Клиника и диагностика раневой инфекции

URL

Распознавание 2угрозы 0раневой инфекции сводится по существу к
выявлению признаков неблагоприятно протекающей первой фазы ранево-
го процесса (фазы воспаления):
- быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии
тканей - изменением окраски кожи (бледность, синюшность или "мра-
морность"), появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим со-
держимым;
- сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2 сутки после ранения;
- раннее, на 1-2 сутки после ранения или операции повышение
температуры тела до 38^о и числа лейкоцитов до 15*10^9/л. Эти
симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалительной
реакции и требуют активных мер профилактики.
Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей
(разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инородных
тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно череп-
но-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные инфекцион-
ные осложнения, прежде всего легочные.
Диагностика 2развившейся 0 (как правило на 5-7 сутки после ране-
ния) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.
Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имее-
тся ли нагноение раны или раневая инфекция. О таком различии
очень образно писал в 1865 году Н.И.Пирогов: "Важно узнать не
только присутствие гноя, но и его качество ... . Общие явления, их
септический, тифозный или скорбутный характер заставляют всегда
предполагать, что и гной будет худокачественный, сукровичный, кро-
вянистый, смешанный с эшарами и остатками омертвелых тканей ... .

- 26 -
Но всего вернее можно заключить о свойствах гноя из объективных
местных явлений. Можно наверное сказать, что он будет худокачест-
венный: а) когда является острогнойный отек около экстравазатов;
b) когда скопление крови или гноя находится вблизи органов, со-
держащих в себе газы и острые, разъедающие жидкости, и еще более,
если эти органы будут повреждены; c) когда в самом нарыве вдруг
явится развитие газов".
Трудно более точно разграничить раневую инфекцию и нагноение
раны, как фазу неосложненного раневого процесса.
Итак: а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность
общих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторов ре-
зистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) инфек-
ционного процесса;
б) если клинические проявления инфекционного процесса начина-
ются с общих симптомов, обусловленных в основном действием
экзотоксинов, значит организм утратил в определенной степени спо-
собность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз раневой
инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;
в) если с самого начала раневая флора представлена грамотрица-
тельными эндотоксическими микробами, то общие проявления инфекции
в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и дости-
гают клинической выраженности только после активного размножения
возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндотоксина) в сосудис-
тое русло. Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых пов-
реждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущим пу-
тем заражения является эндогенный (т.е. кишечного происхождения).
_________
х/ Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. - Л.:
Медгиз, 1941.- С. 122-123.

- 27 -
2Общие симптомы 0раневой инфекции представлены повышением темпе-
ратуры тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия, тахи-
кардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показателей
(нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ крови являет-
ся чрезвычайно информативным тестом: - нейтрофилез свидетельствует
об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указы-
вает на состояние иммунодепрессии и стресса, наличие эозинофилов
на этом фоне говорит об относительной надпочечниковой недостаточ-
ности и истощении адаптационной реакции.
2Местные симптомы 0 выражаются в нарастании отека, гиперемии,
усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфати-
ческих узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны, разве-
денной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани могут быть
серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в заблуждение
молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о жизнеспособности
тканей и о том, нужна ли хирургическая обработка. Описанные симп-
томы характерны для 2околораневой флегмоны 0, являющейся, практичес-
ки, обязательным компонентом любой клинической формы местной ране-
вой инфекции.
2Абсцесс раневого канала 0 представляет собой переход нагноения
стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение околора-
невой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения оттока
гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата в об-
ласти повреждения, окруженного зоной флегмоны.
Особую трудность для диагностики представляет 2гнойный затек 0.
Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции является не-
соответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны,
а также образование инфильтратов в отдалении от раны. Местно опре

- 28 -
деляются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяе-
мого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны,
положение больного в постели, положение конечности и решить, в ка-
ком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно
инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии
гноя нужно вскрыть затек, а затем при необходимости сделать допол-
нительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Отсутствие
гноя в пунктате не должно успокаивать хирурга. Если характер ин-
фильтрата остается неясным, нет тенденции к его рассасыванию, сос-
тояние больного не улучшается - имеются все показания к хирурги-
ческой обработке.
Перечисленные формы представляют острую раневую инфекцию.
Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом формиро-
ванием 2свищей 0. Чаще всего микробному повреждению подвергается
плотная соединительная ткань ( 2фасциит, 0 2тендовагинит 0) или кость
( 2остеомиелит 0). Речь может идти и о хроническом нагноении, когда
расплавлению подвергается выпавший в полость раны мягкотканный или
костный секвестр или инородное тело, а инфекционный процесс в ок-
ружающих живых тканях ликвидирован. Во всех случаях наличие свища
свидетельствует о существовании поддерживающей причины, ликвидиро-
вать которую организм самостоятельно не может. Ошибкой является
длительное лечение хронических форм раневой инфекции с помощью пе-
ревязок. Поэтому сложные диагностические исследования (рентгеногра-
фия, фистулография) лишь уточняют диагноз, а не показания к опера-
ции.
2Этиологическая диагностика 0 ориентировочно может проводиться на
основании клинической картины гнойных осложнений, вызываемых теми
или иными возбудителями:
- для стафилококковой гнойной инфекции характерен сливкообраз-

- 29 -
ный светлый гной без резкого запаха и склонность к абсцедированию;
- для синегнойной палочки типичен сине-зеленый гной со специ-
фическим запахом, лизис пересаженных лоскутов, отсутствие эпители-
зации, подрытость краев раны, повышенная кровоточивость;
- грамотрицательная флора сопровождается образованием темного
серого, серо-зеленого, коричневатого гноя, как правило с неприят-
ным запахом, свидетельствующим о наличии анаэробного компонента
инфекции. Чем больше сроки с момента ранения и первых признаков
инфекции, тем больше вероятность присоединения грамотрицательной
флоры. Клинические проявления, патогномоничные для анаэробного ин-
фекционного процесса, будут рассмотрены в специальном разделе.
Точное определение этиологического фактора дает 2бактериологи-
2ческое исследование 0. Забор материала для посевов следует произво-
дить из глубоких слоев раны, по возможности из кусочков стенки
раны после удаления раневого отделяемого, так как возбудители ра-
невой инфекции, размножающиеся в тканях, часто отличаются от мик-
робов, вегетирующих на поверхности раны. Следует определять не
только качественный состав и антибиотикограмму, но и количествен-
ные показатели микрофлоры. Критическим уровнем является содержание
более 10^5 бактерий в 1 г ткани. Увеличение или уменьшение этого
показателя в динамике лечения говорит о тенденции развития инфек-
ционного процесса.

.

- 30 -
2П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е р а н е в о й
2и н ф е к ц и и
Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой ин-
фекции требует применения стройной системы профилактических и
лечебных мероприятий, направленных на
- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны нек-
роза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нор-
мализации биохимических процессов;
- устранение системных нарушений (микроциркуляции, протеолиза,
обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);
- подавление возбудителей раневой инфекции.
Эта система должна включать в себя методы хирургического и
консервативного лечения ран и раневой инфекции.

2Хирургическое лечение раневой инфекции
Хирургические методы включают три важнейших компонента: хирур-
гическую обработку, дренирование и закрытие ран.
2Хирургическая 0 2обработка 0 ран является главным и, как правило,
решающим компонентом в комплексе мероприятий по профилактике и ле-
чению раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка, очищая
рану от первичного некроза и нежизнеспособных тканей, ускоряет те-
чение первой фазы раневого процесса, уменьшает интенсивность пато-
логических воспалительных реакций и освобождает организм от излиш-
них энергетических затрат на эти реакции. На 4-5 сутки после
ранения следует решить вопрос о показаниях к вторичной хирургичес-
кой обработке, так как именно в эти сроки заканчивается формирова-
ние вторичного некроза, являющегося органическим субстратом раневой
инфекции. Независимо от вида хирургической обработки она должна

- 31 -
проводиться по строгим правилам и в зависимости от характера раны
включать в себя рассечение (широкий доступ), иссечение нежизнеспо-
собных и (или) пораженных инфекцией тканей, создание дополнительных
контраппертур. Отсутствие в ране видимых участков некроза при явных
клинических признаках раневой инфекции не должно служить основанием
к отказу от хирургической обработки, так как главной задачей опера-
ции при раневой инфекции является иссечение стенок раны на всю глу-
бину распространения возбудителей. В определенном смысле принципи-
альным отличием хирургической обработки раны при раневой инфекции
является иссечение не только мертвых тканей, но и живых, пораженных
инфекционным процессом. В ходе операции следует ориентироваться на
степень кровоточивости тканей, наличие видимой деструкции, пропиты-
вание тканей гнойным или серозным отделяемым. Подлежат удалению ин-
фильтрированные или рубцово измененные участки тканей. Выбор объема
и применение каждого элемента хирургической обработки зависит от
вида поврежденных тканей и их сопротивляемости инфекции. 2Кожа 0 имеет
особое, уникальное значение для раневого и инфекционного процессов.
Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо макси-
мально сберегательное отношение к коже и стремление при первой ра-
зумной возможности к восстановлению кожного покрова. Одно наличие
раны, т.е. дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность
даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого
процесса. Неповрежденная 2мышца 0 очень устойчива к гнойной раневой
инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу. Нап-
ротив, размятая мышца не только является хорошей питательной средой
для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные
процессы (ферментолиз). 2Надкостница 0 устойчива к раневой инфекции, и
даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою
защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургичес-

- 32 -
кой обработки является грубой ошибкой, так как 2кость 0, лишенная над-
костницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная от мяг-
ких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной
хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать в ко-
роткие сроки инфекционный процесс в окружающих тканях. 2Наименьшей
2устойчивостью и 0 2высокой проводимостью 0 по отношению к возбудителям
инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их
влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс
фасций, следует производить в пределах заведомо здоровых тканей.
Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции име-
ют следующие элементы хирургической обработки:
а) широкое рассечение фасциальных футляров - позволяет не
только хорошо осмотреть рану, но и улучшает кровоснабжение за счет
декомпрессии отечных тканей;
б) атравматичное оперирование, щадящее отношение к естествен-
ным барьерным тканям, исключающее раздавливание (отказ от примене-
ния хирургических пинцетов, толстых, грубых лигатур), прошивание
больших массивов мышц и т.д.- позволяет избежать дополнительного
повреждения легко ранимых тканей в условиях раневой инфекции.
Весьма желательным является использование атравматичных монофиль-
ных нитей;
в) создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и
тканями со слабой устойчивостью к инфекции - швы в этих случаях
должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраива-
ние лоскутов, послабляющие разрезы);
г) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом,
замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия для
размножения микробов;
д) применение при хирургической обработке ран, осложненных ра

- 33 -
невой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обшир-
ных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболива-
ния, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей,
дренирования и наложения швов.
2Дренирование ран 0 - важнейший компонент хирургического лечения
и профилактики раневой инфекции. Обеспечение достаточного оттока
раневого экссудата и гноя способствует скорейшему очищению раны,
лишает микрофлору питательной среды и создает возможность целенап-
равленной борьбы с раневой инфекцией при применении активных мето-
дов дренирования. Различают методы пассивного и активного дрениро-
вания. К пассивным относится применение марлевых тампонов, резино-
вых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей раз-
личного диаметра. Применение этих способов дренирования целесооб-
разно лишь при лечении свежих ран, подвергшихся первичной хирурги-
ческой обработке. Они могут обеспечить только отток серозного
экссудата в ближайшие часы (марлевые тампоны) или сутки после опе-
рации. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, эти методы
дренирования не эффективны и нередко наносят прямой вред больному,
так как приводят к затруднению оттока раневого отделяемого вследс-
твие физико-химических свойств гноя.
Наиболее показаны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи,
обеспечивающие 2активное дренирование 0. Оно заключается в аспирации
отделяемого, постоянном промывании полости раны и прямом антибак-
териальном воздействии на раневую микрофлору вводимых в растворе
антибиотиков и антисептиков. Сочетание этих элементов дренирования
является наилучшим, однако требует специального оснащения. В воен-
но-полевой хирургии наиболее удобным является метод длительного
активного дренирования "проточным" способом или вакуумный дренаж
по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать

- 34 -
точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий
участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дрени-
рующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, так как
здоровые ткани более устойчивы к наличию инородного тела (дренажа)
и дают меньше осложнений. Длительный активный дренаж может исполь-
зоваться как открытая или закрытая система. Открытая система при-
меняется при обширных ранах, раствор при этом постоянно орошает
раневую поверхность и стекает по водонепроницаемой пленке в широ-
кий сосуд. Выбор раствора для промывания раны не имеет принципи-
ального значения, допустимо даже применение водопроводной кипяче-
ной воды, однако результаты лечения улучшаются при использовании
растворов антибиотиков, антисептиков, имеющихся на снабжении (см.
ниже). Темп введения раствора не должен превышать 10-15 капель в
минуту.
Особого рассмотрения требует техника удаления дренажей. Такие
общепринятые показания к прекращению дренирования, как отсутствие
в промывной жидкости гноя и ее стерильность, на практике весьма
условны - наличие гранулирующей полости предполагает раневое отде-
ляемое и, как правило, присутствие микрофлоры. После исчезновения
симптомов околораневой флегмоны и очищения (макроскопически) про-
мывной жидкости прекращают постоянное орошение и переходят на пос-
тоянную аспирацию или пассивное дренирование. Проходимость дрена-
жей проверяют ежедневно путем промывания небольшим количеством
жидкости. Объем полости ориентировочно определяют по количеству
введенной жидкости до ее появления через второй дренаж (просвет).
Содержимое полости предварительно аспирируют и вытесняют с помощью
воздуха. Трубчатые дренажи удаляют только после сокращения раневой
полости до их объема. В противном случае быстро зарастающий дре-
нажный канал создает все условия для рецидива раневой инфекции из-

- 35 -
за нарушения оттока отделяемого. Перед удалением дренажной трубки
в ее просвет вводится тонкий катетер на всю глубину (очень удобен
мочеточниковый катетер одноразового использования N 5-7). Он поз-
воляет контролировать заживление дренажного канала, а при необхо-
димости может служить проводником для повторного дренирования или
смены дренажа.
Следующим основным компонентом хирургического лечения раневой
инфекции является 2 закрытие раны 0 с помощью швов или кожной пласти-
ки. Восстановление кожного покрова устраняет повреждающее действие
факторов внешней среды на ткани в ране, делает невозможным вторич-
ное микробное загрязнение и резко сокращает сроки заживления за
счет уменьшения размеров тканевого дефекта. Закрытие раны является
непременным условием прекращения инфекционного процесса. Возможно
раннее наложение швов или пластика обеспечивает простоту и безбо-
лезненность перевязок. Таким образом, раннее закрытие раны являет-
ся самым щадящим способом лечения как для раненого, так и для ме-
дицинского персонала, что чрезвычайно важно в условиях работы
медиков на войне. Однако применение этого метода лечения требует,
во-первых, наличие серьезного опыта в определении показаний к нему
и, во-вторых, ежедневного контроля за состоянием раны. Все это
возможно только на этапе оказания специализированной хирургической
помощи. Для закрытия гнойных ран применяют 2ранний вторичный шов 0,
который накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными
краями до развития в ней рубцовой ткани (т.е. в фазе регенерации)
или 2поздний вторичный шов 0, когда в гранулирующей ране уже разви-
лась рубцовая ткань, подлежащая иссечению перед наложением швов. В
первом случае рана должна зажить вторичным натяжением (от эпители-
зации), во втором - первичным натяжением (от рубцевания).
2Показаниями к наложению швов 0 являются:

- 36 -
1. Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей,
достигаемое хирургической обработкой гнойного очага и консерватив-
ным лечением.
2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окруж-
ности раны.
3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрез-
мерного их натяжения.
Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана 2кож-
2ная пластика 0. Наиболее приемлемым в военно-полевой хирургии
является использование расщепленного перфорированного (сетчатого)
кожного аутотрансплантата. Он позволяет закрывать обширные раневые
поверхности гораздо меньшими по площади лоскутами и лучше приживает
за счет свободного оттока экссудата и хороших условий питания. При-
менение иных способов (итальянский, индийский методы, филатовский
стебель и др.) требует определенного опыта в пластической хирургии,
хотя и дает лучшие функциональные результаты.
Непременным условием для закрытия раны должно быть обеспечение
оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренировани-
ем, и рациональное послеоперационное лечение, направленное на по-
давление возбудителей и создание оптимальных условий для течения
раневого процесса.
Развитие медицинской науки позволяет определить современную
тенденцию в хирургическом лечении ран, осложненных раневой инфек-
цией. Это отказ от принципа "вскрытия" гнойного очага с последую-
щим лечением раны под повязками и переход к 2принципу активного хи-
2рургического лечения гнойных ран 0, включающего три основных
компонента: хирургническую обработку, активное дренирование и ран-
нее закрытие раневой поверхности. При этом применение швов после
хирургической обработки не означает наложение "глухих" швов на

- 37 -
гнойную рану. Речь идет о совмещении шва гнойной раны с активным
дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого из по-
лости раны.

2Фазы раневого процесса и принципы консервативного лечения ран
Принципиальным отличием огнестрельной раны (и сходных с ней по
тяжести механических повреждений - см. "патогенез раневого процес-
са") от раны колотой или резанной является наличие обширной зоны
морфофункциональных изменений вокруг очага первичного некроза, не
имеющей четких границ. Поэтому хирургическая обработка часто не мо-
жет быть исчерпывающей. В тканях с пониженной жизнеспособностью,
образующих стенки послеоперационной раны, развивается сложный ране-
вой процесс, требующий целого комплекса лечебно-профилактических
мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработки и
создающих благоприятный фон для последующего течения раневого про-
цесса.
В 2 первой фазе 0(воспаления) необходимы мероприятия, ускоряющие
очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления
(отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза)
и адекватное дренирование раны.
2Чрескостное промывание 0 тканей (по Сызганову-Ткаченко, 1976) 2в
2конце 0 2операции 0 существенно повышает качество хирургической обра-
ботки и снижает степень микробного загрязнения. Техника промывания
аналогична проведению внутрикостной анестезии. Применяются препа-
раты, пригодные для внутривенного введения и обладающие антимик-
робным, противовоспалительным и обезболивающим действием: 0,25%
раствор новокаина, 0,9% раствор натрия хлорида, антибиотики, диок-
сидин и др. Вводить растворы следует, как правило, в оба метафиза
до появления промывной жидкости в ране. Ткани с сохранившимся кро-

- 38 -
вообращением при этом становятся светлее, что позволяет объективно
судить о качестве хирургической обработки;
2Местное (аппликационное) лечение 0 при открытом ведении раны
требует применение влажновысыхающих повязок - "мокрое лечится мок-
рым". Препараты, используемые для лечения свежих и гнойных ран в
фазе воспаления, должны обладать гидрофильностью и оказывать на
рану комплексное, многонаправленное действие - антимикробное, де-
гидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболи-
вающее. В военно-полевых условиях наиболее широко применяются ги-
пертонический раствор (10%) хлорида натрия, раствор фурацилина (1:
5000), 3% раствор борной кислоты. Действие этих растворов продол-
жается не более 4-6 часов как из-за разбавления раневым экссуда-
том, так и из-за быстрого высыхания. Поэтому рекомендуется посто-
янное медленное (капельное) подведение раствора через трубчатый
дренаж в глубь раны. Наилучшим образом отвечают перечисленным тре-
бованиям препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) - "левосин",
"левомеколь", диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. По
дегидратационному, антимикробному и обезболивающему действию эти
препараты во много раз превосходят все имеющиеся мази для лечения
ран. Мощным протеолитическим (некролитическим), антимикробным и
дегидратирующим действием обладает препарат "КФ" (А.В.Каплан, С.С.
Фейгельман), состоящий из пепсина - 15 %, аскорбиновой кислоты -
30%, глюкозы - 54,25% и гидроперита - 0,75%. Препарат применяется
в виде раствора (30-60 г на 400,0 воды) или им припудривают рану.
Применение таких протеолитических ферментов, как трипсин или хи-
мотрипсин менее целесообразно, так как они лишены возможности рас-
щеплять коллаген, а оптимум их активности приходится на Ph 7,0, в
то время как в воспаленных тканях Ph уменьшается до 5,0 и ниже.
Патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения ран

- 39 -
является 2вульнеросорбция 0. В первой фазе раневого процесса показано
применение сорбентов, фиксирующих белковые молекулы при контакте с
поверхностью раны. Обеспечивая отток биологически активных веществ
и микробных токсинов, за которыми следует тканевая жидкость, они
уменьшают воспалительную реакцию и травматический отек в окружно-
сти раны до появления в них грануляций. Возникающий при этом ток
тканевой жидкости изнутри наружу создает временный барьер ("под-
пор"), препятствующий проникновению возбудителей во внутреннюю
среду организма. Применение сорбентов с указанными свойствами эф-
фективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием деге-
неративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций,
что характерно для анаэробной инфекции. Наиболее удобными в прак-
тической работе являются активированные углеродные волокнистые ма-
териалы (АУВМ) "Днепр-МН", "Ваулен" и др.
После закрытия раны в сочетании с активным дренированием поми-
мо общепринятых антисептических растворов (фурацилина, риванола,
хлоргексидина и др.) целесообразно применение в течение первых 3-4
суток раствора препарата "КФ" - 30,0-60,0 порошка на 400,0 воды.
2Методы, повышающие (восстанавливающие) жизнеспособность 0 2тка-
2ней 0, включают:
- 2новокаиновые блокады с антибиотиками 0, улучшающие трофику
тканей, устраняющие спазм периферических сосудов, прерывающие па-
тологическую афферентную импульсацию, ведущую к перенапряжению и
истощению нейро-гуморальных механизмов регуляции гомеостаза. Анти-
биотики препятствуют проникновению возбудителей инфекции в живые
ткани;
- 2ранняя длительная внутриартериальная инфузия 0 (ДВАИ) 0,25%
раствора новокаина - 100,0-150,0, спазмолитиков (папаверин - 2-4
мл, но-шпа, компламин - по 4-6 мл на 75-100 мл 0,9% раствора хло-

- 40 -
рида натрия для каждого препарата), антикоагулянта - гепарина 5000
ед, антиагрегантов (трентал - 5 мл, реополиглюкин или гемодез -
400,0) и антибиотиков (пенициллин - 1-2 млн ед и др.) восстанавли-
вает микроциркуляцию, улучшает трофику тканей и позволяет создать
высокую концентрацию лекарственных препаратов в патологическом
очаге.
- При угрозе или развитии гиперергической воспалительной реак-
ции, что характерно для огнестрельных и, особенно, минно-взрывных
повреждений, становится необходимым местное фармакологическое воз-
действие на ткани с целью нейтрализации деструктивного эффекта ре-
акций воспаления. Этим требованиям отвечает разработанная и пред-
ложенная на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им С.М.Кирова
А.С.Рожковым методика 2новокаиновых блокад с применением высоких
2доз глюкокортикостероидов, 0 2ингибиторов протеаз и антибактериальных
2препаратов 0 для нормализации обменных процессов в поврежденных тка-
нях, уменьшения протеолиза, устранения патологических иммунных ре-
акций и подавления возбудителей инфекции. В состав смеси входят 0,
25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина или их сочетание) -
до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно
превышать 0,6), гидрокортизон 175-375 мг (преднизолон, дексазон и
др. в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (гордокс,
трасилол в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в
высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5%
раствор метрогила - 100,0). Конкретные дозы препаратов в указанных
пределах определяются величиной патологического очага. Смесь гото-
вится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого ново-
каинового блока по А.В.Вишневскому или по методике внутрикостной
анестезии при наличии костно-мышечной раны.
Необходимо подчеркнуть, что одновременное применение мощных

- 41 -
протеолитических ферментов и их ингибиторов рационально, так как
первые применяются аппликационно и расщепляют главным образом по-
гибшие и нежизнеспособные ткани. Вторые же, вводимые вглубь тка-
ней, защищают клетки с пониженной жизнеспособностью от повреждения
как собствеными ферментами, так и ферментами, применяемыми наруж-
но.
2Лечебные мероприятия 0 2во второй фазе 0(регенерации) должны обес-
печить покой тканей, способствовать течению пластических процессов,
устранению микрофлоры раны и возможно быстрому закрытию раны, явля-
ющейся входными воротами для воэбудителей. Медикаментозные средства
должны быть, как правило, на мазевой основе и содержать вещества,
стимулирующие пластические процессы. Не рекомендуется применять
препараты, оказывающие повреждающее действие на ткани (йодная нас-
тойка, раствор перекиси водорода, некролитические средства и т.д.).
Одним из принципов местного применения лекарственных препара-
тов должна быть их 2частая смена 0 (каждые 4-6 дней). Это предотвра-
щает развитие сенсибилизации в результате образования комплексов с
собственными белками организма.
В этой фазе раневого процесса эффективны сорбенты, существен-
ным образом не оказывающие влияние на тканевые процессы, обладаю-
щие гидрофильностью, хорошо впитывающие раневой экссудат - дебри-
зан, гелевин, целосорб.
Подавление микрофлоры раны и улучшение трофики тканей достига-
ется проведением повторных новокаиновых блокад с антибиотиками.
Обязательным компонентом лечения, как и в первой фазе, должна
быть 2полноценная иммобилизация 0 поврежденного сегмента. Отсутствие
иммобилизации приводит к постоянным микротравмам грануляций, со-
держащих чрезвычайно хрупкие сосуды, возникновению микрогематом и
образованию вторичных очагов некроза и микроабсцессов, являющихся

- 42 -
причиной затяжного течения раневой инфекции, сенсибилизации орга-
низма и генерализации инфекционного процесса. Целесообразны редкие
смены (один раз в 2-3 суток) легко отделяющихся от раневой поверх-
ности повязок.
Вопросы коррекции системных нарушений, наиболее типичных для
раневого сепсиса, и особенности лечения анаэробных форм инфекции
будут рассмотрены в соответствующих главах.

2П р и н ц и п ы а н т и б а к т е р и а л ь н о й 0 2т е р а п и и
Несмотря на то, что антибиотики и другие антимикробные препа-
раты не решили полностью проблемы раневой инфекции , их использо-
вание остается чрезвычайно важным направлением в профилактике и
лечении инфекционных осложнений.
В ранние сроки после ранения сохраняется высокая чувствитель-
ность микробов в ране к антибиотикам первого поколения. Паравуль-
нарное введение этих препаратов при огнестрельных ранениях позво-
лило снизить частоту инфекционных осложнений в американской армии
во Вьетнаме в 2 раза при отсроченной (до 48 часов) первичной хи-
рургической обработке. В то же время частота раневой инфекции и
сепсиса находится в прямой корреляционной связи с длительностью
так называемого профилактического применения антибиотиков в первые
10 суток после травмы. Эти примеры указывают на необходимость раз-
работки рациональной тактики антибактериальной терапии. Идеальной,
по-видимому, является такая тактика, когда антибиотик вводится ту-
да, где возбудитель должен быть подавлен или куда его не хотят до-
пустить, и отсутствует там, где нормальная микрофлора человека
препятствует проникновению патогенных возбудителей. Руководствуясь
особенностями раневого и инфекционного процессов, свойствами мик-
робов, профилактику и лечение раневой инфекции с помощью антибио-

- 43 -
тиков следует проводить по следующим правилам:
1. Возможно раннее (в первые 3-6 часов после ранения) введение
антибиотиков в окружность раны. В эти сроки эффективны антибиотики
первого поколения - пенициллин и стрептомицин. Паравульнарное вве-
дение препаратов создает максимальную и длительно сохраняющуюся
концетрацию антибиотиков в тканях, окружающих рану, по сравнению с
другими способами введения. Это становится особенно понятным, если
учесть нарушения микроциркуляции в зоне повреждения, создающие
препятствие для поступления препаратов в ткани из сосудистого рус-
ла. Одновременно, ограниченное поступление антибиотиков в общий
кровоток должно, по-видимому, снизить отрицательное влияние их на
микробное равновесие в организме и иммуногенез (практически все
антибиотики обладают иммунодепрессивным действием).
2. Повторное паравульнарное введение антибиотиков в условиях
развития микрофлоры раны. В этот период следует применять бактери-
цидные антибиотики широкого спектра действия - аминогликозиды, по-
лусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
3. В условиях развившейся раневой инфекции лечение должно про-
водиться в соответствии с антибиотикограммами. Выбор препарата
после забора материала до получения антибиотикограммы может прово-
дится на основании клинической картины инфекционных осложнений,
вызываемой теми или иными возбудителями (см. раздел "клиника и ди-
агностика раневой инфекции"). Каждая группа антибиотиков имеет
свой спектр действия. Так к антибиотикам, действующим преимущест-
венно на стафилококк, относят пенициллины, цефалоспорины первого
поколения, линкомицин. Аминогликозиды также действуют на стафило-
кокки, но их применение более целесообразно против смешанной или
грамотрицательной флоры. Большинство имеющихся в настоящее время
антибиотиков неэффективно в отношении неспорообразующих анаэробов.

- 44 -
Лучшими здесь являются клиндамицин, левомицетин, линкоцин, карбе-
нициллин, цефалоспорины третьего поколения (клафоран, цефатоксим).
Для подавления этих возбудителей необходимо применять также препа-
раты группы имидазолов - метрогил, трихопол, фазижин и др. Особен-
ностью некоторых антибиотиков является их остеотропность (линкоми-
цин, фузидин, тетрациклины).
4. В зависимости от распространенности и выраженности инфекци-
онного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внутри-
костно, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутриарте-
риально. В последнем случае создание максимальной регионарной кон-
центрации препарата возможно только в сочетании с предварительным
введением вазоактивных препаратов по методике ДВАИ (см. выше).Чем
тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких
способов введения.
5. В связи с тенденцией к увеличению числа антибиотикоустойчи-
вых штаммов необходимы действия, повышающие эффективность антибио-
тиков, либо снижающие устойчивость возбудителей:
- соблюдение принципа тотального подавления микрофлоры, попав-
шей во внутреннюю среду организма. Полимикробный характер совре-
менной раневой инфекции требует применения средств, эффективных по
отношению ко всем представителям микробной ассоциации. Поэтому ан-
тибактериальная терапия должна быть: а) комбинированной - включаю-
щей средства, действующие на грамположительную и грамотрицательную
флору, на клостридии и неспорообразующие анаэробы. Комбинации при-
меняемых антибиотиков не должны содержать одновременно препараты с
бактерицидным и бактериостатическим действием из-за возможного ан-
тагонизма. Следует избегать комбинации бета-лактамных препаратов,
так как это ускоряет возникновение резистентности возбудителей с
бета-лактамазной активностью; б) комплексной (общей и местной).

- 45 -
Принятие решения о сочетании тех или иных способов введения должно
быть основано на клинических или лабораторных данных о степени
распространения возбудителей в организме. По возможности антибио-
тики должны вводиться только в места размножения микробов. Тем са-
мым уменьшается их отрицательное действие на организм;
- соблюдение принципа уменьшения циркулирующих в лечебном уч-
реждении резистентных штаммов. Это достигается постоянной (мони-
торной) идентификацией возбудителей инфекции с определением чувс-
твительности к антибиотикам, применением бактерицидных доз с
оптимальным для клинической ситуации методом введения и продолжи-
тельностью применения, отказом от использования антибиотиков,
чувствительность к которым снизилась. Существует правило: врач
должен быть скупым в назначении антибиотиков и щедрым при опреде-
лении их доз. Недопустимо постепенное уменьшение дозировок и отме-
на антибиотиков раньше, чем через 2-3 дня после нормализации ос-
новных показателей (температуры, крови). Рациональная смена хими-
опрепаратов препятствует возникновению и распространению
устойчивых штаммов. С этой целью каждые 8-10 дней (срок формирова-
ния резистентных штаммов) в лечебном учреждении производится смена
одной равноценной комбинации антибиотиков на другую. Таких комби-
наций должно быть установлено не менее 5-6, чтобы к моменту возв-
рата к первой число устойчивых штаммов было минимальным. Могут
быть рекомендованы следующие сочетания препаратов:
1) Современные аминогликозиды + полусинтетические пенициллины.
2) Современные аминогликозиды + цефалоспорины.
3) Современные аминогликозиды + клиндамицин.
4) Полимиксин B + полусинтетические пенициллины.
5) Полимиксин B + цефалоспорины.
В пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препа-

- 46 -
ратов по данным антибиотикограмм;
- применение пенетрантов, способствующих проникновению антиби-
отиков в клетку. Сейчас мы располагаем диметилсульфоксидом
(димексид), который применяется в виде 30-50% раствора при аппли-
кационном лечении и в виде 10% раствора для внутривенных вливаний
(100-200 мл раствора в сутки);
- внедрение в практику комбинированных препаратов, в состав
которых входят вещества, подавляющие антибиотическую активность
микробов (сульбактамные антибиотики);
- комбинированное применение других антимикробных препаратов -
диоксидина, фурагина и др. Следует учитывать, что возбудители сов-
ременной раневой инфекции, как правило, не чувствительны к сульфа-
ниламидам.
6. Профилактика и лечение дисбактериоза и грибковых поражений
особенно важны на фоне нарушений иммунного статуса. Восстановление
микробного равновесия достигается поддержанием функции верхних ды-
хательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей:
- санация полости рта и стимуляция работы слюнных желез (энте-
ральное питание), очистительные клизмы, стимуляция диуреза;
- пероральное применение препаратов нормальной кишечной флоры
(бактисубтил, лактобактерин, бифидумбактерин), сорбентов с целью
фиксации образующихся в кишечнике токсинов, фестала, панзинорма и
др.;
- применение противогрибковых препаратов.
Надо помнить, что даже наилучшим образом выбранная программа
антибиотикотерапии не может компенсировать недостатки в проведении
основных мер профилактики, таких как строгая асептика, атравматич-
ное оперирование, тщательный гемостаз, адекватное дренирование
очага инфекции с санацией антисептиками.