Исходя из патогенетических механизмов развития пневмонии, ее этиология, как правило, оказывается сходной во всех случаях заболевания в отдельно взятом коллективе.

Основными условиями, способствующими выбору адекватной антибактериальной химиотерапии пневмонии, являются:

а) наличие информации об эпидемиологической ситуации в регионе, что достигается проведением регулярного обследования коллективов на носительство штаммов Streptococcus pneumoniae и определением их чувствительности. Необходимым элементом также является определение роли “атипичных” возбудителей в этиологической структуре заболевания;

б) идентификация и определение чувствительности респираторных патогенов в периоды подъема заболеваемости пневмонией [4].

Динамическое изучение чувствительности респираторных патогенов является актуальной задачей еще и потому, что вероятность выделения возбудителя в каждом конкретном случае, даже при тщательном соблюдении правил забора материала и методики бактериологического исследования, остается невысокой. Это продемонстрировано в одном из многочисленных проспективных исследований, включившем 154 пациента с внебольничной пневмонией. Микробиологическое исследование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа в сочетании с серологическими исследованиям, позволило идентифицировать возбудителя только в 51% случаев заболевания [6]. Малоперспективной представляется также этиологическая ориентированность, основывающаяся на анализе клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

В связи с этим лечение внебольничных пневмоний в большинстве случаев является эмпирическим.

Этиология

Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными [14]. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое [11].

Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям [4]. В основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae [11, 13]. По данным, полученным в России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно [3].

Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковой пневмонии [9]. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второй возбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов или макролидов.

В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению.

Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.

Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление [13]. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.

Лечение

В настоящее время существует значительное число международных и национальных рекомендаций по рациональной антимикробной терапии внебольничной пневмонии. Наиболее известные их них - руководство Американского общества инфекционных болезней (АОИБ) 1998 г. и руководство Европейского комитета по изучению внебольничных пневмоний у взрослых (ЕКИВП), 1998 г. В России также были разработаны “Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”, утвержденные приказом Минздрава РФ в 1998 г., и учебно-методическое пособие по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, одобренное Минздравом РФ и Комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ в 1998 г. [1, 5, 6, 12].

С учетом приведенных выше данных рассмотрим возможности применения указанных руководств для лечения пневмоний в организованных коллективах.

Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в данной популяции является ее активность против S.pneumoniae и M.pneumoniae.

В рекомендациях АОИБ основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и “респираторные” фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.

Если тактика лечения “амбулаторных” пневмоний имеет различия, то при более тяжелом течении заболевания терапевтические подходы практически сходны. Пациентам, госпитализированным в общую палату, рекомендуются b-лактамы (ингибиторозащищенные пенициллины - ИЗП, цефалоспорины III поколения - цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании (при подозрении на L.pneumophila) с макролидами и рифампицином, или монотерапия фторхинолонами III-IV поколения (левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).

Для пациентов с тяжелой пневмонией, требующих лечения в отделении интенсивной терапии, обязательным является применение антибиотиков, эффективных как против грамположительных (S.pneumoniae, S.aureus), так и грамотрицательных (H.influenzae, L.pneumophila, энтеробактерии) возбудителей. Поэтому эмпирическая терапия до определения возбудителя пневмонии подразумевает назначение комбинации препаратов с различными спектрами антимикробной активности, включающими все потенциальные возбудители.

Тактика, предлагаемая экспертами АОИБ, заключается в назначении комбинаций ИЗП (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) или “антипневмококковых” цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с макролидами (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), или монотерапии парентеральными формами фторхинолонов III-IV поколения (левофлоксацин и др.).

В соответствии с руководством ЕКИВП при тяжелых пневмониях следует назначать комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в день, цефтриаксон 2 г 1 раз в день) с макролидами, а при подозрении на L.pneumophila к этой комбинации добавляют рифампицин.

Российские рекомендации сходны: препаратами выбора служат цефалоспорины II (цефуроксим 750 мг 3 раза в день) или III поколения (цефотаксим 2 г 4-6 раз в день или цефтриаксон 2 г 1 раз в день) в комбинации с парентеральными макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Следует отметить недостаточно обоснованный отказ от применения доксициклина в рассматриваемой клинической ситуации. Российские рекомендации аргументируют сдержанное отношение к доксициклину в лечении пневмонии относительно высокой частотой резистентности пневмококков к антибиотику. Однако правильное назначение, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [7].

Длительность лечения, пути введения препаратов

Антибактериальную терапию пневмонии целесообразно начинать незамедлительно после установления диагноза или при подозрении на нее при тяжелом состоянии пациента. Замена первоначально выбранного препарата при его неэффективности или плохой переносимости практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативный препарат служит отсутствие клинического эффекта в течение 48–72 часов при нетяжелой и 36–48 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.

Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При неосложненной пневмонии это, как правило, 5–7 суток, но не менее 72 часов после нормализации температуры тела. В случае пневмонии, предположительно вызванной внутриклеточными возбудителями, терапия должна продолжаться от 14 до 21 суток, иногда и более, в зависимости от клинических данных. И только длительность терапии азитромицином составляет 3-5 суток.

При пневмонии легкого или среднетяжелого течения у молодых пациентов применяют таблетированные формы препаратов. Современной тенденцией в терапии тяжелых форм пневмонии является ранний переход с парентерального введения на прием внутрь (т.н. ступенчатая терапия). Левофлоксацин – единственный современный “респираторный” фторхинолон, имеющий инъекционную и таблетированную формы. Переход осуществляется при стабилизации течения заболевания, сопровождающейся снижением температуры тела ниже 38 °C, частотой дыхания менее 24 в минуту и PaO₂ і95% (при дыхании атмосферным воздухом), а также при улучшении клинико-рентгенологических показателей. Обычно это происходит на 2-4 день терапии.

Профилактика вспышек пневмонии

Мероприятия по профилактике групповых вспышек заболеваний, обусловленных Streptococcus pyogenes, впервые были проведены в армии США в 50-х годах. Массовое введение бензатин-пенициллина позволило реально снизить частоту инфекций, вызванных данным возбудителем. В 1989-1990 гг. вспышка пневмококковой пневмонии в Калифорнийском военно-морском отряде, охватившая 128 человек, потребовала массового профилактического применения пневмококковой коньюгированной вакцины и антибиотикопрофилактики бензатин-пенициллином, что позволило ограничить распространение заболевания. Однако нарастающая устойчивость S.pneumoniae к пенициллину, доказательства значимой роли “атипичных” возбудителей в этиологии пневмонии потребовали изучения эффективности препаратов других групп. В 1999 г. в Вооруженных Силах РФ завершился первый этап исследования эффективности длительного профилактического применения азитромицина. Несмотря на ограниченный период исследования, авторы продемонстрировали достоверное снижение количества инфекций нижних дыхательных путей [2]. Подобные исследования были ранее проведены в армии США. Длительный профилактический курс азитромицина (в дозе 500 мг в неделю) способствовал снижению заболеваемости пневмонией, а также обладал протективным эффектом в отношении инфекции, обусловленной M.pneumoniae (продемонстрирована 64% эффективность по данным серологической диагностики) [10].

Заключение

Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ, направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового поступления молодого пополнения.

Тактика лечения пневмоний, возникших в условиях организованных коллективов - другая, не менее важная проблема. Исходя из анализа современных рекомендаций, она должна строиться на следующих принципах:

• Необходимость и экономическая целесообразность мониторинга эпидемиологической ситуации в регионах.

• Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

• Назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней - макролидов или доксициклина.

• Полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное - ко-тримоксазолом и линкосамидами.

Цефотаксим –