Применение beta -блокаторов у больных с сердечной недостаточностью в Нижегородской области Данные реальной практики (1998-2000 гг.)

Е.В. Щербинина, В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Т.С. Шустова

НРМА, Нижний Новгород, РКНПК, Москва

URL

Выявлена низкая частота применения b-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Наиболее часто назначаются b-блокаторы больным артериальной гипертонией. Отмечается увеличение назначения b-блокаторов в течение последних 2 лет в 2,1 раза только больным артериальной гипертонией. У пациентов с сердечной недостаточностью, не имеющих артериальной гипертонии, b-блокаторы применяются очень редко и составляют в структуре фармакологических средств 0%.

b-Blockers have been found to be little used in patients with heart failure, essential hypertension, or coronary heart disease. They are more commonly given to patients with essential hypertension. In the past 2 years, there has been a 2.1-fold increase in prescribing b-blockers only to patients with this condition. They are very rarely used in heart failure patients without arterial hypertension and make up 0% in the pattern of pharmacological agents.

Результаты многих клинических исследований свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ и b-блокаторы у больных с сердечной недостаточностью (СН) достоверно снижают риск смерти, улучшают качество и прогноз жизни [1-4]. Использование обеих групп фармакологических препаратов у пациентов с данной патологией обусловлено не только патогенетически, но и подтверждено большим практическим и клиническим материалом [5, 6]. Сегодня уже доказано, что применение нитратов или гликозидов менее перспективно, чем своевременное, и как можно более раннее, назначение b-блокаторов и ингибиторов АПФ пациентам любого класса СН. С каждым годом растет частота назначений препаратов этих фармакологических групп врачами-интернистами Европы и США [7–10].
   В течение последних 10 лет в нашей стране, так же как и в странах Европы, уделяется большое внимание проблеме СН [11, 12]. Регулярно проводятся конференции, круглые столы, встречи с ведущими специалистами по СН. Данные мероприятия, несомненно, направлены на изменение мировоззрения врача-практика и активное внедрение в практику современных методик лечения СН. Вызывают определенный интерес меняющиеся тенденции российских врачей в тактике лечения и ведения больных с СН.
   Целью работы было выявить частоту назначений b-блокаторов больным с СН любого функционального класса (ФК) в различных возрастных группах.    

Материалы и методы
   В 1998 г. была создана репрезентативная выборка из 1597 семей (3482 человека). В исследование включали лиц в возрасте от 10 до 100 лет. Репрезентативная выборка создана в соответствии с разным типом поселения: урбанизированные центры (Нижний Новгород и средний город (TOWN 2) – Дзержинск, города (TOWN 1) – Кстово, Бор) и мало урбанизированные центры (поселки (RURUR) – Ардатов, Навашино, Выкса, Сосновское и деревни (RURAL) – Уразовка). Методика создания репрезентативной выборки, объем исследования и вопросник для наблюдавшихся в выборке представлены в журнале "Кардиология" №8 2000 г. [13, 14]. В 2000 г. повторно были исследованы семьи данной репрезентативной выборки. Фактический отклик семей составил 95,4%. Объем исследований и вопросник были без изменений.

Результаты
   В течение 2 лет распространенность СН в Нижегородской области не изменилась. В 1998 г. распространенность СН составляла 8,6%, в 2000 г. - 8,3% (р > 0,05). Для популяции Нижегородской области основным фактором, формирующим СН, остается артериальная гипертония (АГ). В 1998 г. 80,3% больных СН имели АГ. Такая же закономерность сохранилась в 2000 г. – 86,2% пациентов с СН имеют АГ.
   Соотношение числа пациентов с различными ФК СН не изменилось в течение 2 лет. Выявлено максимальное число пациентов с СН I ФК в популяции как в 1998 г. - 44,9% случаев, так и в 2000 г. - 43,2% случаев. Значительно меньшее число больных с СН II ФК – 23,2% (1998 г.) и 28,3% (2000 г.). Минимальным является количество больных СН IV ФК, что, вероятно, связано с высоким риском смерти пациентов данной категории. В совокупности распространенность больных с СН III и IV ФК достигла 31,9% случаев (1998 г.) и 28,5% случаев (2000 г.).
   Состояние терапевтической помощи пациентам с СН осталось неадекватным и никак не изменилось за эти 2 года. Анализ терапии больных с СН в 2000 г. показал, что не лечится 35,6% больных. Интересен тот факт, что клиника СН в данной группе больных выявляется более чем у 95% исследуемых. Курсами лечится почти столько же пациентов – 36,8% исследуемых. Постоянно принимают какие-либо лекарственные средства 27,6% пациентов.
   В связи с тем что уровень распространенности СН в репрезентативной выборке оказался достаточно высоким, а охват терапией – низким, было интересно, какое место в лечении пациентов с СН занимают перспективные лекарственные средства (эффективность которых у больных с СН доказана в больших многоцентровых исследованиях) – b-блокаторы. Проанализировано в репрезентативной выборке среди пациентов с СН в 1998 г. 1016 медикаментозных назначений, а в 2000 г. в объеме этой же выборки 1339 назначений. В 1998 г. b-блокаторы составили всего лишь 6,8% среди всех лекарственных назначений больным с СН, а в 2000 г. – 9,3% случаев. Эти данные показали, что b-блокаторы остаются по частоте назначений на 6-м месте после препаратов раувольфии, периферических вазодилататоров (нитратов), спазмолитиков, гликозидов, ингибиторов АПФ.
   Среди пациентов с СН b-блокаторы принимали в 1998 г. 8,7% больных, а в 2000 г. среди исследумых данной категории - 12,3% случаев.
   Исходя из полученных результатов, можно было бы предположить, что частота назначений b-блокаторов больным с СН несколько увеличилась, но при анализе групп больных, которым назначаются b-блокаторы, оказалось, что пациенты, имеющие СН без АГ как в 1998 г., так и в 2000 г., получали b-блокаторы в 0% случаев.
   Для подтверждения этого предположения мы разделили всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией на две подгруппы: имеющие СН и не имеющие СН на фоне любого сердечно-сосудистого заболевания (АГ, ишемическая болезнь сердца). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенно имеющих в анамнезе АГ, но не имеющих СН, частота назначений b-блокаторов за 2 года увеличилась на 21,8%. Среди пациентов, имеющих СН и АГ, частота назначений b-блокаторов возросла на 41,4%. Среди больных СН, не имеющих АГ, частота назначений b-блокаторов не изменилась и составила в 2000 г., как в 1998 г. 0%. На основании полученных результатов можно говорить только о том, что врачи реальной практики более активно внедряют b-блокаторы в лечение больных АГ и не ассоциируют эффективность лечения СН с препаратами данной фармакологической группы.
   В структуре назначаемых b-блокаторов основную долю назначений составляет атенолол. Как в 1998 г. (75,6%), так и в 2000 г. (78,1%) атенолол использовали у пациентов с СН в сочетании с любой другой сердечно-сосудистой патологией. На втором месте по частоте назначений остается пропранолол – 18,3% (1998 г.) и 10,5% (2000 г.). В 2000 г. увеличилась частота назначений метопролола до 11,3% случаев. Другие b-блокаторы очень редко используются в практике врачей.
   В 1998 г. b-блокаторы назначали в 80% случаев пациентам с СН I ФК, имеющих АГ, и в 20% случаев пациентам с СН II ФК, как в городе, так и в сельской местности, деревне. У пациентов с СН III и IV ФК b-блокаторы в лечении не использовали вообще. В 2000 г. закономерность не изменилась: пациенты с СН I и II ФК, имеющие АГ, как в городе, так и в сельской местности принимали b-блокаторы в 70 и 30% случаев соответственно. Больным с СН III и IV ФК b-блокаторы не назначали.
   Отмечается различная частота назначений b-блокаторов в зависимости от возраста. В 1998 г. пациенты с СН в возрасте до 70 лет принимали b-блокаторы в 74,2% случаев, после 70 лет – в 25,8% случаев. В 2000 г. соотношение назначений b-блокаторов по возрасту изменилось и составило 56,3 и 43,8% случаев соответственно. В течение 2 лет наметилась тенденция к назначению b-блокаторов пациентам более старших возрастных групп.
   Атенолол назначали в 14,3% случаев 1 раз в день, в 82,1% случаев – 2 раза и 3 раза в день пациенты принимали препарат в 3,6% случаев. Метопролол принимался дважды в день в 75% случаев и в 25% случаев – один раз. Пропранолол назначался 1 или 2 раза в день. Средняя доза атенолола у пациентов с СН составила 54,0 + 4,6 мг/сут, метопролола – 56,3 + 7,6 мг/сут, пропранолола – 40,0 + 10,0 мг/сут.
   В качестве монотерапии b-блокаторы назначали в 12,1% случаев. b-Блокаторы назначали в комбинации с каким-либо препаратом другой фармакологической группы в 54,4% случаев. В каждом 5-м случае b-блокатор назначали в комбинации с лекарственным средством, сделанным на основе раувольфии (адельфан, трирезид К, кристепин). В трехкомпонентной терапии больных СН b-блокаторы присутствуют в 24,3% случаев, а в четырехкомпонентной терапии – в 9,1% случаев.
   В половине случаев двухкомпонентной терапии СН b-блокаторы чаще всего комбинируют с ингибиторами АПФ, в 11% случаев - с диуретиками и в оставшихся 39% случаев - с нитратами или антагонистами кальция, или с препаратами раувольфии. В трехкомпонентной терапии чаще встречаются комбинации лекарственных средств: b-блокатор + диуретик + ингибитор АПФ или b-блокатор + диуретик + аспирин.
   К сожалению, только в 9,1% случаев доза b-блокатора, при которой у пациента нормализовалась частота сердечных сокращений, была достаточной. Как комбинированная терапия, так и монотерапия b-блокаторами только в 12,1% случаев снижала артериальное давление до нормальных цифр. Хочется напомнить, что анализ назначаемой терапии b-блокаторами проводился у пациентов с СН, имеющих АГ. Ни одному больному с СН без АГ в комбинации с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями b-блокаторы в реальной клинической практике не назначались ни в репрезентативной выборке 1998 г., ни 2000 г. Только 6% пациентов имели нормальные цифры артериального давления и пульса одновременно.
   Таким образом, в Нижегородской области в течение двух последних лет выявлена низкая частота назначений b-блокаторов пациентам с СН в неэффективных дозах и комбинациях.   

Обсуждение
   В процессе исследования в репрезентативной выборке Нижегородской области выявлена высокая распространенность СН, которая превышает таковую в странах Европы и США [15–17]. Это связано, вероятно, с недостаточным воздействием на факторы риска развития СН, в том числе неэффективным лечением больных АГ и ишемической болезнью сердца, недостаточным хирургическим лечением больных с пороками сердца. В связи с этим выявляются случаи СН среди обследуемых уже в возрастной группе 20–40 лет.
   Проводимое в 70-х годах курсовое лечение СН, к сожалению, осуществляется и до сих пор в Нижегородской области. В качестве основных препаратов врачи амбулаторной практики для лечения СН часто используют гликозиды, нитраты и петлевые диуретики.
   В течение последних лет намечена тенденция к назначению более перспективных в плане улучшения прогноза жизни и снижения сердечно-сосудистых осложнений препаратов (ингибиторов АПФ, b-блокаторов, антагонистов альдостерона). Данная тенденция наиболее четко прослеживается в лечении больных АГ, несколько слабее – у пациентов с ишемической болезнью сердца и почти не выявляется в лечении больных с СН.
   Назначение b-блокаторов вызывает у врачей опасения ухудшения течения СН, поскольку врачи в большинстве случаев боятся отрицательного воздействия данной группы препаратов на коронарное и системное кровообращение. К сожалению, не все врачи знакомы с методом титрования и индивидуального подбора доз b-блокаторов при лечении СН любых функциональных классов, что затрудняет достижение достаточных доз назначаемых препаратов.
   Наши результаты значительно расходятся с данными, полученными на первом этапе исследования IMPROVEMENT-HF [18]. В рамках этого исследования (данные опроса 100 врачей из 10 регионов России) частота назначений b-блокаторову пациентов с СН I ФК в возрасте менее 70 лет достигала – 58,9% случаев и после 70 лет 29,2% случаев. По данным названного исследования, врачами назначали b-блокаторы больным с СН II–IV ФК в возрасте до 70 лет в 38,2% случаев и после 70 лет в 25,7% случаев. В репрезентативной выборке Нижегородской области аналогичные результаты оказались ниже общероссийских в 5–7 раз. Это говорит о том, что на самом деле в России более сложная ситуация с назначением b-блокаторов и других современных и высокоэффективных лекарственных средств пациентам с СН врачами клинической практики. Можно предположить, что результаты исследования IMPROVEMENT-HF более оптимистичны, чем ситуация, складывающаяся в действительности. Для того чтобы достигнуть вышеуказанного уровня назначения b-блокаторов врачами реальной практики требуется доказать специалистам необходимость применения препаратов данной фармакологической группы в целях повышения эффективности терапии СН, научить эффективному и поэтапному титрованию дозы b-блокаторов и создать условия для адекватного и своевременного контроля за терапией.
   Из данных проведенного исследования следует, что врачи чаще назначают недостаточные дозы b-блокаторов, комбинируют их с давно используемыми, но малоэффективными препаратами и не рискуют назначать комбинированную терапию из 3–4, а при необходимости и более современными, перспективными в плане прогноза, но пока еще малоизвестными для них препаратами. Это приводит к довольно плачевному результату: количество эффективно леченных пациентов среди больных с СН не превышает 6,1%.
   Что это означает? Это говорит, о том что 94% больных с СН имеют высокий риск повторных и довольно дорогостоящих для государства госпитализаций, высокий риск осложнений СН, что резко ухудшает прогноз и продолжительность их жизни. Неэффективная терапия ухудшает качество жизни, приводит к нулю комплайнс пациента к терапии и снижает уровень доверия больного к врачу. Все это создает условия для быстрого прекращения лечения пациентом и возобновление лечения только в условиях стационара. Все это формирует порочный круг неэффективной и бесперспективной терапии, которая вбирает в себя огромное количество бюджетных денег, безрезультатно использованное время врачебного приема на пациента и самое главное большое количество безвременно умерших больных [12, 19].
   Выбор назначаемых b-блокаторов в основном направлен на применение атенолола. Такая же закономерность выявлена среди врачей, участвующих в исследовании IMPROVEMENT-HF. Атенолол является первым промотируемым пролонгированным b-блокатором в России, который появился на нашем фармацевтическом рынке раньше всех других пролонгированных средств и благодаря большому количеству генериков имеет наименьшую стоимость и наиболее доступен пациентам.
   Что же делать в создавшейся ситуации? Во-первых, активно и постоянно обучать врачей, особенно терапевтов амбулаторного звена, современным подходам к терапии СН. В этом плане очень показательны школы врачей по сердечной недостаточности. Во-вторых, департаментам здравоохранения проводить контроль за внедрением современных методов лечения посредством пересмотра стандартов лечения, контроля проводимой терапии больным с СН и поощрения врачей, использующих в своей практике современные методики лечения. В-третьих, формировать сеть школ пациентов с СН не за счет бескорыстного энтузиазма врача-терапевта или еще более интенсивного его труда, а наоборот, проводить занятия за счет сокращения времени врачебного приема и снижения вследствие этого нагрузки.
   Многие исследования показали, что активная первичная и вторичная профилактическая работа на местах значительно снижает число осложнений и развитие более тяжелых форм заболевания. Коллектив авторов представленной статьи видит в этих направлениях наиболее быстрый выход из создавшейся сложной ситуации.   

Выводы
   1. По данным проведенных эпидемиологических исследований 1998 и 2000 гг. в Нижегородской области выявлена высокая распространенность СН (8,6 и 8,3% соответственно).
   2. Продолжает оставаться низким охват терапией больных с СН с преимущественным проведением курсового лечения.
   3. Назначение b-блокаторов ассоциируется у врачей в основном с имеющейся АГ, хотя и отмечена тенденция к увеличению назначений в течение последних 2 лет.
   4. Больным с СН b-блокаторы назначаются только в случаях сочетания ее с АГ или ишемической болезнью сердца, имеющим только I или II ФК СН.
   5. Используемые на практике дозы b-блокаторов или комбинации с ними других лекарственных средств в 94% случаев не позволяют добиться необходимого эффекта.
   6. Необходима активная дальнейшая лечебно-профилактическая работа в целях предотвращения развития СН и снижения смертности от нее пациентов с сердечно-сосудистой патологией.