Хирургическое лечение угрожающего жизни медиастинита после перфорации пищевода или из-за течи после хирургического вмешательства на пищеводе

K. Bosscha, A. Vos, P.W.de Graafu ff,Obertop

Academic Hospital, dep. Surgery, Utrecht, Netherlands. K. Bosscha, A. Vos, специалисты no внутренним болезням; д-р P. W. de Graaf, хирург. Academic Medical Centre, dep. General Surgery, Amsterdam, Netherlands. Проф. д-р H. Obertop, хирург. Корреспонденция: К. Bosscha, Academic Hospital, dep. Surgery, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, Netherlands.

URL

Краткий обзор

   Целью описанного ретроспективного исследования, выполненного в Академической больнице Утрехта, была оценка хирургического лечения угрожающего жизни медиастинита, возникающего после перфорации пищевода или из-за течи после резекции пищевода.
    В период с июня 1989 г. по сентябрь 1994 г. 18 пациентов с тяжелым медиастинитом и сепсисом из-за перфорации пищевода или из-за течи после резекции пищевода получили агрессивное хирургическое лечение. У 14 пациентов причиной медиастинита и сепсиса была послеоперационная течь; у 3 пациентов перфорация возникла после эндоскопии и у 1    пациента перфорация была спонтанной. Хирургическое лечение состояло из удаления протекающего (нового) пищевода из средостения, наложения отклоненной стомы пищевода и энтеростомы для питания, выполняли также дренирование средостения и обеих плевральных полостей.
   Никто из пациентов не умер, однако послеоперационная заболеваемость была высокой. 15 из 18 пациентам позднее была выполнена реконструкция пищеварительного тракта.
    Таким образом, лечение угрожающего жизни медиастинита с помощью агрессивной хирургической терапии является радикальным и дает долговременный результат. Высокая послеоперационная заболеваемость может быть одним из доводов в пользу сдержанного ведения пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
   Если из-за перфорации пищевода или после хирургического вмешательства на пищеводе слюна и содержимое желудка вытекают в средостение, то это представляет собой серьезное осложнение. Перфорации пищевода возникают обычно ятрогенно; иногда они образуются под воздействием инородного тела или куска пищи, иногда возникают спонтанно после сильной рвоты (синдром Boerhaave).
   Течь после резекции или реконструкции пищевода возникает преимущественно вследствие плохого заживления шва или из-за ишемии органа, который заменяет пищевод.
    Течь может вызывать тяжелые медиастиниты, которые в свою очередь могут привести к развитию сепсиса и мультиорганной недостаточности. В отсутствие адекватного лечения пациент почти наверняка умирает. При раннем вмешательстве маленькие перфорации могут быть успешно вылечены консервативно (антибиотики, зондирование желудка, внутривенное питание и, если необходимо, отсасывающий дренаж). Если консервативного вмешательства недостаточно или если вмешательство производится, когда пациент уже серьезно болен, то агрессивный подход представляется предпочтительным.
   В этой статье мы описываем наш опыт агрессивного хирургического лечения пациентов, у которых перфорация пищевода и течь привели к медиастиниту и сепсису.

Пациенты

    В период с июня 1989 г. по сентябрь 1994 г. на лечении находилось 18 пациентов с тяжелыми медиастинитами и клиническими признаками сепсиса из-за перфорации пищевода или из-за течи после резекции пищевода (см. таблицу). Среди пациентов было 14 мужчин и 4 женщины, средний возраст составлял 62 года (от 36 до 74 лет). 11 пациентов с самого начала лечились в нашей больнице, а 7 больных ранее получали лечение в другом месте и во второй инстанции направлены к нам. У 14 пациентов была течь после операции на пищеводе ( 10 из них были описаны ранее); у 2 пациентов перфорация возникла после эндоскопической дилатации стенозирующей карциномы пищевода, у 1 - после эндоскопии по поводу Zenker-дивертикула и у 1 пациента возникла спонтанная перфорация через 10 лет после пластической фундопликации желудка (см.таблицу).
   Диагноз медиастинита во всех случаях ставили на основании клинической картины. У 8 пациентов была выявлена течь на "глотательном снимке", у 2-е помощью компьютерной томографии (КТ) и у 1-с помощью эндоскопии. Все пациенты были серьезно больны, у них отмечались проявления сепсиса и (или) мультиорганной недостаточности.
   У 2 пациентов с послеоперационной течью (пациенты F. и О.) иу пациента со спонтанной перфорацией (В.) в первой инстанции была предпринята попытка наложить швы на отверстие в пищеводе. Когда клиническое состояние, несмотря на это, ухудшилось, эти 3 пациента были все-таки направлены к нам.

Лечение

Пациентам с перфорацией пищевода были выполнены эзофагэктомия, наложение пищеводной стомы и питательной фистулы (в желудок или тощую кишку) и дренирование средостения и обеих плевральных полостей.
    У пациентов с течью после операции на пищеводе был прерван анастомоз и наложена стома пищевода.
   Орган, который использовался для реконструкции пищеварительного тракта ("новый пищевод": трубчатый желудок, толстая или тощая кишка), был резецирован или возвращен в брюшную полость; затем накладывали питательную фистулу и дренировали средостение и обе плевральные полости. После того как состояние пациентов улучшилось в достаточной степени, была восстановлена непрерывность пищеварительного тракта. Чтобы облегчить это восстановление, последние 3 года новый пищевод прокладывали уже сразу престернально подкожно со стомой как можно ближе к стоме пищевода.
   Все пациенты находились в первой инстанции в отделении интенсивной терапии; добавление энтерального питания начинали как можно скорее. По показаниям производили эхографию и (или) КТ для выявления абсцессов; дренирование этих абсцессов выполняли предпочтительно чрескожно под контролем эхографии или КТ.

Результаты хирургического лечения

    Пациенты с перфорацией пищевода. У 2 из 4 пациентов с перфорацией после дилатации дистально расположенной карциномы пищевода была произведена эзофагокардиарезекция (у одного в течение 24 ч и у другого через 22 дня). Обоим пациентам была наложена стома пищевода и произведена катетерная гастростомия. Двум другим (В. и D.) была произведена эзофагокардиарезекция и сразу выполнена операция по созданию подкожного трубчатого желудка (см. таблицу).
    Пациенты с послеоперационной течью. Повторную операцию по поводу течи после резекции и реконструкции пищевода производили в среднем через 7 дней (от 2 до 14 дней) после первичной операции. У 8 из 14 пациентов трубчатый желудок был возвра- щен в брюшную полость и наложена питательная фистула, у 1 (пациент М.) был удален частично некротизированный интерпонат толстой кишки (часть толстой кишки, использовавшаяся для реконструкции) и наложена желудочная фистула. 4 пациентам был наложен подкожно трубчатый желудок и 1 (пациент Е.) та же манипуляция была выполенна с использовавшейся для реконструкции тощей кишкой.
   Интенсивная терапия и выздоровление. Все пациенты пребывали в больнице в течение длительного времени. Средняя длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 30 дней (от 10 до 75), заболеваемость была высокой. Все пациенты длительное время находились на искусственном дыхании, циркуляция поддерживалась инотропными средствами. Одновременно пациенты получали антибиотики широкого спектра действия. 11 раз производилось дренирование абсцесса под контролем эхографии или КТ; 1 раз абсцесс дренировали хирургическим путем. После перевода в отделение ухода основными причинами трудного протекания процесса реабилитации были серьезные суставные и мышечные жалобы вследствие периартикулярных кальцификаций и мышечная слабость. Восстановление было постепенным, 16 пациентов могли быть выписаны домой, в то время как 2 временно были переведены в центр реабилитации.
    Реконструкция и выживаемость. В более поздней стадии у 15 из 18 пациентов было произведено восстановление непрерывности пищеварительного тракта. При этом умерли 2 пациента (пациенты L. и R.) соответственно через 5 и 8 мес после медиастинита вследствие рецидива опухоли и метастазов; 1 пациент еще ожидал реконструкцию. 5 пациентам выполнили повторное анастомозирование между пищеводом и подкожно лежащими трубчатым желудком (n = 4) или тощей кишкой (n = 1). У 6 пациентов в качестве подкожного интерпоната использовали сегмент толстой кишки, у 3 был наложен подкожный трубчатый желудок и у 1 пациента, у которого интерпонат толстой кишки был удален, для восстановления пищеварительного тракта использовали интерпонат тощей кишки (см. таблицу).
Данные о 18 пациентах с угрожающими жизни медиастинитом, развившимся после перфорации пищевода или из-за течи после операции на пищеводе.

   У одного пациента после восстановления непрерывности пищеварительного тракта развились тяжелые легочные осложнения и он умер через несколько дней после операции (пациент А.); при лапаротомии во время реконструкции у этого пациента наблюдались множественные интраперитонеальные метастазы. После реконструкции у 10 пациентов имелась энтерокутанная фистула на новом пищеводном шве. У 8 пациентов консервативное лечение дало хороший результат; 2 пациентам была выполнена фистулэктомия. При этом 1 пациент умер 2,5 мес спустя после восстановления непрерывности от сепсиса и органной недостаточности, обусловленной рецидивирующей инфекцией дыхательных путей; 4 пациента скончались через 3, 19,5, 24 и 25 мес после восстановления непрерывности вследствие рецидива опухоли и метастазов (соответственно пациенты G., N. F. и М.). На момент написания этой статьи в живых оставалось еще 10 из 18 пациентов; продолжительность выживания составляла от 3 до 68,5 мес.

Обсуждение

Медиастинит вследствие перфорации пищевода или течи после операции на пищеводе является заболеванием, которое требует быстрого распознавания и лечения, так как отсрочка лечения может стать причиной весьма высокой смертности, варьирующей от 30 до 50%. Лечение в течение 24 ч после перфорации могло бы вести к снижению смертности; однако в исследовании, выполненном в Роттердаме, не было различий в уровне смертности между пациентами, получившими лечение в течение 24 ч и позже этого срока. Перфорации пищевода вследствие эндоскопии и (или) эндоскопической дилатации распознаются часто во время или вскоре после вмешательства. Эти перфорации обычно бывают ограниченными, и если плевра осталась интактной, то консервативное лечение с использованием антибиотиков, парентерального питания и, в случае необходимости, отсасывающего дренажа часто приносит успех.
   Риск тяжелого медиастинита, ведущего к сепсису и органной недостаточности, наиболее велик при длительно существующих и расширенных перфорациях пищевода и в случае течи после операции на пищеводе, если появилась перфорация плевры. Течь после резекции и реконструкции пищевода сопровождается очень высокой смертностью и является более чем в 50% случаев причиной смерти после операции на пищеводе. После операции при течи почти всегда развивается тяжелый медиастинит, так как листки плевры при операции вскрываются. Подозрение на наличие течи после операции на пищеводе возникает часто только на основе клинической картины, признаков сепсиса и нарушений сердечного ритма.
   Очень важно, чтобы это осложнение было рано распознано, тогда вовремя произведенное и адекватное лечение позволяет предупредить тяжелое инфицирование средостения.
    При перфорациях, которые уже привели к прорыву плевры, медиастините и признаках сепсиса показана агрессивная хирургическая терапия. Наложение швов или ограниченное хирургическое лечение перфорации или послеоперационной течи связано с высокой смертностью. В нашем исследовании наложение швов у 3 пациентов также было безуспешным.
   Использование плевры или мышцы в качестве дополнительной защиты отверстия перфорации ведет к выздоровлению весьма редко.
   Пациенты со спонтанными или ятрогенными интраторакальными перфорациями пищевода были пролечены путем резекции пищевода и наложения отклоненной стомы пищевода, энтеростомы и дренирования средостения и плевральных полостей, и результат был хорошим. Этот агрессивный подход был нашим ориентиром при лечении перфораций пищевода. Этот подход был также успешно применен у пациентов с послеоперационной течью. Резекция протекающей части пищевода с наложением отклоненной стомы позволяет предупредить дальнейшее инфицирование средостения. Дренирование средостения и плевральных полостей составляет при этом существенную часть лечения; остаточные абсцессы могут обычно быть дренированы под эхографическим или КТ-контролем. У 7 пациентов после ликвидации анастомоза новый пищевод был проложен сразу подкожно, чтобы облегчить более позднюю реконструкцию пищеварительного тракта. Реконструкция была почти во всех случаях сложной и часто вела к образованию фистул шеи, лечение которых, впрочем, никогда не представляло особой сложности.
   Резекция пищевода при перфорации или послеоперационной течи после резекции или реконструкции пищевода является радикальным хирургическим лечением. Хотя все 18 пациентов пережили непосредственное хирургическое лечение этих угрожающих жизни медиастинитов, послеоперационная заболеваемость была высокой, и все пациенты длительное время находились в больнице. Длительный период восстановления продолжался и дома.
   Описанная здесь группа пациентов была весьма разнородной по составу, и из-за этого были большие различия в ожидаемой продолжительности жизни.
   Поэтому нежелательна выработка единообразных рекомендаций относительно лечения пациентов с тяжелым медиастинитом, развившимся после перфорации пищевода или из-за течи после операции на пищеводе. У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (например, из-за наличия метастазирующей карциномы пищевода) может быть целесообразным, при согласии всех заинтересованных лиц, сдержанное ведение. 

Литература:

1. Law SYK, Fok M, Wong J. Risk analysis in resection ofsquamous cell carcinoma of the esophagus. World J Surg 1994;18:339-46.
    2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreatening acute posterior mediastinitis due to esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1990;49:979-83.
Ruptures and perforations of the esophagus: the case for conservative supportive management.    Ann Thorac Surg 1978:25:346-50.
    4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatment of oesophageal perforation: a Multivariate analysis. BrJ Surg 1991:78:82-5.
    5. Michel L, Gillo HC, Malt RA. Operative and nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1981:194:57-63.
    6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Management of instrumental perforations of the osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982:84:211-8.
    7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Esophageal repair following late diagnosis ofintrathoracic perforation.   Ann Thorac Surg 1975:20:387-99.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(40):2040-3 с разрешения главной редакции и авторов.