ноябре 1995 г.

Резюме

   Госпитальная пневмония (ГП) остается распространенным заболеванием, занимающим первое место среди причин смерти от нозокомиальных инфекций. Вопросы диагностики, лечения и профилактики ГП продолжают постоянно обсуждаться, но клиницисту необходим логический подход алгоритм к ведению больных ГП, у которых отсутствуют нарушения иммунитета. В данном документе содержатся сведения о патогенезе, микробиологии, диагностике, лечении и профилактике ГП. Представленные алгоритмы лечения являются эмпирическими, эти алгоритмы начинают применять после диагностики легочной инфекции конкретным клиницистом. При назначении эмпирического лечения важно вовремя распознавать не реагирующих на него больных и корректировать терапию соответствующими методами.
   Начальное эмпирическое лечение ГП направлено на основные микроорганизмы, однако в случае наличия дополнительных возбудителей необходима специфическая терапия. Коррекция спектра антимикробного лечения возможна после оценки степени тяжести заболевания у больного, выявления каких-либо состояний, обусловливающих инфицирование специфическими возбудителями, учета длительности пребывания больного в стационаре до начала развития ГП. В соответствии с этими критериями больных относят к одной из трех групп. Для каждой группы приводится перечень вероятных возбудителей, определяющих начальные режимы назначения антибиотиков.
   Для многих больных адекватной оказывается монотерапия, но в некоторых случаях необходимо комбинированное лечение, в частности, если спектр вероятных возбудителей ГП достаточно широк и борьба с ними с помощью одного препарата невозможна. Комбинированное лечение может быть также необходимым, если существует вероятность резистентности к антимикробным препаратам при предполагаемой инфекции P. aeruginosa, видами Acinetobacter или другими грамотрицательными микроорганизмами, обладающими множественной резистентностью, или если имеется подозрение на наличие метициллин-резистентного стафилококка (MRSA). После начала лечения необходима тщательная оценка клинических, физиологических и микробиологических данных для определения адекватности реакции больного на лечение. Быстрое ухудшение или отсутствие улучшения после 72 ч эмпирического лечения диктует необходимость переоценки имеющихся данных и, как правило, проведения дополнительных агрессивных диагностических исследований. Поскольку диагностика ГП часто бывает неточной, отсутствие реакции на эмпирическое лечение может быть следствием неинфекционной природы заболевания или воздействия определенных факторов, связанных с состоянием организма и особенностями возбудителя.
   В будущем предстоит решить целый ряд вопросов, касающихся диагностики ГП, включая определение приоритета специфического возбудителя (возбудителей), длительности лечения и сроков перехода на пероральный прием антибиотиков. Профилактика ГП представляет собой наиболее эффективный способ предотвращения смерти от этого заболевания. В данном документе представлен обзор имеющихся стратегий и потенциально перспективных подходов.   

Введение

   ГП остается существенной причиной заболеваемости и смертности, несмотря на внедрение в практику сильнодействующих антимикробных препаратов широкого спектра действия, наличие комплексных режимов поддерживающего лечения и проведение профилактических мероприятий. ГП, определяемая как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в больницу), не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. В настоящее время пневмония в США занимает второе место среди наиболее распространенных внутрибольничных инфекций, при этом заболеваемость и смертность от нее наивысшие; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются в среднем на 7-9 дней для каждого больного.
   Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70%, все эти летальные исходы не являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, или "присущая ей смертность", определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствие этой инфекции. Проведенные исследования показали, что от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако присущая ей смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa или виды Acinetobacter.
   За последние 10 лет клинический подход к ГП сильно изменился; улучшилось понимание патогенеза заболевания, совершенствовались методы диагностики, лечения и профилактики. Настоящий документ представляет собой краткий отчет Согласительной конференции, созванной с целью рассмотрения имеющихся данных и разработки практического подхода к первичному ведению больных ГП. В конференции участвовали специалисты по пульмонологии и интенсивной терапии, инфекционным заболеваниям и хирургии критических состояний. Были оценены имеющиеся в медицинской литературе публикации, основное внимание обращалось на проспективные исследования, в которых используются точные, четко определенные микробиологические методы и приемы. Необходимо отметить, что заключения относительно бактериологии ГП во многих случаях базировались на результатах количественных микробиологических методов, используемых лишь в нескольких центрах США и Западной Европы и пока не получивших широкого применения. Рекомендации по лечению разрабатывались по возможности на основании данных, опубликованных в статьях, подготовленных совместно членами вышеназванной группы специалистов, включая данные рандомизированных контролируемых исследований, обзоров и анализов серий клинических случаев. В некоторых случаях основанием для принятия решений было согласование клинического опыта участников конференции. Соглашение достигалось посредством обсуждения участниками конференции, с учетом мнения большинства в спорных случаях.
   При написании настоящего заявления учитывалось существование областей, по-прежнему недостаточно изученных. Недавно было предпринято обсуждение проблем и противоречий, возникающих при диагностике ГП, и вместо того, чтобы попытаться разрешить эти проблемы, Комитет согласился разработать подход к лечению, который можно было бы использовать при первичном ведении больных с подозрением на ГП, после приведения в соответствие критериев, которыми руководствуется каждый конкретный врач при назначении терапии (см.обсуждение различных методов диагностики ГП). Кроме того, несмотря на большую вариабельность типов больных и микробиологических особенностей, авторы признают, что первоначальное эмпирическое лечение должно назначаться в первую очередь с учетом местного спектра бактерий и их резистентности к антимикробным препаратам. Штаммы, резистентные к антибиотикам, представляют все более серьезную проблему; следовательно, любой режим эмпирического лечения должен разрабатываться на основе данных о локальной чувствительности к антимикробным препаратам. Наконец, в данном заявлении представлены алгоритмы лечения, основанные на ожидаемом антимикробном спектре обычно используемых антибиотиков, и существует лишь ограниченное количество проспективных рандомизированных контролированных испытаний, документально подтверждающих эффективность или преимущества каких-либо специальных режимов лечения. ГП остается распространенной и серьезной проблемой, и Комитет пришел к согласию относительно того, что для лечащих врачей будет полезной разработка логического подхода к лечению с использованием всех имеющихся данных.
   Подход, описываемый ниже, разработан с учетом степени тяжести заболевания, наличия факторов риска появления специфических микроорганизмов и времени возникновения ГП и позволяет ориентироваться при первоначальном подборе антибиотиков. Этот документ представляет собой подробное изложение опубликованного ранее заявления канадских специалистов относительно начального ведения больных ГП и составлен в качестве сопроводительного документа к заявлению АТО по негоспитальной пневмонии. Кроме подхода к начальному лечению, настоящий документ содержит рекомендации по выявлению и оценке больных, не реагирующих на первичное эмпирическое лечение. Хотя и не существует надежной, эффективной и широко применяемой стратегии профилактики ГП, разработан целый ряд новых подходов, и они также были изучены.
   Оптимальное ведение больных ГП требует тесного сотрудничества пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, инфекционистов и специалистов по контролю инфекций, а также клинических микробиологов. Такое сотрудничество обеспечит раннее распознавание и оптимальную ликвидацию обычных источников инфекций и мультирезистентных возбудителей. Настоящие рекомендации не предназначены для ведения больных с диагностированным иммунодефицитом, обусловленным СПИДом, гематологическими злокачественными заболеваниями, нейтропенией или индуцированным приемом лекарств после трансплантации. Однако состояния, снижающие иммунитет, в частности ВИЧ-инфекция, могут оставаться нераспознанными; следовательно, всегда необходимо иметь в виду возможность подавления иммунитета.

Патогенез ГП

   Инфекции дыхательных путей возникают при наличии по крайней мере одного из трех условий: нарушение защитных сил организма, попадание в нижние отделы дыхательных путей больного патогенных микроорганизмов в количестве, превышающем защитные силы организма, наличие высоковирулентного микроорганизма.
   Пути проникновения бактерий
   Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями, в том числе посредством микроаспирации ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями, аспирации содержимого пищевода/желудка, ингаляции инфицированного аэрозоля, проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем, экзогенного проникновения из инфицированного участка (например, плевральной полости), прямого заражения дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии или, что остается сомнительным, посредством переноса из желудочно-кишечного тракта.
   Не все эти пути одинаково опасны в плане проникновения возбудителя. Из возможных путей проникновения патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей самым распространенным является микроаспирация малых объемов ротоглоточного секрета, ранее зараженного патогенными бактериями. Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых добровольцев), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. В одном из исследований контаминация ротоглотки кишечными грамотрицательными бактериями (КГОБ) отмечалась относительно редко (<10%) или была непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев, но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизации ротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболевания и до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицирование верхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
   Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в этих случаях аспирируемые массы могут состоять из содержимого как ротоглотки, так и пищевода/желудка. Частота встречаемости аспирации увеличивается при нарушении рвотного рефлекса, если наблюдается изменение уровня сознания больного при использовании некоторых устройств, таких как назогастральный зонд или эндотрахеальные трубки, или при наличии заболеваний пищевода.
   Микроорганизмы Legionella, некоторые вирусы, Mуcobacterium tuberculosis и грибы активно проникают в организм при использовании аэрозолей, а также через зараженные увлажнительные емкости при искусственной вентиляции легких. Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто отмечается в послеоперационном периоде и у больных с установленными на длительное время внутривенными или мочеполовыми катетерами.
Рис. Алгоритм классификации больных ГП

   Больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы верхних дыхательных путей над голосовыми связками, кроме того, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей, такие как кашель и мукоцилиарный клиренс. Инфицированный секрет может скапливаться выше раздутой манжеты эндотрахеальной трубки, и его трудно удалить отсасыванием. Этот секрет может просачиваться вдоль манжеты эндотрахеальной трубки и непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или дыхания. Кроме того, если медицинский персонал или оборудование заражены патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево. Например, виды Pseudomonas, как известно, могут инфицировать трахеобронхиальное дерево, не будучи предварительно обнаруженными в ротоглоточном секрете интубированных больных; по-видимому, они проникают в легкие посредством прямой инокуляции. Эти факторы увеличивают частоту возникновения ГП у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, что может объяснить имеющиеся различия в спектре потенциальных возбудителей (в особенности часты P.aeruginosа и виды Acinetobacter) между этим контингентом больных и другими больными ГП.
   Роль специфических факторов риска в развитии пневмонии. Факторы риска колонизации патогенных микроорганизмов и развития ГП во многом сходны и включают в себя: состояние больного, недостаточный контроль инфекций в клинике, снижение иммунитета, изменение бактериального воздействия в результате врачебных вмешательств.
   Факторы риска, связанные с состоянием пациентов. Некоторые заболевания предрасполагают к колонизации патогенными микроорганизмами и к пневмонии вследствие ухудшения защитной функции организма. К таким факторам относятся тяжелые, острые или хронические заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или предоперационный период, гипотония, метаболический ацидоз, табакокурение и наличие ряда сопутствующих заболеваний. В число последних входят дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность. C повышенным риском пневмонии связывают пожилой возраст, в первую очередь вследствие повышенной частоты развития у пожилых людей тяжелых сопутствующих заболеваний; кроме того, не последнюю роль играют возрастные изменения иммунитета.
Таблица 1
Больные ГП легкой и средней степени тяжести, у которых отсутствуют дополнительные факторы риска, а заболевание развивается в любое время после госпитализации, или больные с тяжелой ГП, начавшейся в ранний период госпитализации*

   Факторы, связанные с недостаточным контролем инфекций. Госпитализированные больные обычно подвергаются воздействию потенциально крупных инокулятов бактерий из целого ряда источников. Недостаточная борьба с инфекциями может приводить к передаче внутрибольничных возбудителей через руки медицинского персонала, если их не моют или не меняют перчатки при переходе от одного больного к другому, или же через зараженные предметы и оборудование. Через дыхательные устройства в легкие может проникнуть большое количество бактерий, если инфицированный конденсат в смывах трубок для искусственной вентиляции легких возвращается в легкие больного. Желудочно-кишечный тракт также может быть источником больших количеств КГОБ, которые могут проникнуть в трахеобронхиальное дерево. Хотя между исследователями имеются разногласия относительно того, ведет ли бактериальный рост в желудке к колонизации патогенных микроорганизмов в дыхательных путях и к развитию пневмонии, заражение одного из этих двух участков часто предвещает почти одновременную колонизацию и другого участка.
Таблица 2
  Больные ГП легкой и средней степени тяжести, у которых имеются дополнительные факторы риска, а заболевание возникает в любое время после госпитализации*

   Факторы, связанные с лечебными вмешательствами. Целый ряд процедур и видов лечения могут приводить как к ослаблению защитных сил организма, так и к усилению воздействия на него крупных инокулятов бактерий. Некоторые лекарственные препараты, в частности седативные, могут подавлять функцию ЦНС и приводить к увеличению частоты аспирации. Кортикостероиды и цитотоксические препараты нарушают жизненно важные защитные функции организма. Длительное или осложненное хирургическое вмешательство, особенно торакоабдоминальное, связано с рядом изменений функции мерцательного эпителия и защитных сил организма на клеточном уровне, что приводит к повышенной частоте ротоглоточной колонизации и развитию пневмонии. Эндотрахеальная интубация может ухудшить мукоцилиарный и механический клиренс бактерий из нижних отделов дыхательных путей, а также повредить целостность поверхностного эпителия и стать, таким образом, фактором, предрасполагающим к повышению связывания бактерий с поверхностью нижних отделов дыхательных путей.
Таблица 3
Больные с тяжелой ГП при наличии факторов риска и раннем начале заболевания или больные с тяжелой ГП и поздним началом заболевания*

   Многие лечебные вмешательства увеличивают экспозицию стационарных больных к крупным инокуляторам бактерий. Так, продолжительное и неадекватное применение антибиотиков может способствовать размножению микроорганизмов, резистентных к антибиотикам, в том числе потенциально вирулентных грамотрицательных бактерий. Антациды и блокаторы гистаминовых рецепторов II типа (H₂-рецепторов) обычно назначаются для профилактики стрессобусловленных гастрита и язвы желудка, но они могут увеличить частоту колонизации желудка КГОБ и, возможно, частоту возникновения пневмонии. Кроме того, энтеральное питание через назогастральный зонд может привести к увеличению желудочного объема, рефлюксу и чрезмерному росту грамотрицательных бактерий в желудке. Сами по себе назогастральные зонды, по-видимому, ухудшают функцию нижнего сфинктера пищевода, что способствует аспирации и бактериальной контаминации трахеобронхиального дерева. Влияние всех этих манипуляций возрастает в тех случаях, когда больные продолжительное время лежат на спине, поскольку такое положение приводит к усилению рефлюкса желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальные трубки не только нарушают защитные реакции организма, но также могут покрываться бактериальной биопленкой, которая может "спуститься" в легкие. Наконец, инфицированный секрет может скапливаться над раздутой манжетой эндотрахеальной трубки и просачиваться вдоль этой манжеты, непосредственно проникая в нижние отделы дыхательных путей.   

Микробиологические данные

   Спектр потенциальных возбудителей, ассоциируемых с ГП, заметно отличается от спектра возбудителей, ассоциируемых с пневмонией, заражение которой происходит в бытовых условиях. Поскольку микроаспирация секрета верхних дыхательных путей, сильно инфицированного патогенными бактериями, является основным путем проникновения возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, этиология ГП зависит в основном от типа микроорганизмов, заселяющих ротоглотку. Роль вирусов в возникновении ГП до сих пор окончательно не выяснена, поскольку их присутствие в публикациях по ГП обычно не обсуждается. Известно, что вирусная ГП все же имеет место, и источники инфекции могут находиться в пределах больницы; кроме того, возможно занесение вирусов из внешних источников. Bозможность вирусной природы возбудителя следует рассматривать в случае эпидемических внутрибольничных инфекций, особенно когда существует документированное подтверждение вспышки вирусного заболевания за пределами больницы.
   Наиболее часто с ГП ассоциируются такие патогенные микроорганизмы, как КГОБ и Staphylococcus aureus, но накапливается все больше данных, позволяющих предположить, что не менее чем у половины больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, этиология ГП является полимикробной. В исследованиях, посвященных оценке факторов риска инфицирования специфическими микроорганизмами, диагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клинических данных, но бактериология ГП определяется по результатам культивирования образцов, взятых при "защищенной" щеточной биопсии (ЗЩБ) и/или бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), посевов крови, экспекторируемой мокроты или проб, полученных при эндотрахеальном отсасывании.
Таблица 4
Определение тяжелой ГП

   Спектр потенциальных возбудителей может быть определен путем оценки целого ряда факторов, включая тяжесть самой пневмонии, наличия специфических сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения (в том числе антибиотиками) и длительности госпитализации. Выявление этих факторов позволяет разделять больных на легко идентифицируемые группы и формирует основу для принятия решений относительно режимов лечения. Чтобы группировать больных надлежащим образом, следует ответить на три вопроса: какова тяжесть пневмонии - легкая, среднетяжелая или тяжелая; присутствуют ли у больного факторы, предрасполагающие к воздействию специфических возбудителей; является ли начало пневмонии ранним (ранее 5-го дня пребывания в больнице) или поздним (на 5-й день госпитализации или позже (рис.).
   По получении ответов на эти вопросы больного сразу же можно отнести к одной из трех групп, для каждой из которых наиболее характерен определенный набор возбудителей. К 1-й группе относятся больные без дополнительных факторов риска, со слабой и умеренной тяжестью ГП, начавшейся в любое время после госпитализации, или больные с тяжелой ГП, начавшейся вскоре после госпитализации (табл.1); ко 2-й - больные со специфическими факторами риска и ГП легкой или умеренной степени тяжести, начавшейся в любое время после госпитализации (табл.2); к 3-й - больные с тяжелой ГП либо при раннем ее начале и наличии специфических факторов риска, либо при позднем начале (табл.3).
   Больные без факторов риска с ГП легкой или умеренной степени тяжести, начавшейся в любое время после госпитализации, или больные с тяжелой ГП, начавшейся в ранние сроки, вероятно, заражаются специфической группой "основных" микроорганизмов (см.табл.1). Возможность инфицирования этими микроорганизмами следует принимать во внимание и у всех остальных больных (отсюда термин "основные" микроорганизмы), однако у больных, описываемых в табл.2 и 3, имеется также риск появления дополнительных возбудителей. К "основным" микроорганизмам относятся КГОБ, такие как виды Enterobacter, Escherichia coli, виды Klebsiella, виды Proteus и Serratia marcescens, Haemophilus influenzae; и грамположительные микроорганизмы, такие как чувствительные к метициллину S.aureus и Streptococcus pneumoniae. В число "основных" не включены высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы, такие как синегнойная палочка и виды Acinetobacter, а также метициллинрезистентный S.aureus (MRSA).  

   У больных ГП легкой и средней степени тяжести на спектр возбудителей влияет в первую очередь наличие или отсутствие факторов риска появления специфических патогенных микроорганизмов. Кроме того, на частоту выделения некоторых бактерий из числа основных микроорганизмов оказывает влияние длительность пребывания больного в стационаре до возникновения у него ГП. Например, если ГП возникает ранее 5-го дня после госпитализации, то в сравнении с другими основными микроорганизмами чаще выделяют H.influenzaе, S.pneumoniae и S.aureus (см.табл.1). В одном из исследований у больных ГП легкой или средней степени тяжести в многопрофильном стационаре самыми распространенными возбудителями заболевания оказались S.pneumoniaе и H.influenzaе, обнаруженные у 31% от общего числа больных. Грамотрицательные микроорганизмы были выявлены в 24% случаев ГП, а на долю S.aureus пришлось до 10% от всех случаев заболевания. У остальных больных либо не было выделено никаких возбудителей, либо пневмония носила полимикробный характер.
   У больных ГП легкой и средней степени тяжести вероятные возбудители могут меняться под воздействием специфических факторов риска (см.табл.2). В такой ситуации в число часто встречающихся возбудителей входят не только основные микроорганизмы, но и другие бактерии в зависимости от наличия того или иного фактора риска. Специфические сопутствующие заболевания или виды лечения, предрасполагающие к возникновению пневмонии, вызываемой определенными возбудителями, подробно перечислены в табл.2. Например, если у больного имеет место засвидетельствованный эпизод аспирации, следует предположить наличие анаэробных бактерий, а также основных микроорганизмов (особенно грамотрицательных бактерий), хотя частота возникновения анаэробной ГП даже в этой группе больных точно не определена. Однако при наличии у больного дефектов зубочелюстной системы или после аспирации кислого (рН<3,5) содержимого желудка грамотрицательные микроорганизмы являются менее вероятной причиной возникновения ГП. У многих госпитализированных больных аспират содержимого желудка не имеет кислой реакции (вследствие заболевания, зондового питания или намеренного повышения рН желудка), поэтому после аспирации грамотрицательные микроорганизмы и S.aureus могут быть легко обнаружены при сборе проб посредством ЗЩБ. После аспирации содержимого желудка часто бывает очень трудно отличить бактериальную пневмонию от химического (неинфекционного) пневмонита.
   К другим факторам риска анаэробной ГП относятся недавние торакоабдоминальные хирургические вмешательства или обструкция дыхательных путей инородным телом. Настойчивые попытки культивирования анаэробов из респираторного секрета больных ГП показывают, что эти микроорганизмы присутствуют приблизительно у трети больных, однако эти результаты не были однородными во всех исследованиях, и их клиническая значимость остается спорной. Многие больные обычно выздоравливают от ГП, не получая специфической антианаэробной терапии, и даже если анаэробы являются составной частью полимикробной флоры при смешанных инфекциях, в состав этой флоры часто входит по меньшей мере еще один, обычно более патогенный аэробный микроорганизм.
   При наличии других факторов риска к перечню основных возбудителей в качестве потенциальных этиологических агентов следует добавить дополнительные возбудители (см.табл.2). Например, у больных в коме после травмы головы, перенесенного гриппа, инъекционных наркоманов, страдающих хронической почечной недостаточностью или сахарным диабетом, обычным возбудителем бывает S.aureus (обычно чувствительный к метициллину, если больной не получал антибиотики до развития ГП). Если пневмония развивается после длительного пребывания больного в стационаре или после лечения антибиотиками (по любым показаниям), существует повышенная вероятность инфицирования МRSA, а также резистентными грамотрицательными микроорганизмами, в том числе P.aeruginosa, видами Enterobacter и Acinetobacter. Применение кортикостероидов предрасполагает к инфицированию видами Legionella, P.aeruginosa и видами Aspеrgillus. При наличии сочетания факторов риска спектр потенциальных возбудителей расширяется и включает те же самые микроорганизмы, что и при тяжелой ГП (см.табл. 3).
   Кортикостероиды могут увеличивать риск возникновения ГП, вызываемой P.aeruginosa и грибами (в частности, видами Aspergillus), кроме того, они являются значимым фактором риска внутрибольничной инфекции Legionella в некоторых географических регионах. В одном из исследований (286 эпизодов ГП) было идентифицировано 22 случая неэпидемической инфекции Legionella, и к ее факторам риска относились злокачественные заболевания, почечная недостаточность, нейтропения, терапия кортикостероидами и химиотерапия цитотоксическими препаратами. Такие факторы, как изменение сознания, предшествующая антибиотикотерапия и интубация, которые, как известно, ассоциируются с другими видами пневмонии, отрицательно коррелируют с наличием инфекции Legionella.
   Нозокомиальная болезнь легионеров развивается в результате ингаляции микроорганизмов в легкие из источника в окружающей среде (обычно из зараженного больничного водопровода), хотя может также иметь значение аспирация микроорганизмов из инфицированной ротоглотки. До 60% регистрируемых случаев возникает у больных с нарушенным иммунитетом, но случаи данной инфекции регистрируются не в каждой больнице, что позволяет предполагать географическую обусловленность этого заболевания. Однако если документирована ГП, вызванная Legionella pneumophila, возможно наличие эпидемии, в связи с чем после выявления "сигнального" случая необходим эпидемиологический надзор.   

Тяжелая ГП

   Проведено очень мало исследований по выработке определения тяжелой ГП, однако дефиниции, разработанные для характеристики "домашней" пневмонии, могут быть распространены и на этот контингент больных (табл.4). Тяжелая ГП может либо возникнуть у больных, уже находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), в особенности у больных на искусственной вентиляции легких, либо ускорить их перевод в ОИТ. Тяжелая ГП может возникнуть в результате воздействия специфических факторов риска, обычно многочисленных, или же быть обусловлена высокой вирулентностью патогенного микроорганизма. В этой группе больных часто выделяют лишь "основные" микроорганизмы, тем не менее всегда следует рассматривать возможность присутствия дополнительных возбудителей, в особенности если больной был госпитализирован не менее чем за 5 дней до возникновения ГП или если присутствуют специфические факторы риска. Если тяжелая ГП развивается раньше 5-го дня после госпитализации при отсутствии факторов риска появления специфических возбудителей, то такие больные, вероятно, инфицированы основными микроорганизмами (см.табл.1). Наиболее часто к этой группе относятся больные, которым были проведены большая плановая операция, неотложное хирургическое вмешательство или которые перенесли острое или тяжелое заболевание (инфаркт миокарда, инсульт). Из числа основных микроорганизмов при этом особое значение имеют H.influenzaе и чувствительный к метициллину S.aureus, но не высокорезистентные КГОБ, P.aeruginosa или виды Acinetobacter. В одном из исследований 91 эпизода пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, микроорганизмы H.influenzaе были обнаружены в пробах ЗЩБ у 20 больных, большая часть из которых до того времени не получала антибиотикотерапию и не находилась долгое время в больнице. Со временем, вероятно, спектр микроорганизмов, заселяющих ротоглотку, претерпевает изменения, что способствует повышению частоты колонизации такими КГОБ, как виды Klebsiella, Proteus, Serratia и E.coli. Если у больного после госпитализации в течение 5 дней или более развивается тяжелая ГП, то наиболее обычными возбудителями являются те, что перечислены в табл. 3. Они включают в себя основные микроорганизмы плюс высокорезистентные грамотрицательные бактерии, такие как P.aeruginosa и виды Acinetobacter. В некоторых исследованиях у таких больных был идентифицирован также МRSA. Точно такой же спектр бактерий следует предполагать при наличии факторов риска даже при раннем возникновении тяжелой ГП.
   В целом ряде исследований была документально подтверждена связь между S.aureus и факторами риска развития ГП. В одном из исследований у 13 из 50 больных при вентиляционной пневмонии были выявлены S.aureus. Эти факторы риска включают в себя возраст моложе 25 лет, недавно перенесенные травмы и кому, отсутствие лечения кортикостероидами, причем в многовариантном анализе кома оставалась единственным значимым фактором риска. В другом исследовании (161 больной со множественными травмами) исследователи наблюдали взаимосвязь пневмонии, вызванной S.aureus, и комы, начавшейся при поступлении больного в больницу, причем данный микроорганизм был обнаружен у 55,8% больных пневмонией с числом баллов по шкале комы Глазго менее 9 в течение не менее 24 ч после поступления в больницу. Если рассматривать S.aureus как потенциальный патоген, то, выбирая антимикробный препарат, необходимо знать специфическую для данного медицинского учреждения распространенность метициллрезистентных микроорганизмов. Инфекция, вызываемая метициллинрезистентными организмами, более вероятна, если больные перед началом пневмонии получали антибиотики.
   У больных с тяжелой ГП (см. табл. 3) повышен риск встречаемости потенциально резистентных микроорганизмов по целому ряду причин. Во-первых, больным, возможно, проводились некоторые терапевтические вмешательства, предрасполагающие к инфекции вирулентными грамотрицательными микроорганизмами, или в их организме имеется целый ряд тяжелых сопутствующих нарушений, облегчающих инфицирование такими микроорганизмами. Кроме того, присутствие некоторых микроорганизмов, таких как P.aeruginosa, может привести к тяжелой пневмонии, или больной может тяжело заболеть вследствие присутствия резистентного патогенного микроорганизма, сохранившегося в результате неэффективной терапии по более стандартной схеме лечения.
   В ОИТ приблизительно у одной трети больных применяется искусственная вентиляция легких. Частота полимикробной этиологии вентиляционной пневмонии может достигать 40%. В этой группе особенно были подвержены инфекции P.aeruginosa или видами Acinetobacter те больные, которые до развития пневмонии получали антибиотики. В одном из исследований 129 случаев вентиляционной пневмонии, диагностированных посредством ЗЩБ, у больных, получавших ранее антибиотики, в 69% случаев были выявлены грамотрицательные микроорганизмы, и более чем в половине этих случаев была обнаружена P.aeruginosa. К прочим факторам риска пневмонии, вызываемой P.aeruginosa, относятся лечение кортикостероидами, неполноценное питание, хронические деструктивные заболевания легких (бронхоэктазия, муковисцидоз), продолжительная госпитализация и искусственная вентиляция легких. В тех случаях, когда пневмонию вызывают резистентные грамотрицательные микроорганизмы, особенно если они являются суперинфекцией, смертность возрастает. Присущая пневмонии смертность при вентиляционной пневмонии, вызываемой P.aeruginosa или видами Acinetobacter, выше, чем таковая при вентиляционной пневмонии другой этиологии.

Диагностические исследования у больных ГП

   Диагностическое исследование имеет целью: выявить наличие у больного пневмонии, идентифицировать этиологический возбудитель, определить степень тяжести заболевания. К сожалению, клинические и бактериологические исследования не всегда позволяют с достоверностью обеспечить получение всей информации. Диагностические стратегии при ГП варьируются от клинического обследования до использования инвазивных микробиологических методов. Остается спорным вопрос о том, какие подходы и специфические методы являются предпочтительными и более эффективными. При использовании клинического подхода пневмония диагностируется по наличию "нового" инфильтрата в легких в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную этиологию инфильтрата. К таким признакам относятся повышение температуры (в т.ч. "вторая волна" лихорадки), наличие гноя в мокроте или лейкоцитоз. В такой ситуации этиологическая диагностика осуществляется посредством культивирования образцов транстрахеального аспирата, крови и любого доступного плеврального выпота. Специфическая этиологическая диагностика таких возбудителей, как M.tuberculosis и виды Legionella, может быть выполнена посредством посева проб трахеального аспирата и мокроты. Инвазивные микробиологические методики предполагают использование защищенных или незащищенных техник взятия проб при заборе образцов из нижних отделов дыхательных путей для количественного посева. Бронхоскопия с ЗЩБ и/или БАЛ обычно применяются только для обследования интубированных больных, причем и наличие пневмонии, и этиологических возбудителей определяют по тому, содержат ли пробы, взятые из дыхательных путей, микроорганизмы в количествах, превышающих заранее установленную пороговую концентрацию.
   Ни один из диагностических подходов не является абсолютно эффективным. Клинический подход может оказаться гиперчувствительным, и больные будут получать соответствующее лечение, в то время как у них имеет место внелегочная инфекция или неинфекционный процесс. Не у всех больных с клиническим диагнозом ГП на самом деле имеется инфекция нижних отделов дыхательных путей, поскольку многие неинфекционные процессы могут вызвать инфильтраты в легких и лихорадочное состояние. В число процессов, которые могут маскироваться под пневмонию, входят застойная сердечная недостaточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов легких, лекарственные аллергические реакции, легочные кровотечения и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
   Использование инвазивных микробиологических методик сопряжено с иными сложностями. Они связаны со стоимостью процедуры, необходимостью наличия специализированной лаборатории и специфических клинических навыков, возможностью получения искаженных результатов, если больной принимал антибиотики во время исследования. Не исключено также, что эти методы могут оказаться недостаточно чувствительными для того, чтобы диагностировать все случаи ГП, особенно ранние формы инфекции.
   Независимо от избранного подхода все больные с подозрением на ГП требуют диагностической оценки. Внимательное изучение анамнеза и физикальное обследование больных позволят определить степень тяжести ГП (табл. 4). Кроме того, наличие дополнительных факторов риска (см. табл. 2) может повлиять на спектр возбудителей. Всем больным следует также провести рентгенографию грудной клетки (предпочтительно заднепереднюю и латеральную) и два посева образцов крови из разных вен. Рентгенографию грудной клетки можно использовать для определения как наличия и локализации инфильтратов, так и степени тяжести пневмонии по наличию мультилобарных, быстро распространяющихся или кавернозных инфильтратов. Рентгенография грудной клетки также позволяет идентифицировать такие осложнения, как плевральный выпот. Посевы проб крови имеют как диагностическую, так и прогностическую ценность и позволяют обнаружить этиологический возбудитель у 8-20% от общего числа больных ГП, давая возможность выделить группу больных с повышенным риском осложненного течения, если результаты оказываются положительными. Если при посеве проб крови все же выделяют возбудитель, то важно исключить другую инфекцию. При тяжелой ГП до 50% больных с положительным результатом посева проб крови имеют дополнительный источник инфекции.
   У всех больных должен быть проведен анализ газов артериальной крови или оксиметрия, это помогает определить степень тяжести заболевания и оценить потребность в кислородотерапии. Другие лабораторные исследования (клинический анализ крови, анализ электролитов сыворотки крови, анализ функции печени и почек) позволяют документально подтвердить наличие полиорганных нарушений и, таким образом, помочь оценить степень тяжести заболевания.
   Для исключения эмпиемы плевры следует выполнить диагностический торакоцентез, особенно если парапневмонический выпот превышает 10 мм на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, или если у больного имеет место выраженная интоксикация. Исследование должно включать измерение уровня белка, лактатдегидрогеназы и глюкозы (сравнение проводится с аналогичными показателями сыворотки крови, полученными в то время, когда выполнен торакоцентез), а также определение цитологического состава и рН. Следует также осуществить окрашивание пробы плевральной жидкости по Граму и по Цилю-Нильсену, а также культивирование ее на выявление бактерий, грибов и M.tuberculosis.
   При начальной оценке больных ГП серологические исследования проводятся редко, и их не следует выполнять в качестве рутинной процедуры. Иногда они представляют эпидемиологическую ценность и могут быть полезны при ретроспективном подтверждении предполагаемого диагноза, в первую очередь при вирусных инфекциях и инфекциях Legionella. В настоящее время доступно не много методов, позволяющих непосредственно количественно определить специфические микробные антигены, имеющие значение при первичной оценке больных ГП. Однако антигены S.pneumoniae и видов Legionella могут быть подсчитаны. Эта область представляет существенный интерес, и в будущем точную диагностику по клиническим пробам смогут обеспечить методы с применением моноклональных антител, зондов ДНК или полимеразной цепной реакции.
   Ценность исследования секрета из нижних отделов дыхательных путей с помощью окрашивания по Граму и культивирования проб мокроты у больных с подозрением на ГП ограничена, и результаты этих исследований необходимо интерпретировать с осторожностью, обязательно учитывая при этом условия сбора проб и состояние больного в момент взятия образцов. Имеется мало достоверных данных относительно трактовки результатов окрашивания по Граму и посева экспекторированной мокроты при ГП. Точно также неизвестна диагностическая ценность окрашивания экспекторированной мокроты по Граму и рутинного посева мокроты при домашней пневмонии. Непосредственное окрашивание мокроты для выявления кислотостойких микроорганизмов и грибов и прямое флюоресцентное окрашивание с использованием антител к специфическим видам Legionella позволяет получить более конкретную информацию, имеющую диагностическое значение, если их результат положителен. Для неинтубированных больных посев мокроты позволяет определить характер чувствительности к антибиотикам присутствующих в пробе микроорганизмов в тех случаях, когда предполагается наличие резистентных возбудителей. Необходимо все же учитывать, что посев экспекторированной мокроты не является ни чувствительным, ни специфичным методом идентификации этиологического патогенного возбудителя ГП.
   У интубированных больных при подозрении на ГП секрет нижних отделов дыхательных путей можно без труда получить посредством рутинной эндотрахеальной аспирации (ЭТА). В нескольких исследованиях изучали возможность использования проб ЭТА у больных с вентиляционными пневмониями. В одном из исследований, посвященном вентиляционным пневмониям, отрицательные результаты окрашивания по Граму материала ЭТА позволили заключить, что причиной инфильтрации легких и повышения температуры была не пневмония. Кроме того, неколичественные посевы проб ЭТА представляют собой чувствительный, но не специфичный метод оценки микрофлоры нижних отделов дыхательных путей. Поскольку госпитализированные больные обычно инфицируются теми же видами бактерий, которые вызывают ГП, простое выделение потенциального патогенного микроорганизма из эндотрахеального аспирата не позволяет определить, является ли выявленный микроорганизм возбудителем или просто присутствует в нижних отделах дыхательных путей. В большинстве исследований было показано, что при вентиляционной пневмонии этиологический возбудитель (возбудители) обычно содержится в ЭТА, хотя невозможно определить преобладающий микроорганизм и исключить присутствие дополнительных колонизирующих микроорганизмов. Таким образом, неколичественные посевы ЭТА могут позволить клиницисту исключить определенные возбудители (значительная отрицательная прогностическая ценность) и скорректировать начальную эмпирическую антибиотикотерапию. Кроме того, посевы ЭТА позволяют получить информацию о чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам, и эти данные можно будет позже использовать для оценки потенциальной эффективности любого эмпирически выбранного антибиотика. Хорошие результаты дает также количественное и полуколичественное бактериологическое исследование проб ЭТА, однако еще не стандартизирована методика получения таких проб и не установлена пороговая концентрация выявленных бактерий, позволяющая диагностировать пневмонию.
   Вопрос о роли количественных инвазивных диагностических методов в оценке больных с клиническими признаками, свидетельствующими о наличии ГП, остается спорным. Предстоит уточнить, какие больные подлежат обследованию и как часто следует проводить инвазивный сбор проб у больного, а также оценить точность таких исследований. В отобранных для изучения данных вопросов центрах для получения секрета нижних отделов дыхательных путей используют фибробронхоскопию, чаще у интубированных больных, ЗЩБ и/или БАЛ. Затем в данных пробах количественно оценивают уровень роста бактерий, а также определяют наличие пневмонии и идентифицируют возбудитель (возбудители) при выявлении микроорганизмов в концентрациях, превышающих заранее установленные пороговые значения (ЗЩБ - более 10³, БАЛ - более 10⁴ или 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл).
   При использовании конкретного порога для определения наличия пневмонии не принимается во внимание тот факт, что легочная инфекция возникает в присутствии бактериологического континуума; таким образом, если начинается пневмония или имеет место инфекционный бронхиолит, то диагностический порог определить невозможно. Кроме того, если больной перед инвазивным исследованием получал антибиотикотерапию, то обычно наблюдаются ложноотрицательные результаты. Другим ограничением применения инвазивных диагностических процедур является необходимость тщательного соблюдения методики при осуществлении бронхоскопических процедур и наличия сложной лабораторной аппаратуры для количественного определения посевов. На результаты может влиять вариабельность самих методов взятия проб. В недавно проведенном метаанализе изучалась возможность применения единого диагностического порога для всех подгрупп больных. Результаты этого анализа позволили предположить, что использование заранее установленных пороговых концентраций для ЗЩБ или БАЛ неприемлемо в условиях всех клиник и что включение показателя клинической вероятности развития пневмонии в систему оценки могло бы значительно улучшить чувствительность и специфичность этих тестов. Даже при использовании инвазивных методов окончательные выводы можно сделать только после получения количественных результатов роста бактериальных культур, и, следовательно, начальное лечение по необходимости является эмпирическим. Большинство этих исследований проводилось у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и имеется мало данных о роли количественных микробиологических исследований у больных с легкой и умеренно выраженной ГП.
   В некоторых центрах материалы, полученные с помощью ЗЩБ или БАЛ, оценивали посредством окрашивания по Граму для определения присутствия бактерий. Было обнаружено, что наличие микроорганизмов, особенно внутриклеточных (более чем в 2% альвеолярных клеток), является прогностически важным, как и результаты количественных посевов, превышающих диагностический порог для пневмонии, а также гистологических данных, подтверждающих наличие пневмонии. Эти процедуры могут оказаться полезными при определенных обстоятельствах, например при обследовании больных, не реагирующих на антимикробное лечение, при возможном наличии у них резистентных микроорганизмов, других возбудителей (например, M.tuberculosis, грибы) или бронхиальной обструкции. Однако до сих пор еще не была показана возможность снижения смертности, заболеваемости и улучшения других исходов у больных вентиляционными пневмониями при использовании инвазивных методов в сравнении с клинической диагностикой.   

    Общий подход
    Как только принимается клиническое решение о начале лечения подозреваемой ГП, следует подобрать антибиотики с учетом принадлежности больного к одной из категорий, перечисленных в табл. 1-3, что определяется в соответствии с алгоритмом, изображенным на рисунке. Согласительный комитет внимательно изучил спектр антимикробного действия, фармакокинетические профили и побочные действия отдельных препаратов; кроме того, была оценена эффективность монотерапии в сравнении с таковой комбинированного лечения. По возможности рекомендации по применению тех или иных антибиотиков основывались на результатах тщательно проведенных контролированных клинических испытаний. При отсутствии таких данных во внимание принимали спектр антимикробного действия, фармакокинетические данные и опубликованные сведения об опыте клинического применения. Начальное эмпирическое лечение может быть скорректировано только после того, как будут получены результаты исследования бактериологии дыхательных путей или посевов крови.
   При классификации больных в соответствии с категориями, приведенными в табл. 1-3, необходимо определить степень тяжести заболевания (легкая, средняя или тяжелая; см. табл. 4). Больных ГП легкой и средней степени тяжести независимо от времени начала заболевания относят к категориям, описанным в табл. 1 или 2 в зависимости соответственно от отсутствия или наличия конкретных факторов риска инфекций. Больных с тяжелой ГП, обычно требующих перевода в ОИТ, относят к категориям, перечисленным в табл. 1 или 3, и в зависимости от этого опеределяют схему лечения. Перечисленные в табл.3 схемы лечения тяжелой ГП направлены на элиминацию микроорганизмов, особо вирулентных или резистентных к антибиотикам. В подобных случаях применяется комбинированная антибиотикотерапия для обеспечения широкого спектра активности, а также возможного аддитивного или даже синергического действия против таких возбудителей.
   Вопросы, связанные с применением антибиотиков
   Были рассмотрены некоторые конкретные вопросы, связанные с выбором антибиотиков, в том числе ожидаемая эффективность выбранного лечения. Как обсуждалось выше, присущая ГП смертность составляет 33-50%, поскольку по меньшей мере половина всех умерших больных умерли вследствие отличных от пневмонии причин, и нельзя было ожидать, чтобы эти больные выжили после ГП даже при проведении адекватной антибактериальной терапии. Степень положительного действия антибиотиков при лечении больных ГП, не умерших от других причин, также не определена. В одном из исследований у больных с РДСВ было высказано предположение о том, что при развитии легочной или внелегочной инфекции исход всегда неблагоприятен, независимо от выбора соответствующей антибиотикотерапии. В некоторых более поздних исследованиях, посвященных изучению конкретно ГП, было показано, что адекватная антибактериальная терапия может улучшить исход заболевания, причем выживаемость достигает 70-80%.
   Следует также учитывать фармакологические особенности антибактериальных препаратов, а также их стоимость. Исследования по определению стоимости антибиотиков для больных ГП не проводились; следует отметить, что при проведении подобных исследований необходимо рассматривать заводскую и продажную стоимость противомикробных препаратов. Важен также вопрос о проникновении антибиотиков к месту инфекции, но остается неясным, какой показатель позволяет более точно прогнозировать эффективность препарата у больных пневмонией: концентрация препаратов в бронхиальном секрете или в выстилающей жидкости эпителия. Некоторые препараты проникают в секрет дыхательных путей лучше, чем другие. Аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью пенетрации, тогда как фторхинолоны могут создавать в бронхиальном секрете концентрации, равные таковым в сыворотке крови или даже превышающие их. Учитывая это, аминогликозидные антибиотики никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. Кроме того, аминогликозидные антибиотики могут инактивироваться при низком рН (кислая среда), отмечающемся в легких при пневмонии.
   При выборе антибиотиков и определении их дозировки также важно рассмотреть механизмы бактерицидного действия. Бактерицидность аминогликозидных и хинолоновых антибиотиков зависит от концентрации, и при высоких концентрациях они убивают микроорганизмы быстрее. Кроме того, эти препараты оказывают пролонгированное постантибиотическое действие (ПАД), позволяющее им подавлять рост бактерий даже после того, как концентрация антибиотика становится ниже минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для микроорганизма-мишени. Бактерицидность других препаратов, таких как ванкомицин и b-лактамные антибиотики, зависит от длительности их действия, а не от концентрации (длительность воздействия важнее МИК для микроорганизма). У b-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, азтреонам) ПАД отсутствует или очень короткое. Единственным исключением являются b-лактамные карбапеновые антибиотики (например, имипенем), обладающие ПАД против грамотрицательных микроорганизмов, таких как P.aeruginosa.
   Такие фармакодинамические характеристики требуют специфических схем дозировки; так, аминогликозидные антибиотики назначают 1 раз в сутки. При введении полной суточной дозы аминогликозидного антибиотика 1 раз каждые 24 ч создаются высокая пиковая концентрация и низкая продленная концентрация, что максимально увеличивает эффективность действия за счет как бактерицидного механизма, так и ПАД и сводит к минимуму токсичность. В клинических испытаниях такой подход успешно реализуется с разной частотой.
   Специфические схемы лечения антибиотиками
   Больные, не имеющие дополнительных факторов риска, с ГП легкой или средней степени тяжести, развившейся в любое время после госпитализации, или больные с тяжелой ГП, начавшейся рано, вероятно, инфицированы основными микроорганизмами, перечисленными в табл.1. К их числу относятся грамотрицательные микроорганизмы (виды Klebsiella, виды Enterobacter, E.coli, виды Proteus, Serratia), чувствительные к метициллину S.aureus, H.influenzaе и виды Streptococcus, в том числе S.pneumoniae. Обычно больным этой группы можно назначать монотерапию цефало-споринами II поколения (например, цефуроксимом), цефалоспоринами III поколения, не обладающими активностью против Pseudomonas (например, цефотаксимом или цефтриаксоном), или комбинированное лечение b-лактамом/ингибитором b-лактамазы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам). Если наиболее вероятным возбудителем являются виды Enterobacter (например, E.cloacae или E.pantoea, ранее называвшиеся E.applоmerans), то цефало-спорин III поколения следует сочетать с другим препаратом из-за возможности индукции in vivo выработки b-лактамазы независимо от восприимчивости in vitro.
   Если у больного имеется аллергия к пенициллину, то можно назначить фторхинолон (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в том случае, если возбудителем не является S.pneumoniae. Диапазон действия против грамположительных микроорганизмов может быть расширен назначением других фторхинолонов, однако широкомасштабные исследования, посвященные использованию новейших фторхинолонов при ГП, не проводились. Больным с аллергией к пенициллину можно также назначать комбинацию клиндамицина и азтреонама, хотя азтреонам и является b-лактамным антибиотиком, причем при такой схеме лечения достигается аналогичный спектр антимикробного действия. До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, позволяющие высказать другие предположения, имеет смысл назначать внутривенные инъекции даже при легкой степени тяжести заболевания, однако у реагирующих на лечение больных возможен быстрый переход на пероральный прием препарата. Исследования с фторхинолонами показали, что ранний переход к пероральной терапии безопасен и эффективен, поскольку эти препараты могут после приема внутрь создавать высокие концентрации в сыворотке крови и тканях.
   У больных со специфическими факторами риска и ГП легкой и средней степени тяжести, возникшей в любое время госпитализации, возможно присутствие помимо основных некоторых дополнительных микроорганизмов, как показано в табл.2. Этим больным следует назначать препараты, активные в отношении основных микроорганизмов, т.е. все те препараты, которые перечислены в табл.1, но обычно требуется дополнительное назначение других антимикробных препаратов, обеспечивающих подавление возбудителей, присутствующих в организме из-за наличия специфических факторов риска. Например, клиндамицин или метронидазол проявляют активность против анаэробных микроорганизмов и могут быть добавлены к основным антибиотикам при подтвержденных или подозреваемых случаях массивной аспирации, хотя может быть достаточно эффективным применение лишь одного препарата, представляющего собой сочетание b-лактамного антибиотика с ингибитором b-лактамазы.
   S. aureus является одним из основных возбудителей пневмонии, однако риск инфицирования данным микроорганизмом особенно велик у больных, страдающих диабетом, почечной недостаточностью, находящихся в коме, перенесших травму головы или недавно болевших гриппом. В таких случаях необходима дополнительная антибиотикотерапия ванкомицином до тех пор, пока не будет исключено наличие метициллинрезистентного микроорганизма. Особую проблему представляет MRSA, если данный микроорганизм эндемичен для медицинского учреждения или если больного лечили антибиотиками до развития пневмонии. Если больной получал кортикостероиды в высоких дозах и не интубирован в момент возникновения пневмонии, то возможно инфицирование микроорганизмами Legionella, особенно в определенных географических районах или медицинских учреждениях, и в дополнение к лечению, ориентированному на основные микроорганизмы, можно рассмотреть вопрос о назначении макролидов (например, эритромицина). При наличии многочисленных факторов риска, в особенности если больной долгое время находился в стационаре, до развития пневмонии получал антибиотики или длительно пребывал в ОИТ (даже по поводу нереспираторных заболеваний), то вероятно инфицирование высокорезистентными грамотрицательными бактериями, в том числе P.aeruginosa и видами Acinetobacter; в этом случае даже при легкой и средней степени тяжести ГП следует проводить лечение в соответствии со схемами, перечисленными в табл. 3.
   Если у больного тяжелая ГП, начавшаяся рано при наличии факторов риска или начавшаяся поздно (табл. 3), то лечение должно быть нацелено на основные микроорганизмы, а также на более резистентные и вирулентные грамотрицательные бактерии, такие как виды Acinetobacter и P.aeruginosa. Для этого необходима комбинированная антибактериальная терапия. К числу препаратов, активных против P.aeruginosa, относятся некоторые пенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин), некоторые цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон)*, монобактам (азтреонам), карбапенемы (имипенем, меропенем), сочетания антипсевдомонадного b-лактамного антибиотика с ингибитором b-лактамазы (амоксициллин/клавуланат и др.), аминогликозиды, фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин). Некоторым тяжелым больным, инфицированным MRSA, возможно назначение ванкомицина.
   Всем больным, которых лечат по схемам, перечисленным в табл.3, следует первоначально назначать комбинацию антибактериальных препаратов, однако некоторые из них могут впоследствии до завершения курса получать только один препарат. Решение о продолжении комбинированной терапии может быть принято через 2-3 дня после начала лечения с учетом клинической реакции больного и результатов микробиологических исследований. Если не были выделены P.aeruginosa, резистентные виды Acinetobacter или MRSA и состояние больного улучшается, возможен переход к монотерапии, поскольку имеются надежные данные, свидетельствующие о ее эффективности даже при тяжелой ГП, не связанной с инфекцией Pseudomonas. Комбинированное лечение дорого, кроме того, возрастает риск токсического воздействия и, следовательно, развития осложнений, связанных с применением антибиотиков. Однако некоторым больным ГП комбинированное лечение все же приносит пользу, приводя к улучшению выживаемости в случае бактериемической инфекции P.aeruginosa и, возможно, к уменьшению вероятности развития резистентности при лечении всех пневмоний, вызываемых P.aeruginosa. Таким образом, при выявлении P.aeruginosa следует продолжать комбинированное лечение, но даже оно не может предотвратить возникновение резистентности, и в одном из недавно проведенных исследований было показано, что степень резистентности P.aeruginosa одинакова при монотерапии имипенемом и при использовании его с аминогликозидом нетилмицином у больных ГП. Однако остается неясным, объясняется ли такой результат особенностями антибиотиков, использовавшихся в данном исследовании, или свойствами P.aeruginosa. Если выделены виды Enterobacter и для лечения применяют цефалоспорины III поколения, то их также следует продолжать использовать в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном для предотвращения развития резистентности.
   Монотерапия у больных со среднетяжелой формой ГП оказалась успешной, однако имеются лишь единичные исследования, в которых оценивалась ее эффективность у тяжелобольных. В одном из недавно проведенных исследований сравнивали монотерапию имипенемом с монотерапией ципро-флоксацином у 405 больных, из которых у 78% отмечалась тяжелая форма ГП, определяемая по вышеперечисленным критериям. Оба варианта лечения оказались эффективными при отсутствии инфекции P.aeruginosa (приблизительно 70% больных), но при лечении ципрофлоксацином были лучше клинический ответ и степень эрадикации видов Enterobacter. Монотерапия тем или другим препаратом неэффективна для борьбы с большинством инфекций, вызываемых P.aeruginosa, и в процессе лечения обычно развивается резистентность. Эти данные подтверждают целесообразность консервативного подхода, применяемого в начале лечения больных с тяжелыми формами ГП и предполагающего комбинированную терапию препаратами, активными в отношении Pseudomonas, что позволяет предотвратить развитие резистентности в случае выделения P.aeruginosa. Однако эти данные подтверждают также разумность тенденции к проведению монотерапии некоторыми антибиотиками даже у больных с тяжелой формой ГП при отсутствии P.aeruginosa или других потенциально резистентных возбудителей, свидетельствуя, что такой подход, вероятно, и надежен, и эффективен.
   Возможны различные варианты сочетаний препаратов, активных в отношении Pseudomonas. При использовании b-лактамного антибиотика с аминогликозидом достигается синергизм in vitro против P.aeruginosa, однако возможность синергического действия in vivo вызывает сомнения ввиду вероятной инактивации аминогликозидов в кислой среде инфицированных эндобронхиальных участков и плохого проникновения этих препаратов в легочную ткань. Второй вариант - применение двух b-лактамных антибиотиков, но такое сочетание не позволяет достичь синергизма; к тому же существует возможность антагонизма между этими двумя препаратами, а также индукции b-лактамаз, которые могут инактивировать один или, возможно, оба b-лактамных препарата одновременно. Использование b-лактамного антибиотика в комбинации с ципрофлоксацином может обеспечить аддитивное или, возможно, даже синергическое действие против возбудителей и позволяет фторхинолонам достаточно хорошо проникать в паренхиму при меньшей потенциальной токсичности по сравнению с аминогликозидами.
   Длительность антибиотикотерапии
   Не опубликованы результаты проспективных исследований по определению оптимальной длительности антибиотикотерапии при ГП. Продолжительность лечения следует определять индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, быстроты наступления клинического улучшения и типа возбудителя. Такие микроорганизмы, как P.aeruginosa или виды Acinetobacter, ассоциируются с высокой частотой неэффективности лечения, рецидивов и смерти. Наличие мультилобарного поражения, неполноценное питание, сильное истощение, образование каверн или наличие некротической пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, могут обусловить позднее и часто неполное разрешение воспалительного процесса. Хотя отсутствуют сообщения о контролированных исследованиях, обосновывающих длительность лечения, больные с ГП должны получать антибиотики как минимум 14-21 день для того, чтобы уменьшить вероятность появления рецидивов. При ГП, вызываемой чувствительными к метициллину S.aureus или H.influenza, частота выздоровления превысила 95%; при наличии этих возбудителей адекватным может оказаться курс лечения длительностью 7-10 дней. Переход к пероральному приему антибиотиков возможен при восприимчивости микроорганизма к антибиотикам in vitro, наступлении клинического улучшения и наличии возможности адекватного всасывания принятого внутрь препарата. Назначение внутрь фторхинолонов обеспечивает широкий спектр подавления, высокий уровень препаратов в бронхолегочных секретах и позволяет снизить расходы на лечение.
   Ответ на терапию.
   Коррекция эмпирически назначенного лечения может потребоваться после получения результатов посевов проб крови или секрета из дыхательных путей, если будет обнаружен резистентный или не подозревавшийся ранее патогенный микроорганизм или, наоборот, не будет выявлен предполагаемый возбудитель (такой, как P.aeruginosa и виды Acinetobacter). Однако в других случаях может оказаться необходимым изменить терапию и повторно оценить состояние больного из-за отсутствия реакции на начальное эмпирическое лечение. При рутинном применении любой из предложенных эмпирических схем антибиотикотерапии очень важна способность врача распознать отсутствие реакции больного на лечение. К сожалению, информация относительно естественного течения процесса выздоровления от ГП отсутствует вообще. Кроме того, из-за вариабельности диагностики этой инфекции естественное течение предполагаемой ГП может быть различным в зависимости от того, какой патологический процесс на самом деле имеет место у данного больного. Клиническая реакция может также определяться характеристиками больного (такими, как возраст и наличие сопутствующих заболеваний), особенностями инфицирующего микроорганизма (например, спектром резистентности к антимикробным препаратам и вирулентностью) и другими состояниями, которые могут иметь место при ГП.
   Определение нормального характера разрешения воспалительного процесса
   Течение процесса разрешения воспаления при ГП можно оценить с помощью клинических или микробиологических исследований. Можно выделить такие клинические конечные точки, как улучшение самочувствия, разрешение воспалительного процесса, задержка разрешения, рецидивы, неэффективность лечения и смерть. Эти конечные точки распознают по таким показателям, как изменение температуры тела, наличие гноя в мокроте, лейкоцитоз, рентгенологическая картина, оксигенация и разрешение воспалительного процесса в отдельных органах. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48-72 ч лечения и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию следует лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования.
   Разрешение воспалительного процесса можно выявить микробиологически посредством исследования посевов материала из дыхательных путей. При использовании серийных посевов могут быть определены такие конечные точки, как эрадикация бактерий, суперинфекция (инфекция новым микроорганизмом), рецидивирующая инфекция (ликвидация исходного микроорганизма с последующим его возвратом) или персистенция микроорганизмов. Некоторые исследователи выступают в защиту использования серийных количественных микробиологических исследований секрета нижних отделов дыхательных путей для определения конечных точек, характеризующих процесс разрешения. В одном из таких исследований для определения реакции микроорганизмов на терапию использовались серийные пробы ЗЩБ, взятые через 72 ч после начала терапии, и результаты этих микробиологических исследований сопоставляли с показателями клинического исхода заболевания. Когда в последующих пробах ЗЩБ отмечалось отсутствие роста микроорганизмов или их наличие в количестве менее 10³ КОЕ/мл, клиническая неэффективность лечения отмечалась в период времени, составляющий лишь 7% от общей продолжительности лечения, тогда как обнаружение возбудителей в количестве более 103 КОЕ/мл (невозможность уничтожения микроорганизмов) у 55,8% больных ассоциировалось с плохими клиническими показателями. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что установление микробиологической неэффективности лечения может привести к изменению схемы терапии, которое позволит улучшить клинический исход заболевания.
   При определении улучшения клинических показателей при тяжелой пневмонии рентгенография грудной клетки имеет ограниченное значение, и обычно вначале наблюдаются рентгенографические изменения в сторону ухудшения, особенно у больных с бактериемией или у инфицированных высоковирулентными микроорганизмами. Кроме того, изменение рентгенографических показателей в сторону улучшения зачастую наблюдается позже появления клинических признаков улучшения, особенно у пожилых людей и у больных с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ). Однако повышенного внимания требуют признаки, свидетельствующие о быстром ухудшении рентгенографической картины: прогрессирующее вовлечение в патологический процесс долей легкого, увеличение размеров инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч, развитие кавернозного туберкулеза легких или появление значительно выраженного плеврального выпота.
   У больных вентиляционными пневмониями быстрое клиническое улучшение наблюдается после экстубации менее чем в 20% случаев, причем в основном у больных с менее тяжелыми формами ГП и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. У пациентов преклонного возраста или у страдающих сопутствующими заболеваниями улучшение самочувствия при соответствующем лечении возможно, но разрешение патологического процесса может протекать достаточно медленно. С другой стороны, примерно у четверти больных с вентиляционными пневмониями может наступить быстрое ухудшение, что диктует необходимость более агрессивного подхода.
   Причины ухудшения и отсутствия разрешения воспалительного процесса
   Существует целый ряд возможных причин быстрого ухудшения или отсутствия улучшения самочувствия. К их числу относится возможность того, что патологический процесс, по поводу которого проводится лечение, не является пневмонией или не учитываются определенные факторы, связанные с особенностями организма, возбудителя и антибактериальной терапии.
   Можно ошибочно принять за ГП некоторые неинфекционные процессы, в том числе ателектаз, застойную сердечную недостаточность, эмболию легкого с инфарктом, ушиб легкого (у травмированных больных) и химический пневмонит в результате аспирации. У больных с РДСВ может возникнуть диффузное фибропролиферативное поражение альвеол, а у любого больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, может возникнуть легочное кровотечение. В одном из серийных исследований из 69 больных, находившихся на искусственной вентиляции и имевших вновь появившиеся инфильтраты в легких, у 26 при вскрытии были обнаружены легочные геморрагии, иногда в сочетании с пневмонией.
   Дополнительные факторы, связанные с невозможностью добиться улучшения во время эмпирического лечения, включают в себя наличие любого из известных состояний, увеличивающих вероятность наступления смерти. В их число входят продолжительная искусственная вентиляция легких, дыхательная недостаточность, фоновое угрожающее жизни состояние, возраст старше 60 лет, двусторонние инфильтраты, обнаруженные при рентгенографии, предшествующая антибиотикотерапия, перенесенная в прошлом пневмония (например, настоящий рецидив представляет собой суперинфекцию) и/или хронические заболевания легких. Кроме того, у некоторых больных может иметь место клинически нераспознанное иммунодепрессивное состояние (например, при СПИДе); причиной отсутствия реакции на лечение также может быть нераспознанная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
   C неблагоприятным исходом начального лечения могут также быть связаны и бактериологические показатели. Патогенный микроорганизм может оказаться исходно резистентным или приобрести резистентность в процессе лечения, особенно если это P.aeruginosa, а терапия проводится с помощью одного лекарственного препарата. В силу своей природы некоторые микроорганизмы с трудом поддаются эрадикации даже при использовании эффективных препаратов. В одном из исследований пневмонии, вызванной P.aeruginosa в ОИТ, после начального эпизода инфекции выжили 20 больных из 34. Однако у 10 из них развился рецидив, определенный по клиническим, рентгенологическим и бактериологическим критериям. С неблагоприятным исходом заболевания ассоциируются инфекции, обусловленные грамотрицательными микроорганизмами, полимикробной микрофлорой или бактериями с приобретенной резистентностью к антибиотикам. Среди больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, инфицированных P.aeruginosa или Acinetobacter, отмечается особенно высокая летальность, достигающая в некоторых сериях 70%. Наконец, пневмония может быть вызвана другими возбудителями (например. M.tuberculosis, грибами и их респираторными вирусами) или необычным патогенным микроорганизмом, не учтенным при выборе начальной схемы эмпирического лечения.
   К отсутствию реакции на лечение могут также приводить и некоторые осложнения, возникающие в процессе лечения. У некоторых больных ГП одновременно могут отмечаться и другие источники повышения температуры, в частности синусит, инфекция, связанная с катетеризацией сосудов, псевдомембранозный энтероколит или инфекции мочевых путей. Неэффективность лечения может быть обусловлена также осложнениями первичной пневмонии, в том числе развитием абсцессов легких или эмпиемы. Другими причинами стойкого повышения температуры или стойкой инфильтрации в легких могут быть прием лекарств, сепсис с развитием полиорганной недостаточности или эмбол в легком с вторичным инфарктом.
   Оценка больных, не реагирующих на лечение
   При быстром ухудшении состояния больного или при отсутствии реакции на начальную терапию может оказаться необходимым расширение спектра антимикробного действия до получения результатов посевов и других диагностических исследований. Необходима экстренная оценка состояния таких больных, предполагающая тщательную дифференциальную диагностику и повторный сбор проб секрета дыхательных путей для посева и определения чувствительности к антимикробным препаратам. Это может быть осуществлено посредством отсасывания секрета, если больной интубирован, или при помощи бронхоскопической процедуры с количественным определением посевов как у интубированных, так и у неинтубированных больных. Хотя больные данной группы получают антибиотики, возможно выделение микроорганизмов в высоких концентрациях с помощью инвазивных методов, что может свидетельствовать о наличии инфекции, обусловленной каким-то резистентным к антибиотикам микроорганизмом. Если при посеве выявляется резистентный или необычный возбудитель, то лечение должно быть скорректировано соответствующим образом. При отсутствии в посеве резистентного или неподозреваемого возбудителя стоит подумать о наличии неинфекционного процесса или одного из перечисленных выше осложнений. Необходимо также сменить внутривенные катетеры и произвести посев проб крови, материала с удаленных отсасывающих трубок и мочевых катетеров.
   При идентификации анатомических причин неэффективности лечения могут помочь специализированные рентгенологические процедуры. Для исключения диагноза эмпиемы следует оценить рентгенограммы в положении лежа на боку, результаты ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ), которые позволяют выявить наличие жидкости в плевре. Кроме того, КТ-сканирование позволяет разграничить наличие жидкости в плевральной полости и заболевание паренхимы и выявить абсцессы в паренхиме, увеличение лимфоузлов и объемные образования. Экстраторакальное КТ-сканирование может также оказаться полезным для идентификации инфекции другой локализации, причем особое внимание должно быть уделено брюшной полости у больных с РДСВ. У больных с назотрахеальными и назогастральными зондами обычно инфицируются синусы, и КТ-сканирование может выявить контрастирование синусов или наличие в них уровня жидкость--воздух. При наличии таких признаков могут оказаться целесообразными отсасывание из синусов и посев проб, что позволит установить наличие инфекции, часто сопутствующей ГП. Некоторым больным, у которых, вероятно, имеется эмбол в легком с инфарктом, может оказаться необходимым проведение вентиляционно-перфузионного сканирования или артериографии легких.
   Если результаты указанных микробиологических и рентгенографических исследований окажутся отрицательными, следует принять решение либо о наблюдении за больным при продолжении назначенного лечения или эмпирической замене антибиотиков, либо о проведении открытой биопсии легких. Обсуждается ценность открытой биопсии легких у больных с неподавленным иммунитетом при подозрении на ГП. Имеющиеся данные не доказывают ее явного благоприятного влияния на исход, и, следовательно, вопрос о последующем лечении должен решаться индивидуально. Перед выполнением открытой биопсии легких следует осуществить бронхоскопию, позволяющую определить отсутствие необычных или резистентных микроорганизмов, а также осуществить интенсивный поиск. Даже если посевы проб, полученных при бронхоскопии, и другие диагностические исследования не дадут ответа, то решение об осуществлении открытой биопсии легких должно основываться на клиническом состоянии больного. Eсли наблюдается медленное, но прогрессирующее улучшение, то наиболее благоприятным может оказаться одно лишь тщательное наблюдение больного.
   Если у больного сохраняется гемодинамическая стабильность, но отсутствуют признаки улучшения клинического состояния, а бронхоскопическое и рентгенологическое исследования не дают определенного результата, то перед проведением открытой биопсии легкого рекомендуется поменять антибиотики или начать противовоспалительную терапию кортикостероидами. Однако если больной чувствует себя хуже в раннем периоде (в течение первых 48-72 ч) терапии или вначале его состояние улучшилось, но затем ухудшилось, то следует дополнительно назначить те антибиотики, которые действуют против резистентных к лечению или нечасто встречающихся бактерий, наряду с проведением агрессивных рентгенографических и микробиологических исследований. Если с помощью этих исследований невозможно установить диагноз, то должна быть экстренно выполнена открытая биопсия легких.   

Профилактика ГП

   Хотя профилактике ГП уделяется большое внимание, отсутствуют схемы, эффективность которых для широкого контингента госпитализированных больных доказана. Применяют целый ряд стратегий профилактики, которые можно разделить на следующие категории: доступные в настоящее время и, по-видимому, эффективные для специфических групп больных при наличии специфических показаний; доступные в настоящее время, перспективные в плане эффективности и регулярно используемые в некоторых больницах; доступные в настоящее время методики с недоказанной ценностью, использующиеся в исследовательских работах или в ограниченной степени в клинике; неподтвержденные cхемы лечения, изучаемые в настоящее время.
   Схемы лечения, потенциально эффективные при специфических показаниях
   К этой категории относят вакцинацию против пневмококков и гриппа, мытье рук и изоляцию больных с множественной резистентностью возбудителей дыхательных путей. Эффективность вакцинаций против S.pneumoniae и вируса гриппа в отношении профилактики ГП неизвестна, но они эффективны при профилактике респираторных инфекций и госпитализации у больных, принадлежащих к специфическим группам повышенного риска. Косвенным образом, посредством профилактики респираторных инфекций и госпитализации, эти вакцины могут снизить частоту ГП, и они представляют собой надежную защиту для больных, которым требуется такая вакцинация. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу, которым часто пренебрегают. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями. Такой "экзогенный источник" микроорганизмов может привести к их непосредственной инокуляции в трахеобронхиальное дерево, и если трахеобронхиальный эпителий способен связывать такие микроорганизмы, может произойти колонизация последних, что приведет к пневмонии. Подобным же образом передача резистентных патогенных микроорганизмов от одного больного к другому может быть предотвращена посредством изолирования больных, инфицированных высокорезистентными микроорганизмами, такими, как MRSA. К сожалению, подобные "барьерные методы" неэффективны при профилактике инфекции, обусловленной микроорганизмами, составляющими часть эндогенной флоры у больных, находящихся в критических состояниях; следовательно, большинство пневмоний, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, нельзя предотвратить таким образом.
   Потенциально эффективные режимы лечения, широко применяемые в некоторых клинических группах
   Относящиеся к этой категории подходы включают в себя парентеральное питание, контроль величины и природы желудочно-кишечного резервуара микроорганизмов, тщательную обработку системы вентиляционных трубок и вспомогательного оборудования, дренаж секрета ниже складок голосовых связок и применение кроватей с латеральным вращением.
   В основе рекомендации парентерального питания для госпитализированных больных лежит наблюдение, свидетельствующее о том, что нарушения питания могут увеличить степень риска развития пневмонии. Тем не менее отсутствуют явные доказательства того, что парентеральное питание может снизить риск возникновения ГП. При назначении парентерального питания необходимо обращать внимание на способ введения и объем пищи, а также на ряд других методологических факторов, могущих повлиять на частоту ГП. При сравнении энтерального питания, осуществляемого посредством еюностомии, с полным парентеральным питанием (ППП) первый вид питания связывали с более низкой частотой ГП. Механизм этого явления неизвестен, однако было высказано предположение о том, что энтеральное питание стимулирует слизистую оболочку кишечника, тем самым предотвращая транслокацию бактерий (возможный механизм возникновения пневмонии), и что энтеральное питание по сравнению с ППП влияет на синтез медиаторов воспаления печенью, способствуя установлению благоприятного равновесия защитной функции организма.
   Превосходство энтерального питания было продемонстрировано именно для дистального энтерального питания, в то время как пища, доставленная в желудок, не может обладать таким же свойством. При поступлении пищи в желудок необходимо учитывать целый ряд методологических проблем. В их число входят влияние на объем желудка и рН его содержимого, поскольку повышение любого из этих параметров увеличивает размеры резервуара бактерий в желудке, что создает возможность образования инокулята бактерий, который способен в принципе достичь нижних отделов дыхательных путей. Кроме того, вероятнее всего возникновение пневмонии при введении питательных веществ в желудок больного, находящегося в положении лежа на спине, чем больного в полусидячем положении. При применении питательных трубок с большим диаметром и болюсном питании аспирация также возникает чаще, чем при использовании трубок с малым диаметром и при непрерывном искусственном питании. Обсуждается также вопрос о месте введения питательной трубки. В одном из исследований было показано, что применение ротожелудочного, а не назогастрального зонда может снизить частоту нозокомиального синусита, т.е. инфекции, могущей в последующем привести к ГП.
   Хотя и не существует одобренных Администрацией по пищевым продуктам и лекарствам США (FDA) схем профилактики кишечных кровотечений, многие больные в критическом состоянии получают такое лечение, воздействие которого на частоту возникновения ГП остается предметом дискуссии. По-видимому, слишком упрощенно говорить о том, что нежелательно любое вмешательство, ведущее к повышению рН содержимого желудка, поскольку как объем желудка, так и рН его содержимого следует рассматривать наряду с некоторыми другими уже упомянутыми факторами. В трех метаанализах на фоне применения сукральфата (который не увеличивает рН содержимого желудка) отмечалась более низкая частота пневмонии, чем при использовании любого антацидного средства в качестве монотерапии (что увеличивает и рН содержимого желудка, и его объем) или в комбинации с Н₂-антагонистами. Однако имеются разногласия по поводу того, приводит ли применение Н₂-антагонистов в качестве монотерапии более высокую частоту развития пневмонии по сравнению с сукральфатом или плацебо. В некоторых недавно проведенных исследованиях наблюдалось увеличение риска возникновения пневмонии при использовании Н₂-блокаторов по сравнению с таковым на фоне приема плацебо, хотя применение сукральфата может снизить ее частоту по сравнению с таковой при лечении Н₂-антагонистами. Если сукральфат обладает защитным действием, то он может быть более эффективен при ГП, начинающейся в поздние сроки, чем при ранних формах инфекции. Противоречивые результаты применения Н₂-антагонистов могут быть обусловлены тем, что эти препараты повышают рН содержимого желудка, не увеличивая его объема. Кроме того, ни в одном из многих аналитических исследований не рассматривалось влияние внутрижелудочного кормления, осуществляемого одновременно с введением препаратов. Если цель парентерального питания состоит в доставке питательных веществ в дистальные отделы кишечника, то становится излишним введение второй трубки, по которой поступает только сукральфат, в желудок, и применение Н₂-блокаторов у больных, получающих питание через зонд, введенный в тонкую кишку, может быть вполне безопасным. Однако больным с повышенным риском развития ГП не следует назначать антациды.
   Бактерии могут размножаться в респираторном оборудовании, и частота пневмонии увеличивается, если манипуляции с контуром для искусственной вентиляции проводятся часто. Недавно было показано, что даже если контур для искусственной вентиляции легких ни разу не менять в течение курса, то риск возникновения пневмонии не увеличивается. В большинстве больниц принята практика смены контуров для искусственной вентиляции каждые 48-72 ч, однако отсутствуют данные, указывающие на то, что любая конкретная схема замены контуров снижает частоту пневмонии. При обработке контуров последние необходимо всегда очищать от конденсата, поступившего из организма больного, поскольку в этом конденсате могут содержаться большие концентрации бактерий. Применение обменника тепла и влаги позволяет избежать образования такого конденсата и, по-видимому, не увеличивает степень риска развития пневмонии. Встроенные небулайзеры следует промывать и чистить после каждого использования, чтобы избежать их контаминации большим количеством бактерий. Применение закрытых аспирационных катетеров, по-видимому, не влияет на частоту пневмонии, но может увеличить скорость колонизации дыхательных путей.
   В нескольких медицинских центрах аспирацию секрета, образующегося под складками голосовой щели, осуществляют при помощи специальной интубационной трубки, имеющей отверстие для отсасывания над манжетой самой трубки, в субглоточной зоне. Сообщалось, что удаление контаминированных респираторных секретов до того, как они поступят в легкие, снижает частоту некоторых типов ГП у интубированных больных. Отсасывание может осуществляться время от времени или непрерывно, и непрерывное отсасывание, по-видимому, отсрочивает возникновение ГП, предотвращая разные формы инфицирования. Такой способ отсасывания не может предотвратить инфицирование микроорганизмами, способными образовывать колонии в легких после прямой инокуляции, и, таким образом, он неэффективен для профилактики пневмонии, вызываемой P.aeruginosa, и других форм ГП, начинающихся в поздние сроки. Как только интубационные трубки, обеспечивающие дренаж под складками голосовой щели, получат более широкое применение, этот метод можно будет использовать более регулярно.
   Лечение в кроватях с латеральным вращением назначали как терапевтическим, так и хирургическим больным, и оно позволяет снизить частоту пневмонии в определенных группах больных: у хирургических больных с травмами и у некоторых терапевтических больных, в особенности у больных с сепсисом. Механизм подобного благотворного воздействия неизвестен, но, по всей вероятности, связан с мобилизацией трахеобронхиального секрета. Широкое использование этой процедуры ограничивается большими затратами, и она должна проводиться только по строгим показаниям.
   Схемы лечения с недоказанной ценностью, применяемые в ограниченных исследовательских или клинических условиях
   К этой категории относятся схемы селективной деконтаминации кишечника (СДК), местной или системной антибиотикопрофилактики и местного применения антибиотиков в трахее и бронхах.
   СДК исследовали на протяжении многих лет с использованием антибиотиков для местного перорального и кишечного применения часто в сочетании с системным антибиотиком, добавленным в течение первых нескольких дней курса лечения, причем целью данной схемы является устранение всех потенциальных возбудителей из желудочно-кишечного тракта. Инфицирования можно избежать при стерилизации "эндогенных" источников бактерий. Во многих исследованиях с использованием СДК отмечается общая тенденция к снижению частоты пневмонии, однако эти исследования не проводились слепым методом. В слепых исследованиях снижение частоты пневмонии отмечалось не всегда, особенно если для выявления ГП использовали инвазивные методы. В общем, эффективность такой схемы лечения сомнительна, поскольку снижения смертности зачастую не наблюдается, хотя результаты недавно проведенного анализа позволяют предполагать незначительное снижение показателей летальности благодаря СДК при условии включения в схему лечения системных антибиотиков. СДК не получила широкого применения ввиду наличия опасений в отношении появления резистентных к антибиотикам микроорганизмов, а также из-за ее высокой стоимости при ограниченном положительном влиянии на смертность. СДК может оказаться эффективной в определенных группах больных, особенно хирургических, а не терапевтических. Для выявления больных, которым эта процедура принесет пользу, необходимы дополнительные сведения.
   Изучалась также эффективность местного введения антибиотиков в нижние отделы дыхательных путей в качестве монотерапии, и было показано, что оно никак не влияет на смертность. Хотя в некоторых исследованиях удалось снизить частоту пневмонии посредством данного метода, одновременно наблюдалось инфицирование высокорезистентными патогенными микроорганизмами, и если у больных на фоне такого лечения развивалась пневмония, ее исход часто был летальным. В настоящее время рекомендовать подобный метод профилактики нельзя.
   Схемы лечения с неподтвержденной эффективностью, изучаемые в настоящее время
   К этой категории относятся применение модификаторов биологической реакции, моноклональных антител к конкретным бактериальным антигенам и устранение эндогенных источников бактерий механическими средствами. Методы, относящиеся к последней группе, позволяют предотвратить накопление бактериальной биопленки на эндотрахеальной трубке. На внутренней поверхности эндотрахеальной трубки бактерии могут размножаться в больших количествах и сохраняться, поскольку на них не воздействуют антибиотики и защитные силы организма. Использование эндорахеальных интубационных трубок из новых биоматериалов, делающих невозможным образование биопленки внутри трубки, позволит уничтожить резервуар бактерий в дыхательных путях.
   Изучаются модификаторы биологических реакций, перспективные в плане снижения частоты ГП. К таким веществам относятся иммунокорректоры, обладающие способностью либо усиливать, либо ослаблять защитные механизмы организма, что в определенных условиях может положительно влиять на защитные силы легких в отношении внедряющихся возбудителей. Поскольку аномалии механизмов защиты легких связываются с внелегочными инфекциями, к снижению частоты возникновения ГП могут привести стратегии, эффективно снижающие степень тяжести системной инфекции (например, сепсиса). К настоящему времени не существует подтвержденных методов вмешательства, позволяющих достичь этой цели. Осуществляются попытки вмешиваться в цепь цитокин--медиатор, инициированную грамотрицательными бактериями и/или липополисахаридом, которая, как полагают, ответственна за пагубные последствия септического синдрома. Не подтверждена эффективность антиполисахаридных антител (E5 и HA-1A) в отношении улучшения исхода заболевания у больных сепсисом, обусловленным грамотрицательными микроорганизмами. В проводимых в настоящее время исследованиях других модификаторов биологических реакций изучаются антитела к фактору некроза опухолей, антагонисты рецепторов интерлейкина-1 и ингибитор циклооксигеназы ибупрофен. К числу других потенциальных иммунокорректоров относятся антагонисты фактора активации тромбоцитов.
   Изучались и другие способы ускорения процесса разрешения пневмонии и предотвращения ее развития. Пассивная иммунизация гипериммунным иммуноглобулином против микроорганизмов Pseudomonas у больных с документированной пневмонией, вызванной P.aeruginosa, не оказывала никакого положительного влияния на показатели смертности или на длительность пребывания в больнице. Цитокиновый гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (ГКСФ) представляет собой гемопоэтический цитокин, увеличивающий количество и усиливающий функции циркулирующих нейтрофилов. Доклиническая оценка на моделях инфекции и результаты испытаний у онкологических больных с нейтропенией показали благотворное действие ГКСФ в плане ускорения разрешения патологического процесса и профилактики инфекции. Одно из недавно проведенных испытаний показало, что введение ГКСФ безопасно для больных домашней пневмонией, и в настоящее время проводится рандомизированное проспективное исследование по оценке терапевтической эффективности этого препарата у больных с умеренно выраженной домашней пневмонией.
   Другим цитокином, который можно использовать для профилактики пневмонии или ускорения процесса разрешения патологического процесса, является g-интерферон (g-ИФН). При системном введении g-ИФН не всегда эффективен на моделях сепсиса или у больных с повышенным риском сепсиса, а местное введение в легкие, по-видимому, эффективно в плане уменьшения нагрузки инфицирующих микроорганизмов и усиления местных защитных сил организма в опытах на животных. Введение аэрозоля g-ИФН здоровым людям приводит к активации макрофагов в альвеолах при отсутствии одновременной активации системных мононуклеаров. g-ИФН остается потенциальным вариантом лечения, направленного против бактериальных и небактериальных возбудителей в легких, и в ближайшем будущем, по всей вероятности, будут осуществлены его клинические испытания.
   Таким образом, хотя отсутствуют варианты иммунопрофилактики ГП, эффективность которых строго доказана, в настоящее время активно изучается возможность использования модификаторов биологических реакций для профилактики и лечения данного заболевания. Возможно, отдельные препараты или их комбинации сами по себе или в сочетании с уже использующимися окажутся эффективными в плане снижения заболеваемости или смертности при ГП.

* В настоящее время при ГП начали активно использоваться цефалоспорины 4-го поколения, в частности цефепим (примечание редактора).

Литература:

   1. Craven DE, Steger KA, and Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990's. Am J Med 199191;91(3B):44S-53S.
   2. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS, and the Canadian Hospital Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-21.
   3. Craven DE, and Driks MR. Pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987;2:20-33.
   4. Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jimenez P, Gonzalez J, Ferrer A, Celis R, and Rodriguez-Roisin R. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-8.
   5. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, and Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988;93:318-24.
    6. Gross PA, and Van Antwerpen C. Nosocomial infections and hospital deaths: a case-control study. Am J Med 1983;75:658-62.
   6a. Gross PA, New HC, Aswapokee P, Van Antwerpen C, and Aswapokee N. Deaths from nosocomial infections: experience in a university hospital and a community hospital. Am J Med 1980;68:219-23.
   7. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Carne C, and Gibert C. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989;139:877-84.
   8. Fagon JY, Chastre J, Hance A, Montravers P, Novara A, and Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281-8.
   9. Leu HS, Kaiser DL, Mori M, Woolson RF, and Wenzel RP. Hospital-acquired pneumonia attributable mortality and morbidity. Am J Epidemiol 1989;129:1258-67.
   10. Bryan CS, and Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1984;129:668-71.
   11. Niederman MS, Torres A, and Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:565-9.
   12. Chastre J, and Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:570-4.
   13. Niederman MS, Bass JB, Jr, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A, and Yu VL. Guidelines for the intiial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
   14. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, and Thomas GD. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972;77:701-6.
   15. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, and Pierce AK. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978;64:564-8.
   16. Johanson WG, Pierce AK, and Sanford JP. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: emergence of gram-negative bacilli. N Engl J Med 1969;281:1137-40.
   17. Holladay RC, and Campbell GD, Jr. Nosocomial viral pneumonia in the intensive care unit. Clin Chest Med 1995;16:121-33.
   18. Niederman MS, Mantovani R, Schoch P, Papas J, and Fein AM. Patterns and routes of tracheobronchial colonization in mechanically ventilated patients: the role of nutritional status in colonization of the lower airway by Pseudomonas species. Chest 1989;95:155-61.
   19. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lictenberg DA, Make BJ, and McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133:792-6.
   20. Gyetko MR, and Toews GB. Immunology of the aging lung. Clin Chest Med 1993;14:379-91.
   21. Maki DG. Control of colonization and transmission of pathogenic bacteria in the hospital. Ann Intern Med 1978;89:777-80.
   22. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;91(3B):179S-184S.
   23. du Moulin GC, Hedley-Whyte J, Paterson DG, and Lisbon A. Aspiration of gastric bacteria in antacid-treated patients: a frequent cause of postoperative colonization of the airway. Lancet 1982;1:242-5.
   24. Driks MR, Craven DE, Celli BR, Manning M, Burke MA, Garvin GM, Kunches LM, Farber HW, Wedel SA, and McCabe WR. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers: the role of gastric colonization. N Engl J Med 1987;317:1376-82.
   25. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomena F, and Rodriguez-Roisin R. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Аnn Intern Med 1992;116:540-3.
   26. Jacobs S, Chang RW, Lee B, and Bartlett FW. Continuous enteral feeding: a major cause of pneumonia among ventilated intensive care unit patients. Parenteral Nutrition 1990;14:353-6.
   27. Inglis ТJ, Millar MR, Jones G, and Robinson DA. Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol 1989;27:2014-8.
   28. Rouby JJ, Martin De Lassale E, Poete P, Nicolas MH, Bodin L, Jarlier V, Le Charpentier Y, Grosset J, and Viars P. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992;146:1059-66.
   29. Horan ТC, White JW, Jarvis WR, Emori TG, Culver DH, Munn VP, Thornsberry C, Olson DR, and Hughes JM. Nosocomial infection surveillance. MMWR 1986;35:17SS-29SS.
   30. Schleupner CJ, and Cobb DK. A study of the etiologies and treatment of nosocomial pneumonia in a community-based teaching hospital. Infect. Control Hosp Epidemiol 1992;13:515-25.
   31. Bartlett JG, O'Keefe P, Tally FP, Louie TJ, and Gorbach SL. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986;146:868-71.
   32. Torres A, Puig de la Bellacasa JP, Xaubet A, Gonzalez J, Rodriguez-Roisin R, Jimenez de Anta MT, and Agusti-Vidal A. Diagnostic value of quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheters in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989;140:306-10.
   33. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Guiguet M, Trouillet JL, Domart Y, Pierre J, and Gibert C. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Respir Dis 1988;138:110-6.
   34. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, and Siegrist H. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994;120:653-62.
   35. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaini K, Weber P, Brun P, and Coste F. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993;19:279-4.
   36. Niederman MS, Craven DE, Fein AM, and Schultz DE. Pneumonia in the critically ill hospitalized patient. Chest 1990;97:170-81.
   37. Rello J, Quintana E, Ausina V, Puzo C, Net A, and Prats G. Risk factors for Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia in critically ill patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:1320-4.
   38. Rello J, Torres A, Ricart M, Valles J, Gonzales J, Artigas A, and Rodriguez-Roisin R. Ventilator-associated pneumonia by Streptococcus aureus: comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545-9.
   39. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, and Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993;104:1230-5.
   40. Niederman MS. Gram-negative colonization of the respiratory tract: pathogenesis and clinical consequences. Semin Respir Infect 1990;5:173-81.
   41. Carratala J, Gudiol F, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, and Manresa F. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:625-9.
   42. Rodrigues J, Niederman MS, Fein AM, and Pai PB. Nonresolving pneumonia in steroid-lreated patients with obstructive lung disease. Am J Med 1992;93:29-34.
   43. Muder RR, and Yu VL. Mode of transmission of Legionella pneumophila-. a critical review. Arch Intern Med 1986;146:1607-12.
   44. Rello J, Ricart M, Ausina V, Net A, and Prats G. Pneumonia due to Haemophilus influenzae among mechanically ventilated patients: incidence, outcome and risk factors. Chest 1992;102:1562-5.
   45. Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, and Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients: influence of level of consciousness with implication for theapy. Chest 1992;102:525-9.
   46. Middleton R, Broughton WA, and Kirkpatrick MB. Comparison of four methods for assessing airway bacteriology in intubated, mechanically ventilated patients. Am J Med Sci 1992;304:239-45.
   47. Groeger JS, Guntupalli KK, Strosberg M, Halpern N, Raphaely RC, Cerra F, and Kaye W. Descriptive analysis of critical care units in the United States: patient characteristics and intensive care unit utilization. Crit Care Med 1993;21:279-91.
   48. Rello J, Quintana E, Ausina V, Castella J, Luquin M, Net A, and Prats G. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991;100:439-44.
   49. Salo P, Ortqvist A, and Lemonem M. Diagnosis of bacteremic pneumococcal pneumonia by amplification of pneumolysin gene fragment in serum. J Infect Dis 1995;171:479-82.
   50. Schluger NW, and Roir WN. The polymerase chain reaction in the diagnosis and evaluation of pulmonary infections. Am J Respir Crit Care Med 1995;142:11-6.
   51. Baigelman W, Bellin S, Cupples LA, and Berenberg MJ. Bacteriologic assessment of the lower respiratory tract in intubated patients. Crit Care Med 1989;17:864-8.
   52. Salata RS, Lederman MM, Shlaes DM, Jacobs MR, Eckstein E, Tweardy D, Toossi Z, Chmielewski R, Marino J, King CH, Graham RC, and Ellner JJ. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit patients. Am Rev Respir Dis 1987;135:426-32.
   53. Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, Mathieu D, Rime A, and Tonnel AB. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia: comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis 1993;148:138-44.
   54. el-Ebiary M, Torres A, Gonzalez J, de la Bellacasa JP. Garcia C, Jimenez de Anta MT, Ferrer M, and Rodriguez-Roison R. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148:1552-7.
   55. Lambert RS, Vereen LE, and George RB. Comparison of tracheal aspirates and protected brush catheter specimens for identifying pathogenic bacteria in mechanically ventilated patients. Am J Med Sci 1989;297:377-82.
   56. Broughton WA, Bass JB, and Kirkpatrick MB. The technique of protected brush catheter bronchoscopy. J Crit Ill 1987;2:63-70.
   57. Meduri GU, and Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia. Chest 1992;102:557S-564S.
   58. Griffin JJ, and Meduri GU. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994;78:1091-1122.
   59. Dreyfuss DL, Mier L, Le Bourdelles G, Djedaini K, Brun P, Boussougant Y, and Coste F. Clinical significance of borderline quantitative protected brush specimen culture results. Am. Rev. Respir. Dis. 147;941-51.
   60. Baker AM, Bowton DL, and Haponik EF. Decision making in nosocomial pneumonia: an analytic approach to the use of quantitative cultures. Chest 1995;107:85-95.
   61. Meduri GU, Beals DH, Maijub AG, and Baselski V. Protected bronchoalveolar lavage: a new bronchoscopic technique to retrieve uncontaminated distal airways secretions. Am. Rev. Respir. Dis. 1991;143:855-64.
   62. Seidenfeld JJ, Pohl DF, Bell RC, Harris GD, and Johanson WG, Jr. Incidence, site. and outcome of infections in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1986;134:12-16.
   63. Karnad A, Alvarez S and Berk SL. Pneumonia caused by gram-negative bacilli. Am. J. Med. 1985;79(IA):61-7.
   64. Hilf M, Yu VL, Sharp J, ZuravIeff JJ, Korvick JA, and Muder RR. Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients. Am. J. Med. 1989;87:540-46.
   65. Honeybourne D. Antibiotic penetration into lung tissue. Thorax 1994;49:104-6.
   66. LaForce FM. Systemic antimicrobial therapy of nosocomial pneumonia: monotherapy versus combination therapy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1989;8:61-8.
   67. Craig.W. 1993. Pharmacodynamics of antimicrobial agents as a basis for determining dosage regimens. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 12:s6-s8.
   68. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, Ross JW, and Quintiliani R. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1995;39:650-55.
   69. Prins. JM, Buller HR, Kuijper EJ, Tange RA, and Speelman P. Once versus thrice daily gentamicin in patients with serious infections. Lancet 1993;341:335-9.
   70. Lortholary 0, Tod M, Cohen Y, and Petitjean O. Aminoglycosides. Med. Clin. North Am. 1995;79:761-187.
   71. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, Johnson MP, Ramphal R, Wagener MM, Miyashiro DK, and Yu VL. Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann. Intern. Med. 1991;115:585-90.
   72. Khan FA, and Basir R. Sequential intravenous-oral administration of ciprofloxicin versus ceftazidime in serious bacterial respiratory tract infections. Chest 1989;96:528-37.
   73. Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KV, Jr., Johnson RH, Heard SO, Wunderink RG, Caldwell JW, Schentag JJ, and Siami GA. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized double-blind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. The Severe Pneumonia Study Group. Antimicrob. Agents Chemother. 1994;38:547-57.
   74. Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, Zimmerli W, Pittet D, Chopart P, Schaad U, Herter C, Eggimann P, and Huber O. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenern plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1994;38:1309-13.
   75. Mangi RJ, Greco T, Ryan J, Thornton G, and Andriole VT. Cefoperaxone versus combination antibiotic therapy of hospital-acquired pneumonia. Am. J. Med. 1988;84:68-74.
   76. Salacata A, and Chow JW. Cephalosporin therapeutics for intensive care infections. New Horizons 1993;1:181-86.
   77. Moore RD, Smith CR, and Lietman PS. Association of aminoglycoside plasma levels with therapeutic outcome in gram-negative pneumonia. Am. J. Med. 1984;77:657-62.
   78. Bodem CR, Lampton LM, Miller DP, Tarka EF, and Everett ED. Endobronchial pH: relevance to aminoglycoside activity in gram-negative bacillary pneumonia. Am. Rev. Respir. Dis. 1983;127:39-41.
   79. Stratton C. Fluoroquinolones antibiotics: properties of the class and individual agents. Clin. Ther. 1992;14:348-75.
   80. Silver DR, Cohen IL, and Weinberg PF. Recurrent Pseudomonas aeruginosa pneumonia in an intensive care unit. Chest 1992;101:194-8.
   81. Paladino JA, Sperry HE, Backes JM, Gelber JA, Serrianne HE, Cumbo TJ, and Schentag DJ. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am. J. Med. 1991;91:462-70.
    82. Lowenkron SW, and Niederman MS. Definition and evaluation of the resolution of nosocomial pneumonia. Semin. Respir. Infect. 1992;7:271-281.
    83. Montravers P, Fagon JY, Chastre J, Lesco M, Dombret MC, Trouillet JL, and Gibert C. Follow-up protected specimen brushes to assess treatment in nosocomial pneumonia. Am. Rev. Respir. Dis. 1993;147:38-44.
   84. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, Day CM, Ciemins J, and Lacher DA. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992;101:458-63.
   85. Meduri GU, and Chinn A. Fibroproliferation in late adult respiratory distress syndrome: pathophysiology, clinical and laboratory manifestations, and response to corticosteroid rescue treatment. Chest 1994;105:127s-29s.
   86. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, Cambau E, Lamas G, Zouaoui A, Leguillou JL, Bodin L, Khac TD, and Marsault C. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994;150: 776-83.
   87. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG, Leeper KV, Jr., Jones CB, Tolley E, and Mayhall G. Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia. Chest 1994;106:221-35.
   88. Bell RC, Coalson JJ, Smith JD, and Johanson WG, Jr. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome. Ann. Intern. Med. 1983;99:293-98.
   89. Moore FA, Moore EE, Jones TN, McCroskey BL, and Peterson VM. TEN versus TPN following major abdominal trauma: reduced septic mortality. J. Trauma 1989;29:916-23.
   90. Kolleff MH. Ventilator-associated pneumonia: a multivariate analysis. J.A.M.A. 1993;270:1965-70.
   91. Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2-antagonists for stress ulcer prophylaxis: a meta-analysis on efficacy and pneumonia rate. Crit. Care Med. 1991;19:942-49.
   92. Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, and Raffin TA. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH: a meta-analysis. Chest 1991;100:7-13.
   93. Cook DJ, Reeve BK, and Scholes C. Histamine-2-receptor antagonist and antacids in the critically ill population: stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1994;15:437-42.
   94. Martin LF, Booth FV, Karlstadt RG, Silverstein JH, Jacobs DM, Hampsey J, Bowman SC, D'Ambrosio CA, and Rockhold FW. Continuous intravenous cimetidine decreases stres-srelated upper gastrointestinal hemorrhage without promoting pneumonia. Crit. Care Med. 1993;21:19-30.
   95. Dreyfuss, D., Djedaini K, Weber P, Brun PP, Lanore JJ, Rahmani J, Boussougant Y, and Coste F. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am. Rev. Respir. Dis. 1991;143:738-743.
   96. Dreyfuss D, Djedaini K, Gros J, Mier L, Bourdelles GLe, Cohen Y, Estagnasie P, Coste F, and Boussougant Y. Mechanical ventilation with heated humidifiers or heat and moisture exchangers: effects on patient colonization and incidence of nosocomial pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995;151:986-992.
    97. Mahul P, Auboyer C, Jospe R, Ros A, Guerin C, el Khouri Z, Galliez M, Dumont A, and Gaudin O. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med. 1992;18:20-5.
   98. Valles J, Artigas A, Rello J, Bonsoms N, Fontanals D, Blanch F, Fernandez R, Baigorri F, and Mestre J. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann. Intern. Med. 1995;122:179-186.
   99. Sahn SA. Continuous lateral rotational therapy and nosocomial pneumonia. Chest 1991;99:1263-67.
   100. deBoisbIanc, B. P., Castro M, Everret B, Grender J, Walker CD, and Summer WR. Effect of air-supported, continuous, postural oscillation on the risk of early ICU pneumonia in nontraumatic critical illness. Chest 1993;103:1543-47.
   101. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists' Collaborative Group. Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. B.M.J. 1993;307:525-32.
   102. Gastinne Н, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, and Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. /V. Engl. J. Med. 1992;326:594-599.
   103. Ferrer M, Torres A, Gonzalez J, Puig de la Bellacasa J, el-Ebiary M, Roca M. Gatell JM, and Rodriguez-Roisin R. Utility of selective digestive decontamination in mechanically ventilated patients. Ann. Intern. Med. 1994;120:389-395.
   104. Feely, Т.W., DuMoulin GC, Hedley-Whyte J, Bushnell LS, Gilbert JP, and Feingold DS. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill patients. N. Engl. J. Med. 1975;293:471-475.
   105. White, J. C., Nelson S, Winklestein JA, Booth FV, and Jakab GJ. Impairment of antibacterial defense mechanisms of the lung by extrapulmonary infection. J. Infect. Dis. 1986;153:202-208.
   106. Cross, A. S., Opaln SM, Palardy JE, Bodmer MW, and Sadoff JC. The efficacy of combination immunotherapy in experimental Pseudomonas sepsis. J. Inject. Dis. 1993;167:112-118.
   107. deBoisbIanc, В. P., Summer WR, Mason C, Shellito J, Logan E, Bear M, Johnson S, and Nelson S. Phase I trial of granulocyte colony-stimulating factor in severe community-acquired pneumonia (abstract). Am. Rev. Respir. Dis. 1993;147:A204.
   108. Polk НC, Jr., Cheadle WG, Livingston DH, Rodriguez JL, Starko KM, lzu AE, Jaffe HS, and Sonnenfeld G. A randomized prospective clinical trial to determine the efficacy of interferon-gamma in severely injured patients. Am. J. Surg. 1992;163:191-196.
   109. Beck JM, Liggitt HD, Brunette EN, Fuchs HJ, Shellito JE, and Debs RJ. Reduction in intensity of Pneumocystis carinii pneumonia in mice by aerosol administration of gamma interferon. Infect. Immunol. 1991;59:3859-3862.
   110. Jaffe HA, Buhl R, Mastrangeli A, Holroyd KJ, Saltini C, Czerski D, Jaffe HS, Kramer S, Sherwin S, and Crystal RG. Organ specific cytokine therapy: local activation of mononuclear phagocytes by delivery of an aerosol of recombinant interferon-gamma to the human lung. J. Clin. Invest. 1991;88:297-302.

Бета-лактамные антибиотики

   1. Пенициллины
   Ампициллин: АМПИЦИЛЛИН тригидрат (Акрихин)
   Оксациллин: ОКСАЦИЛЛИН натриевая соль (Акрихин)
   2. Комбинация бета-лактамного антибиотика с ингибитором бета-лактамаз
   Амоксициллин + клавулоновая кислота:
   АМОКСИКЛАВ (Лек)
   Пиперациллин + тазобактам: ТАЗОЦИН
   (Вает-Ледерле)
   3. Цефалоспорины 3-го поколения
   Цефотаксим: КЛАФОТАКСИМ
   (Сан Фармасьютикал)
   Цефтриаксон: ЛОНГАЦЕФ (АйСиЭн)
   4. Цефалоспорины 4-го поколения
   Цефепим: МАКСИПИМ (Бристол-Майерс Сквибб)
   5. Карбапенемы:
   Меропенем: МЕРОНЕМ (Зенека)
   Аминогликозиды
   Амикацин: АМИКАЦИН (АйСиЭн)
   Фторхинолоны
   Пефлоксацин: АБАКТАЛ (Лек)
   Рифампицины
   Рифампицин: РИФАМПИЦИН (Акрихин)
   Макролиды
   Эритромицин: ЭРИТРОМИЦИН (Акрихин)