Диагностика хирургических заболеваний печени

А. Юшкин

URL

За последние годы число больных с очаговыми заболевания-
ми печени заметно увеличилось, что в значительной степени
можно связать с использованием более современных методов ди-
агностики.
Прежде всего такими методами являются ультразвуковое
исследование и коленнотерная томография, позволяющие выявить
небольшие патологические очаги печени - диаметром до 1-2 см,
и даже до 0,5 см.
Вместе с тем, например, мнение гемангиомы, плотность ко-
торых близка к плотности паркнксимы печени, выявляются плохо
или не выявляются (до операции) вообще. Аналогичные труд-
ности обнаружения гепатоцеллюлярного рака, а также дифферен-
циальной диагностики метатстазов опухоли и абсцесса печени
из-за низкого градиента плотности отличают многие авторы.
С целью повышения информативности исследования при КТ, в
частности, используется методика так называемого внутривен-
ного "усиления". При этом градиент пораженных и непораженных
участков паренксимы становится более существенным, что и на-
зывает выявить заболевание. Правильный диагноз возможен в
92-95%.
В последнее время для диагноста стал использоваться
компьютерный томограф фирмы Филипс "Томоскан", который
представляет дополнительные возможности при дифференцильной
и топической диагностики очаговых поражений печени. Он поз-
воляет воспланять мультипланарную реконструкцию изображения,
а в перспективе и строить трехмерное изображение печени,
оценивать ? патологического образования: изучать его взаимо-
отношение с соудистой сетью, протоковой системой, прогнози-
ровать возможные интраоперационные проблемы и мтодедом вычи-
тания изображения моделировать объем оперативных вмеша-
тельств, прорабатывая модель операции на компьютере.
Другим примером повышения результативности исследования
является методика использования меченных эритроцитов с по-
мощью однофотонной эмисионной компьютерной томографии. К
настоящему времени получены сведения, что эта методика явля-
ется высокоспецифичным методом, позволяющим эффективно диф-
ференцировать гемангиомы, от других очаговых поражения пече-
ни.
При выполнении исследований печени с помощью магнит-
но-резонансной топографии, которая также является высокоин-
формативным методом, используя новые поколения контрастных
препаратов ("Магневист" фирмы "Шеринт" ФРГ) повышается
достоверность обнаружения и ? опухолей печени.
Необходимо отметить, что сочетание некоторых методов
исследования, как например, компьютерной топографии ЭРХПГ,
компьютерной топографии и суперселективной ангиографии уве-
личивает ? правильных диагнозов. При чем не столько за счет
увеличения выявляемости новообразований печени, сколько за
счет снижения числа спорных и трудных для анализа данных,
что часто имеет важное значение для исследующего выбора оп-
тимального метода лечения.
Однако из-за дороговизны эти методы пока не получили ши-
рокого распространения.
Более доступным, но не менее информативным исследованием
является ультразвуковое сканирование. Разрешающая способ-
ность этого метода позволяет поставить правильный диагноз в
87-93%. Этот метод исследования многие авторы называют скри-
кинговым.
Кроме того значительно повысить ? способность УЗИ позво-
ляет методика компьютерной отработки УЗ изображения, за счет
способности монитора компьютера различать 256 градаций серой
шкалы. Информативность метода при этом достигает 97,4%.
Особое место занимает УЗИ в ходе самой операции. Интрао-
перационное УЗИ позволяет обнаружить патологические очаги,
не найденные при дооперационном обследовании.
Одним из последних достижений в этой области является
лапароскопическое ультразвуковое исследование. Если же
учесть, что лапароскопия нередко выполняется до операции с
целью оценки распространенности опухолевого процесса, то до-
полненное лапароскопическим УЗИ с дуплексным сканированием,
появляется возможность более достоверно, чем при транскубан-
ном исследовании ставить на вопрос о границах опухоли, ее
распространенности, метатстазировании, свищи с сосудами и
протоками.
В последнее время отчетливо прослеживается отход от ин-
вазивных методов исследования, как например ангиография, хо-
тя это не всегда оправдано, особенно при обширных поражениях
печени. Особые трудности возникают порой с решением вопроса
о локализации опухоли по отношению к окружающим тканям и ор-
ганам, т.е. с ее ?. Кроме того этот метод позволяет выявить
особенности анатомических ? печени и соотношение с ними оча-
гов.
Ценными методами исследования являются также лапароско-
пия и пункционная биопсия с циталогическим и даже гисталоги-
ческим исследованием новообразований.
Пункционная биопсия может выполняться как под контролем
УЗИ, КТ, так и при лапароскопии.
Этот метод позволяет в 87% случаев поставить диагноз до
операции, что особенно ценно и необходимо в тех случаях,
когда состояние больного не позволяет выполнить лапаратомию,
но подтверждение диагноза необходимо.
Помимо специальных методов исследования при диагностике
опухолей и паразитарных заболеваний печени дополнительную
ценную информацию дают иммунологические и серологические
исследования, о чем говорилось в лекции.

22. Оценка функциональных резервов печени

Определение функционального резерва печеночной ? явля-
ется важной проблемой хирургической гепатологии, поскольку
для выработки оптимальной тактики лечения больных необходимы
надежные прогностические критерии вероятности развития пече-
ночной недостаточности.
В последние года расширяются показания для резекции пе-
чени. Однако, риск этих вмешательств остается высоким, а ле-
тальность по данным различных авторов колеблется от 4 до
24%.
Одна из схем для расчета функционального резерва печени
основанная на исследовании нагрузочной пробы с антинирином.
Так как ? наиболее полно характеризует дезинтоксикационноме-
таболическую функцию всей печени. При выполнении функцио-
нальной гепатосцинтиграфии с бралезидой на гамма камере FO
Gamma-4 определяется долевая активность остающейся печени
как отношение максимальной радиоактивности остающейся части
печени (с учетом предполагаемой резекции) к радиоактивности
всей печени. С помозью КТ определяется долевой объем остаю-
щейся печени как отношение КТ-объема остающейся части к объ-
ему всей печени. Функциональный резерв остающейся печени
рассчитывается как призведение клиренса антипирина на доле-
вую активность остающейся печени и долевой объем остающейся
печени в мл/кг/час и лежит в основе предоперационного заклю-
чения о ? резекции и риске острой печеночной недостаточности.
N - 10-15 мл/кг/час.
Показатели функциональной активности печени, рассчитан-
ной с помощью антипириновой ?, коррелируют с послеоперацион-
ной динамикой традиционных биохимических функциональных
тестов и с тяжесью течения послеоперационного периода.
Функциональный резерв остающейся печени меньше 6
мл/кг/час связан со 100% послеоперационной летальностью, по-
этому выполнение больших резекций печени при таком резерве
следует считать абсолютно противопоказанным.
Изучаются и разрабатываются и другие критерии по опреде-
лению функционального резерва печени, например, по состоянию
лизосомального аппарата гепатоцитов. Пороговые уровни нару-
шений проницаемости мембран лизосом гепатоцитов позволяют с
высокой степенью достоверности прогнозировать развитие пече-
ночной недостаточности.
Другим способом определения функционального резерва пе-
чени является ультразвуковое допплеровское исследование кро-
вотока по ? вене.
Значение базального кровотка < 420 мл/мин и функциональ-
ной нагрузки (1% р-р гистамина 0,01 мл/кг массы тела подкож-
но за 5-10 мин до исследования) <1,0 - считаются критически-
ми и при их наличии необходимо принимать меры по восстанов-
лению функции печени и воздерживаются от травматичных вмеша-
тельств на печени.
Фактры риска при хирургических вмешательствах на печени:
- цирроз (летальность повышается в 6 раз особенно, если
цирроз сочетается с гепатоцеллюлярной карциномой - со-
четаемость встречается в 78,3%);
- длительность операции (более 300 минут);
- печеночная недостаточность нередко развивается при пе-
режатии гепатодуоденальной связки более 34 минут;
- при удалении 8 сегмента нередко отличается ? траносу-
дация справа;
- летальность в связи с ? печеночной недостаточностью
резко возрастает при интраоперационной кровопотери бо-
лее 52,00 мл;
- гипотония (обусловленная кровопоретей) ниже 100
мм.рт.ст. в течение 40 и более минут.

23. Показание и противопоказание к резекции печени

Вопрос о показаниях к резекции различных очаговых забо-
леваниях печени - один из самых сложных. Подход к нему у
разных школ и специализированных центров не однозначный.
Несомненно, решение этого вопроса зависит от многих фак-
торов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической ак-
тивности и вида очагового заболевания печени.
Показания к ? были даны в лекции.
Необходимо остановиться на таких ситуациях, когда очаго-
вые поражения печени осложняются механической желтухой. Не-
редко такие больные считаются радикально неоперабильными,
имея в виду терминальную стадию заболевания. Вряд ли пол-
ностью с этим можно согласиться.
Это будет справидливо лишь пока для злокачетсвенных опу-
холей, да и то бывают исключения. При доброкачественных же и
паразитарных заболеваниях печени в абсолютном большинстве
случаев может быть выполнена желчеотводящая операция, а у
многих больных и радикальная резекция печени с реконструк-
тивным вмешательством на желчных путях.
Разработанные 2-х и 3-х этапные операции позволяют
успешно радикально оперировать больных с очаговыми заболева-
ниями печени, осложненными механической желтухой.
До сих пор хирургу приходиться отказываться от радикаль-
ной операции при локализации узлов ? в кавальных воротах пе-
чени с поражением печеночных вен. Нередко узел бывает не-
больших размеров и единственным в печени.
Этот очень сложный вопрос относится к категории нерешен-
ных в хирургической гепатологии. Но также операции разраба-
тываются (при поражении кавальных ворот) и, возможно, эти
больные в будущем войдут в разряд резентабельных.

24. Методы резекции печени

В настоящее время в клиниках применяются анатомические и
атипичные резекции, о чем более подробно было сказано в лек-
ции.
Одни хирурги методом выбора считают атипичные резекции,
разрабатывают и совершенствует их, другие являются сторонни-
ками анатомических резекций, третьи в зависимости от условий
применяют оба метода резекции.
Последняя точка зрения является более правильной6 так
как она позволяет подходить к вопросу хирургического лечения
очаговых заболеваний печени индивидуально в каждом конкрет-
ном случае, в зависимости от локализации и объема очага по-
ражения, а также взаимоотношений его с сосудисто-секреторны-
ми элементами.
Все же большие и предельно большие резекции печени долж-
ны выполняться в анатомическом варианте (воротным или диссу-
ральным способом), что является гарантией минимального риска
повреждения сосудисто-секреторных элементов остающейся части
печени.
Хирург, который по принципиальным соображениям использу-
ет в своей практике лишь один из методов резекции печени,
ограничивает свой потенциал в хирургической гепатологии.

25. Новые технологии оперативного лечения
2очаговых поражений печени

Основная цель - обеспечения гемостаза.
I. Совершенствование различных видов швов печени с
использованием различного "подкладочного" материала (?, ?,
мышцы, твердая мозговоая оболочка и др).
Создание специальных когутовых сеток.
II. Биологические способы:
В последнее время все чаще используются клеевые компози-
ции (ЛЕК-2; МК-6; МК-7; ПАСК). Известны и новейшие препараты
с небольшим опытом их применения ("Такокосит" ("николид",
Австрия); "Тиссукол" ("Иммуно", Австрия).
"Такоксит" представляет собой пластины коллагена, покры-
та фиксированным слоем твердых компонентов фибринового клея.
"Тиссукол" - фибриновый клей.
III. Аппараты и установки физического воздействия на
ткани:
- криотехника (криоскальпель; криоультразвуковой скаль-
пель; виброкриоскальпель, криодейструктор, виброкрио-
деструктор);
- лазерные установки (СО - лазеры и АИТ-ЛЫ-лазеры);
- ультразвуковой аспиратор;
- аргоновый коагулятор (электрохирургический);
- плазменные хирургические установки (на аргоне, на ге-
лии);
- пневмотермокоагуляторы;
- струйный скальпель (метод основн на использовании мел-
кодисперсного потока жидкости под давлением до 350
атм. "размывает" паренкхиму и не повреждает сосуды и
протоки).

26. Рентгенэндоваскулярия хирургия печени

Этот метод может использоваться как самостоятельный
способ лечения. Так и в качестве первого этапа хирургическо-
го лечения опухолей печени.
Считается, что одним из лучших материалов для ? является
?.
В основе меода ? представление о том, что главным источ-
ником кровоснабжения ? и ? новообразований является печеноч-
ная артерия и ее ветви.
_Методика. .Используя суперселективную ангиографию больно-
му вводится раствор полиплатиллена, трахкратно по 225 мг с
интервалом 2-5 дней в зависимости от состояния больного.
Суммарная доза препарата 750-820 мг на курс в пересчете на
цис-пластину. Эмболирация проводтся гидрогелем полимебилси-
локсана с добавлением 225 мг лиофилидированного полиплатил-
лена. В ? очаговые очаги вводится лиофилицированный полипла-
тиллен в виде суспензии в дозе 150-225 мг.
После проведенного лечения отмечается исчезновение боле-
вогои паранообластического синдромов, уменьшение явлений ин-
токсикации, улучшение сна и аппекации. Стабилизируются или
снижаются показатели гуморального и повышаются показатели
клеточного иммунитета.
Этот метод лечения пзволяет сочетать ? патологического
очага методом рентгенохирургии с суперселективной химиотера-
пией. Это обеспечивает создание высоких концентраций химиоп-
репаратов и их депонирование в очагах ? при минимальном об-
щетоксическом действии на организм.
По сравнению с другими паллиативными методами лечения
рентегохирургические методы являются более эффективными и
позволяют увеличить продолжительность жизни на 10-17,5 мес.
Метод может быть использован для лечения ?, клей, опухо-
лей.

27. Малоинвазивные вмешательства в лечении
2заболеваний печени

В эту группу входят, в основном, такие мтоды как лапа-
роскопическая хирургия и чрезкожные пункционные методы под
контролем УЗИ и КТ.
С использованием лапароскопической техники с успехом
иссекаются поверхностные кисты (непаразитарные) печени с
последующей ? поверхности оставшейся части кисты. Операция
заканчивается наружные дренированием кисты брюшной полости.
Кроме того, лапароскопически удается опеспечить адекват-
ное дренирование желчных протоков при механической желтухе
опухолевого генеза.
Лапароскопические методы с успехом используются в комби-
нации с лазерным излучением для прицельной биопсии очаговых
поражений печени, в том числе и опухолей (т.к. лазерный луч
оказывает абластическое воздействие).
Чрезкожные ? и дренирования непаразитарных и паразитар-
ных кист под контролем УЗИ прочно заняли свое место в хирур-
гической гепатологии. Этот метод с успехом применяется и при
абсцессах печени. При абсцессах печени ? трубки удаляются
через 10-20 дней , а при кистах печени - через 15-30 суток.
Диаметр кист и асцессов, надежно поддающиеся чрезкожному
пункционному лечению под контролем УЗИ не превышает, как
правило, 5-9 см.
Имеются сообщение о черзкожном пункционном склерозирую-
щем лечении гемангиом печени. При это сформирулированы ? к
такому лечению:
1) одиночные бессиликтомные гемангиомы менее 5 см в диа-
метре, но имеющие тенденцию к увеличению (на основе динами-
ческого наблюдения);
2) одиночные опухоли с клиническими проявлениями, распо-
ложенными вблизи кавальных ворот печени или портальных во-
рот, с высокими риском их удаления;
3) капилярнные или кавернозные гемангиомы с преимущест-
венно венозным компонентом всех кровоснабжений;
4) множественно-очаговые формы гемангиоматоза печени
изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгенон-
доваскулярной эмболирации ветвей печеночной артерии.

2Список рекомендуемой литературы:

1. Алиев В.М. Абсцессы печени (паразитарные и бакрети-
альные) // Алма-Ата, 1986 - с.315.
2. Альперовия Б.И. Хирургия печени: избранные гла-
вы.//Томск: изд-во Томского ун-та, 1983 - с. 350.
3. Альперовия Б.И. и др. Криохирургия печени и поджелу-
дочной железы.// Томск: изд-во Томского ун-та, 1985 - с.125.
4. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации
при операциях на печени и желчных путях//М.: Медицина, 1987
- с.331.
5. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эноваскулярная хирургия пе-
чени// Л.: Медицна, Ленингр. отд-ие, 1986 - с.221.
6. Полуэктов Л.В., Кайгородова Н.В. Диагностика экиноко-
икоза, опухолей и цирроза печени// Омск: Омский мед. ин-т,
1980 - с.95.
7. Островерхов Г.И., Затолокин В.Д. Принципы анатоми-
ческих долевых резекци печени//М.: Медицина, 1984 - с.125.
8. Федоров В.Д. (ред.). Материалы симпозиума с участием
иностранных специалистов 13-14 февраля//М.: ин-т хирургии,
1990 - с.155.
9. Новые технологии в хирургической гепатологии// Мате-
риалы третьей конференции хирургов-гепатологов 14-16 июня
1995г. - с. 480.
10. Abi E, El Fares F., Bouzidi A. Les kystes kidatiques
du foie. A propos de 181 cas dout 150 compliques// Lyon
chie, 1988 - Vol. 84 - N6 - P.418-420.
11. Bengmark S., Ekberg H., Evaudes A., etal Major liver
resection for hilar cholangiocarcinoma// Curr. Surg., 1988 -
Vol. 45 - N6 - P.494-496.
12. Schell J. Die segmentorientierte Leverresektion.
Grundeagen - Technik - Stellenwert// Chirurg, 1989 - Bd.60,
N4 - S.257-265.