Офтальмология-Новая комбинированная операция – факотрабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием
Новая комбинированная операция – факотрабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием
С.Ю. Астахов
МАПО, Санкт-Петербург
URL
В настоящее время в развитых странах факоэмульсификация, пережившая за 30 лет своего существования периоды подъема и почти полного забвения, прочно удерживает первое место среди способов удаления мутного хрусталика. К сожалению, при сочетании катаракты и глаукомы возникает целый ряд проблем, ограничивающих возможности широкого внедрения факотрабекулэктомии (термин, предложенный W.Lyle и J.Jin в 1991 г. для обозначения факоэмульсификации в сочетании с трабекулэктомией). На практике ее результаты оказались значительно хуже таковых после трабекулэктомии, выполненной на факичных глазах (N.Naveh и соавт., 1990; M.Shields, 1993). Использование антиметаболитов типа 5-фторурацила или митомицина С в ходе комбинированных вмешательств у больных с сочетанием открытоугольной глаукомы и катаракты оказалось, в отношении снижения ВГД не столь эффективным, как при отдельно выполненной трабекулэктомии (D.Shin и соавт., 1998). К тому же, применение антиметаболитов приводит к увеличению послеоперационных осложнений, включая такие серьезные, как макулопатия на фоне выраженной гипотонии и эндофтальмит (C.Chen и соавт., 1990; P.Zacharia и соавт., 1993; H.Jampel и соавт., 1992; P.Khaw и соавт., 1993; P.Palmberg, 1993; S.Fourman, 1995).
Учитывая это, следует признать целесообразным дальнейший поиск таких методов хирургической реабилитации больных с сочетанием катаракты и глаукомы, которые позволили бы соединить в себе преимущества современных методов экстракции мутного хрусталика с наиболее эффективными гипотензивными вмешательствами.
В данной статье представлены результаты разработанной нами операции – факотрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием – ИМД (приоритет от 25.09.1996 г., гос. регистрационный №96119086, получено положительное решение на выдачу патента), выполненной 57 больным (62 глаза) с сочетанием открытоугольной нестабилизированной глаукомы и катаракты. Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) была произведена в 52 (84%) случаях.
Мужчин было 30, женщин – 27. Средний возраст больных составил 68,7±1,0 лет.
Развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы отмечены в 52 случаях, что составляет 84% от общего числа оперированных глаз. Псевдоэксфолиативный синдром выявлен в 45 случаях (73% оперированных глаз).
Преобладали глаза с незрелой катарактой, которая отмечена в 50% случаев.
Техника операции
Техника исполнения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и трабекулэктомии с ИМД влючает ряд этапов.
Операция проводится под местной перибульбарной анестезией. После анестезии на 10–15 мин устанавливают окулокомпрессор Honan’а, в котором создают давление 30 мм рт.ст.
Разрез конъюнктивы проводят по лимбу. Формируют 6–7 мм лоскут конъюнктивы [1] основанием к своду. В 4 мм от лимба производят обратный дугообразный (“гамачный”) разрез склеры [2], имеющий длину (по хорде) 5 мм. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут [3] на 1/3 толщины склеры, имеющий форму двояковогнутой линзы. Под лоскутом намечают зону будущей трабекулэктомии (1х3 мм) [4] и от нижнего края этой зоны проводят 3 расходящихся надреза средних и глубоких слоёв склеры [5], которые продолжаются на 1–1,5 мм за границы ложа склерального лоскута, к месту прикрепления верхней прямой мышцы. По всему протяжению краев этих надрезов наносятся термокоагуляты [6], вызывающие сокращение склеры в местах ожога и образование “каналов” в местах надрезов.
Проводят парацентез роговицы у лимба на 2 часах [7]. С помощью кератома (2,5 мм) вскрывают переднюю камеру из-под лоскута склеры роговичнее зоны будущей трабекулэктомии. В переднюю камеру вводят вискоэластик (Ocucoat(r), Healon(r)). Выполняют непрерывную круговую капсулотомию (капсулорексис). Для его выполнения используют капсулотом, изготовленный из загнутой инъекционной иглы одноразового инсулинового шприца и пинцет P.Utrata (типа Е2002F “Storz”). После иссечения части передней капсулы проводят гидродиссекцию ядра. При наличии плотного ядра также выполняют и гидроделинеацию для того, чтобы разделить ядро хрусталика на две части – наружную и внутреннюю (более плотную). В ходе факоэмульсификации ядро, в зависимости от его плотности, разделяют на 2, 4 или более частей с целью сокращения времени экспозиции ультразвука.
Хрусталиковые массы удаляют с помощью автоматической ирригационно-аспирационной системы. Иссекают намеченную ранее полоску склеры вместе с трабекулой (1х3 мм). От места трабекулэктомии расширяют зону вскрытия передней камеры [8] до размера, соответствующего оптической части имплантируемой ИОЛ. Вводят линзу [9] внутрикапсулярно, ротируя ее таким образом, чтобы крайние точки опорных элементов [10] расположились по горизонтальному меридиану, не оказывая давления на область трабекулэктомии. Выполняют базальную иридэктомию на 12 часах [11]. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 2 узловатыми рассасывающимися швами [12]. Конъюнктиву подтягивают к лимбу и коагулируют с помощью биполярного пинцета. Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона с антибиотиком и накладывают монокулярную повязку.
Результаты
Тонометрические показатели больных до и после факотрабекулэктомии с ИМД представлены в табл. 1.
Измерение ВГД проводилось тонометром Гольдмана, который является “международным клиническим стандартом для измерения внутриглазного давления” (H.Нoskins, M.Kass, 1989). Верхняя граница нормы при тонометрии по Гольдману значительно ниже, чем при тонометрии по Маклакову, и не превышает 21 мм рт.ст. Из табл. 1 видно, что до операции ВГД было выше нормы, несмотря на то что в 60% случаев (37 глаз) больные использовали инстилляции раствора пилокарпина или сочетали их с инстилляциями b-блокаторов. В 34% случаев (21 глаз) больные пользовались только b-блокаторами. У трех пациентов (4 оперированных глаза – 6%), сопутствующая катаракте глаукома была выявлена впервые, поэтому до операции они не использовали гипотензивные препараты. Из 62 глаз на 11 (18%) ранее была выполнена лазерная трабекулопластика по J.B. Wise, а на 3 (5%) глазах – гипотензивные вмешательства, которые не привели к стойкому снижению ВГД и стабилизации глаукомного процесса.
Отмечено стойкое снижение офтальмотонуса как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Во всех случаях ВГД было нормализовано без дополнительного медикаментозного лечения.
Данные по остроте зрения до и в различные сроки после вмешательства представлены в табл. 2 и 3.
Мы сочли целесообразным разделить данные по остроте зрения, полученные у больных, которым в ходе комбинированного вмешательства имплантировали ИОЛ и которым интраокулярную коррекцию не проводили. Причины, по которым в ходе комбинированного вмешательства не была проведена имплантация ИОЛ, были следующие:
• единственный потенциально зрячий глаз (2);
• далекозашедшая стадия глаукомы, близкая к терминальной (2);
• афакия другого глаза (3);
• высокая осложненная миопия (2);
• посттромботическая ретинопатия (1)
Одной из основных причин широкого распространения факоэмульсификации в последние годы явилось то, что она сводит к минимуму индуцируемый оперативным вмешательством астигматизм. Действительно, широкое использование автоматизированной кератометрии и ультразвуковой биометрии обеспечивает возможность весьма точного расчета оптической силы ИОЛ. Поэтому нецелесообразно ухудшать результаты вмешательств высоким послеоперационным астигматизмом, для коррекции которого требуются сложные и тяжелые очки. Подразумевается, что использование малых разрезов при факотрабекулэктомии с использованием гибких линз позволяет сохранить преимущества факоэмульсификации в отношении незначительного индуцированного астигматизма, ранней стабилизации рефракции в послеоперационном периоде и быстрого восстановления остроты зрения (P.Papapanos и соавт., 1992; B.Allan, G.Barret, 1993). Данные о степени астигматизма, индуцированного нашими комбинированными вмешательствами, представлены в таблице 4.
Из табл. 4 видно, что величина индуцированного астигматизма была невелика в раннем послеоперационном периоде и продолжала уменьшаться в течение всего периода наблюдения.
Осложнения
Осложнения в ходе комбинированных вмешательств можно разделить на операционные, ранние и поздние послеоперационные.
Из операционных осложнений в 3 случаях произошел разрыв задней капсулы хрусталика. У всех больных был выражен псевдоэксфолиативный синдром, им всем в ходе операции была имплантирована заднекамерная ИОЛ.
У 1 больного через год отмечена частичная дислокация ИОЛ в стекловидную камеру. Во время повторной госпитализации ИОЛ была репонирована, а верхняя гаптическая ее часть фиксирована к радужке с помощью шва McCannel.
Осложнениями раннего послеоперационного периода были:
• фибринозно-пластический иридоциклит (4 глаза – 6,5%);
• вторичная малая гифема (2 глаза – 3,2%);
• цилиохориоидальная отслойка (2 глаза – 3,2%).
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода был фибринозно-пластический иридоциклит, проявлявшийся формированием фибринозных мембран на передней поверхности ИОЛ. В 2 случаях мы использовали однократное введение 10 мкг тканевого активатора плазминогена в переднюю камеру через боковой парацентез, сделанный в ходе факоэмульсификации. В других 2 случаях проведена лазерная очистка передней поверхности ИОЛ на установке “Visulas-YAG”.
Гифема в обоих случаях была ранней вторичной малой и жидкой. В обоих случаях гифема рассосалась самостоятельно в течение нескольких дней.
Цилиохориоидальная отслойка отмечена у 2 больных. В обоих случаях она развилась в раннем послеоперационном периоде и прилегла в результате консервативного лечения.
Через 6–18 мес после вмешательства у 3 больных была выполнена лазерная дисцизия уплотненной задней капсулы.
Заключение
Результаты наших исследований показывают, что факоэмульсификация, комбинированная с трабекулэктомией и ИМД, обеспечивает стойкую реабилитацию зрительных функций, сочетающуюся с выраженным гипотензивным эффектом, дает незначительное количество интра- и послеоперационных осложнений и в подавляющем большинстве случаев успешно сочетается с интраокулярной коррекцией.
Литература
1. Allan B.D.S., Barret G.D. Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy // J.Cataract Refract. Surg. 1993; 19 (1): 97–102.
2. Chen C.W., Huang T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin C in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. 1990; 6: 175–82.
3. Fourman S. Scleritis after glaucoma filtering surgery with mitomycin C // Ophthalmology. 1995; 102 (10): 1569–71.
4. Hoskins D.H., Kass M. Becker-Shaffer’s diagnosis and therapy of the glaucomas. St. Louis etc. : Mosby, 1989; 678.
5. Jampel H.D., Pasquale L.R., Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin C // Arch. Ophthalmol. 1992; 110 (8): 1049–50.
6. Khaw P.T., Doyle J.W., Sherwood M.B. et al. Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C // Arch. Ophthalmol. 1993; 111 (2): 263–7.
7. Palmberg P.F. Prevention and management of hypotony in trabeculectomy with mitomycin. - Panama: highlights of ophthalmology. Boyd B.F., editor, 1993; 1: 66–7.
8. Lyle W.A., Jin J.C. Comparison of a 3- and 6-mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol. 1991; 111 (2): 189–96.
9. Naveh N., Kottass R., Glovinsky J. et al. The long-term effect on intraocular pressure of a procedure combining trabeculectomy and cataract surgery, as compared with trabeculectomy alone // Ophthalmic Surg. 1990; 21 (5): 339–45.
10. Papapanos P., Wedrich A., Pfleger T., Menapace R. Induced astigmatism following small incision cataract surgery combined with trabeculectomy // Doc. Ophthalmol. 1992; 82 (4): 361–8.
11. Shin D.H., Ren J., Juzych M.S. et al. Primary glaucoma triple procedure in patients with primary open-angle glaucoma: the effect of mitomycin C in patients with and without prognostic factors for filtration failure // Am. J. Ophthalmol. 1998; 125 (3): 346–52.
12. Zacharia P.T., Deppermann S.R., Shuman J.S. Ocular hypotony after trabeculectomy with mitomycin C // Am. J. Ophthalmol. 1993; 116 (3): 314–26.
| При сочетании катаракты и глаукомы возникает целый ряд проблем, ограничивающих возможности широкого внедрения факотрабекулэктомии |
