ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, М.М.Михайлов, В.Ю.Косырев

Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН

URL
Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны (дистальный отдел общего желчного протока, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка) представлено следующими основными видами хирургических операций:

стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple);
панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);
дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия).
Кроме того, разработан ряд операций: привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, дуоденэктомия, трансдуоденальная папиллэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки (3, 8, 11, 13, 14). Все они выполняются по функциональным соображениям, их онкологическая адекватность крайне сомнительна, относятся к разряду сравнительно редких операций.

Стандартная ГПДР (гастропанкреатодуоденальная резекция), выполняемая по поводу билиопанкреатодуоденального рака, - операция, ставшая достоянием многих хирургических и онкологических клиник. Стандартная ГПДР включает: резекцию холедоха, резекцию выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп:

?1 - пилорические,
?2 - вокруг холедоха,
?3 - по верхнему краю головки поджелудочной железы,
?4 - по нижнему краю головки поджелудочной железы,
?5 - передние панкреатодуоденальные,
?6 - задние панкреатодуоденальные,
?7 - проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Техника выполнения всех этапов стандартной ГПДР в настоящее время достигла определенного предела и хорошо представлена в литературе (2, 3, 4, 9). Мобилизация удаляемого комплекса, реконструктивный этап операции, комплекс мероприятий хирургического и консервативного характера, направленный на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и поджелудочно-кишечного соустья, - все это обусловливает в настоящее время послеоперационный период с минимальным числом фатальных осложнений.

Не останавливаясь подробно на методике выполнения стандартной ГПДР в РОНЦ, целесообразно отметить особенности операции, которые, в основном, определяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза.

Эти особенности следующие:

отказ от ушивания культи поджелудочной железы наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов
максимально щадящие манипуляции на культе поджелудочной железы
отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки (методика формирования анастомоза представлена ниже) минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии.
Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза в РОНЦ: анастомоз формируется "конец в бок", тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя отдельными швами к задней стенке культи поджелудочной железы, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее - проводятся всего 4 нити через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке.

После проведения последней, 4-й нити, через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены. Т.е. последней завязыватся 4-я, передняя, лигатура.

Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Культя поджелудочной железы укрывается стенкой участвующей в анастомозе кишки отдельными атравматичными швами нитью 3/0. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в редких случаях, когда он не визуализируется без увеличительной оптики. Тогда культя поджелудочной железы вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных швов. Малое количество швов между панкреатическим протоком и отверстием в кишке обеспечивает надежный герметизм анастомоза без нарушения его трофики, беспрепятственное поступление панкреатического секрета в кишку.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ с 1990 по 1999 год выполнено 135 стандартных ГПДР по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны различной природы. Непосредственные результаты операции не зависят от гистологической структуры и локализации злокачественных опухолей в органах билипанкреатодуоденальной области.

Осложнения развились у 56 больных (41,5%), умерло 10 пациентов -7,4%. Среди последних 55 оперированных в обьеме стандартной ГПДР с 1995 года умер 1 больной, летальность 1,8%. Характер и частота отдельных осложнений после стандартной ГПДР: несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 11(8,1%) больных, несостоятельность холедохоеюноанастомоза - 8(5,9%), кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта- 8(5,9%), внутрибрюшной абсцесс - 6(4,4%), пневмония - 6(4,4%), острый послеоперационный панкреатит - 5(3,7%), наружный тощекишечный свищ - 5(3,7%), эрозивное кровотечение в области операции - 5(3,7%), наружный панкреатический свищ - 4(2,9%), панкреонекроз - 2 (1,5%), спаечная кишечная непроходимость - 2 (1,5%), пнвматоракс - 2 (1,5%), инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность - по 1(0,7%) осложнению. Причинами летальных исходов у 10 больных явились: панкреонекроз - 2 больных, острый послеоперационный панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, кровотечение в области операции, абсцедирующая пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Отдаленные результаты стандартной ГПДР оценивались по медиане продолжительности жизни после операции. Выживаемость в течение 1, 2, 3, 4, 5 лет подсчитывалась прямым методом на основе прослеженности больных на протяжении разных сроков. Актуариальные методы подсчета не использовались в виду завышения показателей выживаемости. Выживаемость изучалась только среди больных с гистологически доказанной аденокарциномой. Причем, гистологические данные пересматривались у больных раком поджелудочной железы, чья продолжительность жизни была около или более 2 лет. В трех случаях это позволило отвергнуть диагноз: аденокарцинома головки поджелудочной железы. Отдаленные результаты больных цистаденокарциномами, опухолями нейро-эндокринной природы, метастатическими и неэпителиальными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области не оценивались. Из 135 больных, перенесших стандартную ГПДР, 23 пациента оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы. Из них 3 больных умерли в раннем послеоперационном периоде от осложнений, у 4 больных операция выполнялась при макроскопически определяемых метастазах в печень или при обширной забрюшинной опухолевой инвазии, т.е. носила заведомо паллиативный характер, наконец, у одной больной опухоль являлась цистаденокарциномой, что, как известно, определяет более благоприятное течение заболевания. У оставшихся 15 больных опухоль головки поджелудочной железы имела структуру аденокарциномы. Обычное патологоанатомическое исследование удаленного препарата позволило следующим образом квалифицировать распространенность заболевания: pT1-2 N0-1M0 ( в соответствии с TNM-классификацией, принятой Международным противораковым союзом до 1997г). Медиана продолжительности жизни 15 оперированных больных по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы составила 9 месяцев. (См. таблицу 1). Трехлетней выживаемости нет. Все больные умерли от прогрессирования заболевания.

Из 135 оперированных всего 4 больных перенесли стандартную ГПДР по поводу рака дистального отдела холедоха. Обычное патологоанатомическое исследование операционного материала установило: во всех случаях опухоль имела структуру аденокарциномы, прорастала в головку поджелудочной железы, только у одного больного (25%) выявлен метастатический лимфоузел, прилежащий к холедоху. Медиана продолжительности жизни в этой группе составила 8 месяцев. Пока нет даже однолетней выживаемости (см. таблицу1).

Из 135 больных, перенесших стандартную ГПДР, 58 оперированы по поводу рака большого дуоденального сосочка. Из этих 58 больных 7 больных умерли в раннем послеоперационном периоде, у 2 больных операция выполнена при наличии метастазов в печень. Наконец, последние 6 пациентов оперированы в последние полгода, они также исключены из анализа отдаленной выживаемости. Плановое патологоанатомическое исследование удаленного препарата позволило квалифицировать распространенность рака среди 42 больных следующим образом: pT1-2N0M0 - 22 больных, pT3-4N0M0 - 12 больных, pT2N1M0 - 2 больных, pT3N1M0 - 6 больных. Т.е. у 43% больных опухоль распространялась на поджелудочную железу, только у 19% имелись метастазы в регионарные лимфоузлы. Медиана выживаемости во всей группе больных составила 27 месяцев, 5-летняя выживаемость - 23% (см. таблицу1).

По поводу рака двенадцатиперстной кишки оперированы 14 больных. Из этих 14 больных отдаленная выживаемость анализирована у 11, поскольку у 2 больных стандартная ГПДР носила заведомо паллиативный характер, а 1 больной имеет пока маленький срок наблюдения после операции. Обычное патологоанатомическое исследование установило, что у 64% оперированных опухоль инфильтрировала головку поджелудочной железы, у 9% обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы. Медиана жизни составила 34 месяца, 5-летняя выживаемость 33% (см. таблицу ?1).

Таблица 1
Продолжительность жизни после стандартной ГПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, дистального холедоха, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки.

Локализация рака	Медиана (месяцы)	1 год	2 года	3 года	4 года	5 лет
Головка поджелудочной железы	9 мес	33%	27%	-	-	-
Дистальный отдел холедоха	8 мес	-	-	-	-	-
Большой дуоденальный сосочек	27 мес	85%	50%	30%	27%	23%
Двенадцатиперстная кишка	34 мес	100%	60%	56%	38%	33%

Вышепредставленные данные демонстрируют приемлемую переносимость стандартной ГПДР. Отдаленная выживаемость зависит от локализации аденокарциномы: неудовлетворительная выживаемость после стандартной ГПДР по поводу резектабельного рака головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока, сравнительно хорошая выживаемость при раке большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, что согласуется с некоторыми литературными данными (10).

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется так называемая дистальная, или левосторонняя, резекция поджелудочной железы. Операция сопровождается удалением селезенки. Обьем удаляемой поджелудочной железы варьирует от резекции хвоста поджелудочной железы, что соответствует 25% обьема органа, до субтотальной резекции - удаляется 75-90% обьема поджелудочной железы. Учитывая внеорганное распространение рака поджелудочной железы, операция может включать резекцию и удаление окружающих органов. Это позволяет отнести вмешательство к нестандартным комбинированным операциям. Методика выполнения операции достаточно подробно освещена в литературе (1, 4, 5).

В РОНЦ с 1990 года выполнено 36 дистальных резекций поджелудочной железы. По обьему резекции ткани поджелудочной железы все они могут быть отнесены к половинным левосторонним и субтотальным резекциям органа. В первом случае пересечение поджелудочной железы осуществляется по левому контуру верхней брыжеечной вены, на уровне тела поджелудочной железы, при субтотальной резекции - на уровне головки, справа от верхней брыжеечной вены. Операция всегда сопровождалась спленэктомией. Дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия с удалением или резекцией прилежащих органов была выполнена 11 больным. При этом удалялись или резецировались: левая почка, левый надпочечник, желудок, ободочная кишка, диафрагма. У 2 больных операция включала резекцию верхних брыжеечных сосудов. Операция сопровождалась осложнениями у 7 (19,4%) больных, летальность - 2,7%. Частота и характер отдельных осложнений: поддиафрагмальный абсцесс - 3 (8,3%) больных, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, острый послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, пневмония, острый послеоперационный психоз - по 1 (2,7%) осложнению. Причиной летального исхода у единственного умершего больного явилось кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта. Из 36 оперированных рак поджелудочной железы был у 15 больных. Из числа последних у 3 больных гистологическая структура опухоли соответствовала нейроэндокринному раку, у 1 больной - цистаденокарциноме. Указанные 4 больных, в силу биологически более благоприятной структуры опухоли, исключены из анализа отдаленной выживаемости. Еще один больной не включен в анализ выживаемости, по причине значительной распространенности рака поджелудочной железы и заведомо паллиативной операции. Медиана продолжительности жизни среди 10 больных составила всего 6,6 месяца, 1 год прожило 33% больных, 2 года никто не прожил. Все больные умерли от прогрессирования заболевания. Минимальная продолжительность жизни была среди тех, кому выполнены резекция верхних брыжеечных сосудов и прилежащих органов - 4 месяца.

Таким образом, из представленных данных видно, что дистальная резекция поджелудочной железы по поводу аденокарциномы тела или хвоста поджелудочной железы является достаточно сложной, но вполне переносимой операцией. Отдаленная выживаемость при этом неудовлетворительна.

Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения в виде стандартной ГПДР больных раком головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха, значительная частота локо-регионарных рецидивов после операций, указание в литературе на хорошие отдаленные результаты после расширенных ГПДР по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, сообщенные японскими исследователями (6,7,12), - все это явилось основанием для накопления собственного опыта расширенных ГПДР в России.

Расширенная ГПДР помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандартной ГПДР, предполагает резекцию поджелудочной железы на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной ткани, лимфатических сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя - уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя - уровень нижней брыжеечной артерии, правая - ворота правой почки, левая - левая почечная ножка. В этих пределах осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора. К последнему относятся группы лимфоузлов: ?8 - по верхнему краю тела поджелудочной железы, ?9 - по нижнему краю тела поджелудочной железы, ?10 - вокруг общего печеночного протока, ?11 - вокруг чревного ствола, ?12 - вокруг верхней брыжеечной артерии, ?13 - вокруг средних толстокишечных сосудов, ?14 - парааортальная группа лимфоузлов. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с одномоментной ее пластикой. Реконструктивный этап операции не отличается от такового при стандартной ГПДР. Подобные операции в РОНЦ выполняются с 1997 года. Выполнено 13 расширенных ГПДР. В трех случаях операция сопровождалась резекцией верхней брыжеечной вены.

Средняя продолжительность расширенной ГПДР 7 часов 27 минут + 1час 32 минуты, средняя кровопотеря 3233 + 1067 мл. Для сравнения: время стандартной ГПДР 4 часа 48 минут + 36 минут, кровопотеря 1815 + 632 мл

Осложнения развились у 12 больных - 92%, от осложнений раннего послеоперационного периода никто не умер. Характер и частота отдельных осложнений: несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 4 (31%), послеоперационная диарея - 12 (92%), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, наружный тонкокишечный свищ, наружный панкреатический свищ, эрозивное кровотечение в области операции, сахарный диабет - по 1 (7,7%) осложнению, кровотечение из острых язв желудочнокишечного тракта - 2 (15,4%), поддиафрагмальный абсцесс - 2 (15,4%). При сравнении осложнений среди больных, перенесших ГПДР в двух вариантах, отмечается достоверно более высокий уровень осложнений среди перенесших расширенную ГПДР (t=5,8). Достоверное различие обусловлено более высокой частотой послеоперационной диареи среди перенесших расширенную операцию. Диарея является следствием денервации кишечника при скелетизации верхних брыжеечных сосудов. Частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза также выше после расширенной, чем после стандартной операции, хотя различие статистически не достоверно. Можно предположить, что высокая частота осложнения (31%) связана с дистальным пересечением поджелудочной железы и ухудшением кровоснабжения ее культи.

Обращает внимание низкое качество жизни оперированных больных в поздние сроки после операции: плохо коррегируемая диарея, выраженная потеря веса, отечный синдром - неизбежные спутники больных на протяжении не менее полугода после расширенной ГПДР. Из 5 умерших больных после расширенной ГПДР в сроки более 2 месяцев у трех имела место высокая кишечная непроходимость, обусловленная локорегионарным рецидивом и канцероматозом брюшины.

Выполнение расширенных ГПДР сопровождалось более углубленным патологоанатомическим изучением удаленного во время операции комплекса.

По поводу рака головки поджелудочной железы выполнено 5 расширенных ГПДР. У 3 больных имела место опухолевая инвазия брыжеечных сосудов, у 2 из 5 оперированных выполнена резекция верхней брыжеечной вены. В среднем микроскопическому исследованию подвергнуто 35 регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов. У всех (100%) оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы, у 80% - метастазы обнаружены в лимфоузлах юкстарегионарного коллектора. Из 5 оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы 4 умерли в сроки: 2, 6, 7, 14 месяцев. Медиана продолжительности жизни составила, таким образом, 6,5 месяца. Один больной живет после операции 6 месяцев без признаков прогрессирования заболевания. Из умерших только одна больная умерла через 2 месяца после операции от абсцессов печени. Трое других скончались от прогрессирования заболевания. Патологоанатомическое исследование у одного из них выявило рецидив в области операции, множественные метастазы в печень.

По поводу рака дистального отдела общего желчного протока расширенная ГПДР выполнена одному больному. Тщательное патологоанатомическое исследование удаленного препарата выявило инвазию опухоли в головку поджелудочной железы и метастазы рака в лимфоузлы регионарных и юкстарегионарных групп. Больной умер от генерализации заболевания через 8 месяцев.

По поводу рака большого дуоденального сосочка выполнено 5 расширенных ГПДР. У 2 из 5 опухоль распространялась на головку поджелудочной железы, N1- регионарный лимфоколлектор был поражен метастазами у 80%, N2 - юкстарегионарный лимфоколлектор был поражен метастазами рака у 60% оперированных. Из 5 оперированных один больной умер через 19 месяцев. Остальные живут: 18, 14, 6, 2 месяца. Причем, у первого из них выявлен локо-регионарный рецидив, метастазы в медиастинальные и периферические лимфоузлы.

На основании вышеизложенного можно констатировать. Эффективность хирургического лечения больных билиопанкреатодуоденальным раком зависит: во-первых, от гистологической структуры опухоли, во-вторых, от ее локализации. Гастропанкреатодуоденальная резекция как в стандартном, так и в расширенном варианте, выполняемая по поводу аденокарциномы поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока, не приводит к сколько-нибудь значительному увеличению жизни больных. Результаты тщательного, сверхобычного, патологоанатомического изучения удаленных препаратов, наличие локо-регионарного рецидива и отдаленных метастазов у больных после операции свидетельствуют о уже распространенном характере заболевания на момент операции и заставляют сомневаться в возможностях расширенной ГПДР как метода профилактики локо-регионарного рецидива. Это относится и к дистальным резекциям поджелудочной железы по поводу аденокарциномы органа.

По-видимому, действительное улучшение отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы и дистального холедоха надо искать на пути комбинирования хирургического и химиолучевого методов лечения.

Список литературы

1. Буриев И.М., Икрамов Р.З. Дистальная резекция поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1997, том 2, с.136-138.

2. Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке. Анналы хирургической гепатологии. 1997, том 2, с.82-87.

3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М., издательство УДН, 1991, 112 с.

4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. 1998, том 3, ?1, с.96-111.

5. Dalton R.R., Saar M.G., van Heerden J.A., Colby T.V. Carcinoma of the body and the tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery, 1992, v.111, p.489-494

6. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O. et al. Practical usefulness of Lymphatic and Connective Tissue Clearance for the Carcinoma of the Pancreas Head. Ann.Surg., 1988, v.208, p.215-220

7. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinoma of Pancreas. Hepatogastroenterology, 1996, v.43, ?8, p.320-325

8. Kimura W., Morikane K., Futakawa N. et al. A new method of Duodenum-Preserving Subtotal Resection of the Head of the Pancreas based on the Surgical Anatomy. Hepatogastroenterology, 1996, v.43, p.463-472

9. Lygidakis N.J. Reconstruction of Alimentary Continuity after Subtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, v.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Experience with 647 Consecutive Tumors of the Duodenum, Ampulla, Head of Pancreas and Distal Common Bile Duct. Ann.Surg., 1989, v.210, ?4, p.544-556

11. Pradere B., Julia C.H., Rimailho J., Bloom E. Et al. Pancreatectomies gauches avec conservation de la rate sans son pedicle. Ann. Chir., 1992, v.46, ?7, p.620-624

12. Shirai Y., Tsukada K., Ohtani T., Hatakeyama K. Carcinoma of the Ampulla of Vater: Is Radical Lymphadenectomy Beneficial to Patients with Nodal Disease? Journal of Surgical Oncology. 1996, 61, p.190-194

13. Takada T., Yasuda H., Uchiyama K., Hasegawa H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy. A new technique for complete excision for head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology, 1993, 40(4): 356-359

14. Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol.Obstet., 1978, v. 146, p.959-962.