Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях

З.И.Кекелидзе

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

URL

   В течение последнего десятилетия наблюдается увеличение различных чрезвычайных ситуаций (ЧС)*и в особенности так называемых антропогенных, которые включают экологические, техногенные и социальные ЧС.

   Одновременно с этим имеет место увеличение числа лиц, вовлеченных в те или иные ЧС, что обусловлено такими факторами, как рост населения земного шара и его плотности, особенно в мегаполисах, внедрение новых технологий и парниковый эффект.
   Возрастание количества ЧС приводит к увеличению числа лиц с острой реакцией на стресс, равно как и числа вторичных жертв. Одновременно с этим имеет место накопление в социуме личностей с такими пролонгированными расстройствами, как посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство адаптации.
   Оказание психолого-психиатрической помощи населению в первую очередь предполагает проведение подготовительных мероприятий, которые в итоге должны свести к минимуму число жертв и материальный ущерб от ЧС. Необходимые мероприятия проводятся на федеральном, регионарном и локальном уровнях.   

Мероприятия федерального уровня
   1. Разработка и совершенствование концепции оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС.
   2. Прогнозирование новых видов чрезвычайных ситуаций.
   3.Формирование постоянных групп психолого-психиатрической помощи, которые в составе подразделений немедленного реагирования непосредственно участвуют в оказании помощи в очаге ЧС.
   4. Изучение общих закономерностей течения психических расстройств, связанных ЧС, разработка новых методов их экспресс-диагностики и терапии.
   5. Разработка критериев экспертной оценки психических расстройств, возникающих во время и после чрезвычайных ситуаций.
   6. Организация курсов повышения квалификации врачей-психиатров, ответственных за оказание психолого-психиатрической помощи на местах, и издание научной и учебно-методической литературы по психиатрии, посвященной вопросам организации оказания помощи при ЧС.
   7. Подготовка и проведение учений, имитирующих различные ЧС.   

Мероприятия регионального уровня
   1. Составление плана оказания помощи при ЧС, возникновение которых вероятно в данном регионе.
   2. Организация общественной группы (штаба) психолого-психиатрической помощи.
   3. Организация циклов повышения квалификации врачей-психиатров, ответственных за оказание психолого-психиатрической помощи.
   4. Организация и участие в учениях.
   5. Регулярное участие в проверке готовности соответствующих учреждений и служб к оказанию помощи при ЧС.   

Организация работы на местном уровне
   Для оказания при ЧС психолого-психиатрической помощи населению на местах в первую очередь представляется целесообразным выделение в психоневрологических (психиатрических) учреждениях лиц, ответственных за проведение необходимых мероприятий и оказание соответствующей помощи. Как правило, ответственность за оказание помощи при ЧС возлагается на заместителя главного врача по гражданской обороне.
   Заместитель главного врача по гражданской обороне должен составить план оказания помощи при ЧС, в котором следует осветить следующие вопросы:
   1. Природные ЧС, которые могут иметь место в зоне обслуживания.
   2. Учреждения с повышенным риском возникновения ЧС, находящиеся в регионе обслуживания.
   3. Вероятное количество первичных и вторичных жертв при предполагаемой ЧС.
   Кроме этого, ответственный по оказанию психолого-психиатрической помощи при ЧС должен предварительно определить группу психиатров и психологов, которые будут привлекаться для оказания специализированной помощи.
   Необходимо также иметь план взаимодействия группы психолого-психиатрической помощи с врачами других специальностей, а также с другими специалистами, оказывающими помощь; какими силами будет оказываться амбулаторная психолого-психиатрическая помощь в очаге ЧС; какими учреждениями будет оказываться специализированная помощь и какими путями будут доставляться пострадавшие в стационар. Необходимо предварительно провести "временные" расчеты, которые определяют, через какое время пострадавшему будет оказана та или иная специализированная помощь.
   Лицо, ответственное за оказание помощи при ЧС, также должно определить (произвести расчеты), какие препараты, в каком количестве и какой форме могут понадобиться в очаге поражения и на более поздних этапах оказания помощи (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, снотворные).
   Представляется также необходимым:
   1. Выделение объектов, которые требуют особого внимания (школы, дома-интернаты, больницы, роддома).
   2. Использование СМИ для повышения осведомленности населения о последствиях ЧС и действиях, которые необходимо предпринимать;
   3. Координация работы с другими неправительственными организациями, принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительные объединения, добровольцы).   

Организация психолого-психиатрической помощи в эпицентре ЧС
   При возникновении ЧС группа психолого-психиатрической помощи (федерального подчинения), помимо оперативной информации получает сведения о структуре психиатрической службы в регионе ЧС и степени ее оснащенности. Руководитель группы психолого-психиатрической помощи должен получить информацию (попытаться выяснить) о степени вовлеченности местных врачей в ЧС. Этот вопрос особенно актуален, так как ЧС воздействует на всех, кто соприкасается с ней.
   Следует отметить, что во время ЧС, в которые вовлекаются значительные массы населения (сильное землетрясение), поведение медицинских работников определяется императивом выжить и не отличается от поведения остальной части населения. Как правило, наиболее тяжелые эмоциональные и когнитивные нарушения имеют место в первые дни после катастрофы, когда наряду с перенесенным страхом наблюдаются реакции горя, вызванные потерями родственников, друзей, соседей, утраты жилища и имущества. Типичные для острого воздействия реакции в значительной степени снижают трудоспособность и качество профессиональной деятельности. Конфликт между ролью медицинского работника, его представлениями о деятельности по оказанию помощи и ролью члена семьи, в которой имеются жертвы, также значительно снижает трудоспособность медицинского работника в течение значительного периода после экстремального воздействия.
   При развитии ЧС происходит (в той или иной степени) нарушение "медицинской" иерархической лестницы (главный врач, заведующий отделением, врач, медсестра) и нередко полностью подавляется инициатива к самостоятельной организации оказания помощи пострадавшим. Как правило, медицинские работники, пережившие воздействие ЧС, начинают работать как единая система только после неоднократных настойчивых обращений к ним пострадавшего населения. Взаимодействие внутри пострадавшей группы медицинских работников обычно характеризуется сосредоточенностью на совместном обсуждении происшедшего, проявлением сочувствия к тем, кто пострадал больше, и они почти не выделяются из массы пострадавших (тем не менее медики стараются обсуждать свои проблемы только в своей среде). Врачи, впервые сталкивающиеся с большим числом пострадавших, нередко испытывают потрясение, растерянность, неуверенность в своем профессионализме. Целый ряд неотложных мероприятий они выполняют с грубыми ошибками, что может привести к тяжелым последствиям.
   После прибытия врачей службы медицины катастроф медицинские работники, пережившие ЧС, активно вступать в контакт сами не стремятся, стараются уклониться от принятия самостоятельных решений и направляют пациентов к врачам службы медицины катастроф. Как показывают исследования, такое поведение врачей, переживших ЧС, объясняется отсутствием у них на первом этапе (после ЧС) осознания снижения своего профессионального уровня.
   Как показывает опыт, при ЧС медицинская служба эпицентра катастрофы по мере возможности должна быть представлена профессионалами-медиками, не пережившими ЧС. На первом этапе медицинские работники, пережившие ЧС, могут выступать в качестве лиц, обладающих информацией о местной медицинской инфраструктуре.
   К медицинским работникам, пережившим ЧС, в первую очередь следует относиться как к пострадавшим, что подразумевает оказание необходимой медико-психологической и медицинской помощи. Их вовлечение в профессиональную деятельность (в зависимости от состояния) должно быть постепенным. На первых порах им следует поручать конкретные односложные задачи, которые не связаны с принятием ответственных самостоятельных решений.
   С момента возникновения ЧС и до появления возможности оказания необходимой высококвалифицированной специализированной помощи проходит определенное время. Условно, по объему оказываемой помощи выделяют три фазы:
   1. Фаза изоляции. В зависимости от вида ЧС она может длиться от нескольких минут до нескольких часов. В этот период оказание помощи представителями медицинской службы по понятным причинам невозможно. Поэтому в это время решающее значение приобретает умение и возможность оказывать само- и взаимопомощь.
   2. Фаза спасения, длится от нескольких часов до нескольких дней. В это время медицинская помощь оказывается врачами службы скорой медицинской помощи и обученным персоналом.
   3. Фаза специализированной медицинской помощи, когда появляется возможность оказания высококвалифицированной медицинской помощи.
   Врачи-члены группы психолого-психиатрической помощи по прибытии в эпицентр ЧС должны оценивать состояние пострадавших с учетом нескольких параметров:
   1. Психическое состояние индивида – степень выраженности и вид острой реакции на стресс.
   2. Общее состояние организма – глубина выраженности катаболического этапа шока.
   3. Объем помощи, который был оказан пострадавшему во время фазы изоляции и фазы спасения.
   Необходимо отметить, что до настоящего времени как для населения, так и для большинства лиц, оказывающих помощь пострадавшим при ЧС, функция членов группы психолого-психиатрической помощи остается малопонятной. Следовательно, представители психолого-психиатрической службы в очаге поражения должны не только выполнять возложенные на них функции, но и вести разъяснительную работу среди пострадавших и спасателей о роли и месте группы в общей системе оказания медицинской помощи. Необходимо также ознакомить с функциями этой группы и руководителей штаба оказания помощи, при этом следует сообщить им о том, какие признаки (жалобы) обнаруживаются у пострадавших и лиц, оказывающих им помощь.
   Следует обратить внимание руководителей на то, что лица оказавшиеся в эпицентре ЧС, несмотря на свое физическое благополучие, страдают преходящим снижением интеллектуальных способностей, нарушением памяти и другими расстройствами, что затрудняет самостоятельно принимать те или иные ответственные решения. Все это необходимо знать руководителям различного уровня для правильного подбора кадров и ускорения ликвидации последствий ЧС.
   Представитель психолого-психиатрической группы должен принимать участие во встречах руководителей спасательных организаций и местных лидеров с пострадавшим населением и их родственниками, с целью выявления лиц, которые в силу имеющихся у них временных расстройств сеют панику, распространяют тревожные, а иногда и не соответствующие действительности слухи.
   В очаге поражения среди пострадавших (взрослое население) медицинские работники в первую очередь оказывают помощь лицам с физическими (химическими, радиационными и др.) видами поражения. На практике этим лицам психолого-психиатрическая помощь оказывает крайне редко и лишь в тех случаях, когда имеет место выраженное психомоторное возбуждение.
   В очаге поражения также редко оказывается психолого-психиатрическая помощь лицам с физическими травмами, потерявшим родственников и/или понесшим большой материальный ущерб. Как правило, этим лицам психолого-психиатрическую помощь оказывают (в той или иной форме) на более поздних этапах, когда угроза соматического нездоровья исчезает.
   Как показывает опыт, в эпицентре ЧС психолого-психиатрическая помощь наиболее часто оказывается:
   1. Лицам с незначительными физическими травмами или без таковых, которые потеряли близких родственников и/или понесли большой материальный ущерб;
   2. Лицам, не получившим физические повреждения (или имеющим незначительные физические повреждения), не потерявшим близких родственников и не понесшим большой материальный ущерб, но травмированных самим фактом возникновения ЧС.
   Что касается лиц, находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера, то их поведение во время ЧС, как показывает практика, не отличается от поведения психически здоровых людей.
   Как известно, лица со стрессовыми расстройствами самостоятельно крайне редко обращаются за психолого-психиатрической помощью, поэтому они редко попадают в поле зрения психотерапевта или психиатра. Исходя из вышеизложенного, важное значение во время ЧС и сразу же после нее приобретает вопрос о востребованности психолого-психиатрической помощи. В связи с этим часть врачей – психиатров (психотерапевтов) должна работать в составе врачебной бригады общего профиля, которая осуществляет сортировку больных.
   Врачи-психиатры (психотерапевты) также должны осуществлять амбулаторный прием. Как показывает практика, число обратившихся за психолого-психиатрической помощью при ЧС определяется не истинной потребностью в данного вида помощи, а местом расположения кабинета врача-психиатра. Поэтому необходимо тщательно продумать, где должен вести прием врач-психиатр (психотерапевт). В некоторых случаях целесообразно вести прием в том же здании (а по возможности в том же отсеке), где пострадавшим оказывают материальную помощь. В других случаях более оправдано вести амбулаторный прием в городской (районной поликлинике), так как часть населения с жалобами на "плохое самочувствие" нередко обращается именно туда.
   Врачи-психиатры должны также осуществлять и выезды на дом. Однако при посещении на дому всегда следует заранее уведомить пострадавшего и его родственников и лишь после получения положительного ответа нанести визит.
   К совместному осмотру пациентов местные врачи-психиатры должны привлекаться в зависимости от степени их вовлечения в ЧС. Участие местных врачей в осмотре пациентов облегчает вопрос преемственности лечения указанных контингентов, а также дает возможность участковому врачу-психиатру не принимать самостоятельно ответственных решений, что так затруднительно для него во время ЧС.
   При осмотре пострадавших врач-психиатр в обязательном порядке (если позволяют обстоятельства) должен проводить общий осмотр. Такая необходимость обусловлена тем, что в части случаев последствия стрессового воздействия проявляются главным образом в соматической сфере в виде повышения давления, тахиаритмии, вегетативных проявлений и т.д. У женщин детородного возраста следует поинтересоваться, нет ли нарушений менструального цикла (внеочередные месячные или их задержка).
   Необходимо выяснить принимает ли пострадавший в достаточном количестве пищу. Эти данные нужны для правильного выбора препарата и его дозы, так как эффективность медикамента, проявление его побочных действий в значительной мере зависит от глубины белкового дисбаланса организма и степени его обезвоженности.
   Как показывает опыт, отношение пострадавших к предлагаемой психофармакотерапии неоднозначное. Если обследуемый считает, что предлагаемые препараты направлены на нормализацию артериального давления, работы сердца, улучшение сна, восстановление работоспособности, снижение тревоги, то он их принимает. В части случаев, когда пострадавшие полагают, что препараты направлены на улучшение настроения они прекращают прием препаратов по моральным соображениям: "у меня большое горе – умер муж, следовательно, хорошее настроение – это не естественно”.
   Таковы общие закономерности течения психических расстройств, возникающих при ЧС, и организационные аспекты оказания помощи при них