РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(значение проблемы, возможности лечения)

А.М.Гарин, И.С.Базин

источник RosOncoWeb.Ru

01 02 03 04 05 06 07
1. Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях.

Крупная пищеварительная железа (весом до 100 г у взрослого человека) обладает внешнесекреторной и эндокринной функциями. Расположена она в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежит поперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничных позвонков.

Панкреас вытянута в виде тяжа длиной 15-25 см, шириной 3-9 см и толщиной 2-3 см. 3 структурных раздела различают - головку, тело и хвост.

Головка наиболее утолщенная часть, соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. Тело выглядит в виде призмы спереди покрыто брюшиной, хвост - наиболее суженная часть подходит к воротам селезенки.

По всей длине поджелудочной железы от хвоста до головки проходит выводной панкреатический проток (вирзунгов проток), открывающийся в то же устье, что и общий желчный проток на большом сосочке в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Диаметр панкреатического протока в головке 3-4,8 мм, в теле 2-3,5 мм, в хвосте 0,9-2,4 мм. У некоторых индивидуумов имеется добавочный проток поджелудочной железы, исходящий из ее головки, открывающийся на малом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Ткань поджелудочной железы имеет альвеолярно-трубчатое строение, она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположены ацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долек сливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток.

Эндокринная часть расположена в виде небольших скоплений инсулоцитов, не имеющих протоков в толще долек. (Островки Лангерганса).

Панкреас хорошо васкуляризирована за счет верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Очень богата лимфатическая сеть сосудов.

Иннервация осуществляется ветвями чревного, верхнебрыжеечного, почечного и селезеночного сплетений.

В поджелудочном соке (его выделяется до 2 литров в сутки) содержится 3 группы ферментов - амилазы - переваривающие углеводы, протеазы - расщепляющие белки и липазы - разрушающие жиры.

Клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин, глюкагон и другие гормоны, непосредственно поступающие в кровь.

2. К истории вопроса

Анатомическая недоступность поджелудочной железы для традционных врачебных обследований руками и глазами - причина довольно поздних описаний в медицинской литературе клинического течения рака этого органа. Первые публикации появились в начале ХIX века. Наиболее солидный анализ выполнен Da Costa в 1858 г. на основании 97 наблюдений. Все пациенты были старше 50 лет, у них был серозный асцит, жирный стул, сужение пилорического отверстия желудка, расширенный желчный пузырь, метастазы в легкие. Больные быстро умирали.(1)

Разумеется, в ХХ веке проблема рака поджелудочной железы интенсивно разрабатывалась как в СССР, так и за рубежом. Упомянем монографии, опубликованные на русском языке в 50-80 годах. В них суммированы на тот период времени сведения о симптоматике и диагностике этого страдания и подытожены скромные успехи хирургического лечения (2-9).

3. Статистика РПЖ

Последние мировые данные о статистике РПЖ относятся к 1985 году. В этом году было зарегистрировано 185000 вновь заболевших. Рак поджелудочной железы занимал 13-е место по частоте опухолей и 8-е место по смертности (онкологической). Соотношение смертности к заболеваемости было равно 0,99. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1.

Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания (10-11).

В 13 странах Европейского сотрудничества заболеваемость РПЖ варьирует от 6 до 9 на 100000 у мужчин и от 4 до 7,5 на 100000 у женщин. Смертность соответственно от 5,5 до 8,5 на 100000 и от 3,5 до 7,5 на 100000. Наибольшая заболеваемость в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшая - в Испании, Португалии, Греции. 5-летняя выживаемость в странах Европы- менее 5% (12).

В США отмечается незначительное снижение заболеваемости РПЖ за последние 25 лет (стабильна у женщин, у мужчин уменьшается на 1 % в год). В 1998 году зарегистрировано 28600 новых случаев (2% от всех опухолей). Чернокожее население заболевает чаще - 14,9 на 100000, люди белой расы реже - 8,7 на 100000. По заболеваемости РПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря. Средний возраст заболевших мужчин - 69,2г., женщин -69,5 г. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны с РПЖ (четвертая причина). В 1999 г. от этой болезни умрет 28600 человек. Медиана выживаемости больных - 4,1 месяца, одногодичная выживаемость - 20% , пятилетняя выживаемость - 4% (13, 14).

В России в 1996 году РПЖ был диагностирован у 12646 человек. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин на долю этой формы опухоли приходится 3,2%, у женщин - 2,8%. В стандартизованных показателях заболеваемость у мужчин -8,5 на 100000 (европейский стандарт), у женщин - 6,1 на 100000. Средний возраст заболевших соответственно - 62,7 года и 69,0 лет. За 5 лет с 1991 г. заболеваемость РПЖ у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9%. Место по уровню заболеваемости у мужчин десятое, у женщин - одиннадцатое. К сожалению, данные по смертности от рака поджелудочной железы в России не доступны из-за того, что эти показатели включены в сборную группу "опухоли других органов пищеварения и брюшины" (15).

4. Эпидемиология РПЖ

Точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Однако, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о роли тех или иных средовых влияний, способствующих появлению этого заболевания.

Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращение курения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил. При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз (16,17,18).

На аутопсии у курящих обнаруживаются гиперпластические изменения в эпителии панкреатических протоколов (увеличивается число клеток с атипическими ядрами). Эти изменения особенно выражены у злостных курильщиков (19).

Известно также, что РПЖ, как вторая опухоль, чаще диагностируется после первичных опухолей легкого, головы и шеи и мочевого пузыря, для которых также доказана зловещая роль табакокурения.

Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены ( К-ras) (20). Кроме того, у многих курильщиков, заболевших раком поджелудочной железы, определяется мутация гена р-53 на участках пиримидинпурин или пуринпиримидин (что типично для молекулярных нарушений этого гена и при других опухолях под влиянием табачных канцерогенов) (21). С помощью нитрозоаминов можно индуцировать рак поджелудочной железы у экспериментальных животных (22).

Однозначны суждения о роли пищевых продуктов в генезе РПЖ. Особое значение придается потреблению животных белков и мяса. Показана прямая зависимость между смертностью от рака поджелудочной железы и уровнем потребления мясных продуктов per capita. В Новой Зеландии, Дании, США, Канаде ежедневно потребляется от 140 до 160 г мяса и жира на душу населения. В этих странах смертность от РПЖ наиболее высока. В Японии, Италии, Израиле потребляемость названных продуктов per capita от 40 до 80 г в день - показатели смертности от РПЖ в этих странах на 40-50% ниже. (16).

В Японии замечено, что у тех, кто ест мясо ежедневно, риск возникновения РПЖ выше в 2,54 раза, по сравнению с теми, кто ест , в основном, продукты моря. Разноречивы сведения о значении вида мяса. В одних исследованиях утверждается , что более рискованно ежедневно питаться свининой, в других исследованиях показана преимущественная опасность от потребления говядины (23, 24).

Есть данные о значении насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Потребление первых не приводит к индукции экспериментальных опухолей панкреас; кормление животных ненасыщенными жирными кислотами - линолевой и линоленовой ( в свином мясе в 2-3 раза больше, чем в говяжьем жире) приводит к развитию рака поджелудочной железы у крыс достоверно чаще. Считается, что усиливается секреция холецистокинина слизистой двенадцатиперстной кишки при ежедневном поступлении в нее желудочного содержимого с остатками мясных и жирных продуктов. Холецистокинин вызывает опорожнение и сокращение желчного пузыря. Предполагается, что холецистокинин обуславливает предраковые изменения в панкреас (25,26).

Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении РПЖ фруктово-овощной диеты (27).

Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано . Результаты разных публикаций весьма противоречивы. В Норвежском и Финском исследованиях утверждается, что риск развития РПЖ у алкоголиков увеличивается от 2 до 5 раз (28, 29). Есть исследования совершенно отрицающее роль алкоголя в происхождении РПЖ (30, 31).

Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющей алкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартов основного населения США (32). В некоторых исследованиях утверждается защитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖ развивается статистически достоверно реже. В механизме защиты значение придается фланоидам, содержащимся в виноградном вине и обладающими антиоксидантным эффектом (33).

В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитие хронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающем к возникновению рака (о чем позднее) (34).

Крайне противоречивы сведения о роли потребления кофе. Сенсационными и пугающими были материалы эпидемиологического исследования, осуществленного в Бостоне MсMahon и последующего за этим международного исследования в 22 странах. Была показана связь между ежедневным потреблением этого напитка и повышенным риском возникновения РПЖ. Однако, если в первой публикации утверждалось, что риск повышен лишь для женщин, то во время второй, - обратное - риск оказался повышенным только для мужчин (35,36). Чисто спекулятивные утверждения о роли кофе в генезе РПЖ были подкреплены сведениями о мутагенности этого напитка, его катализирующей активности по превращению в желудке пищевых нитритов в нитрозоамины (34). Между тем, последующие, более строгие эпидемиологические исследования, были негативными, не подтверждающими канцерогенный эффект кофе ( и чая) (37,33, 38).

Целая группа индустриальных химических веществ повышает риск развития РПЖ при длительном производственном или бытовом контактах. Среди них дериваты бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов, металлическая пыль, различные растворители ДДТ и др. (39,40, 41).

У небольшого процента заболевших имеются доказательства наследственного РПЖ. Описываются до 30 семей, в которых риск развития РПЖ превышал популяционный в 5-13 раз. Иногда регистрируются кластерные скопления заболевших (42, 43).