Алгоритм действий при слабости в конечностях

URL

При сборе анамнеза у пациента с жалобами на слабость в конечностях обращают внимание на следующее:

1. Начало заболевания: внезапное или постепенно прогрессирующее.

2. Имеют место истинная слабость (парез, паралич) или нарушения координации в конечностях.

3. Локализацию пареза (паралича): верхние конечности, нижние конечности, лицевая мускулатура, комбинация поражений.

4. Симметричность поражения мышц конечностей, лица.

5. Сопутствующие сенсорные нарушения в конечностях: парестезии, онемение и др.

6. Другие сопутствующие неврологические симптомы: нарушения речи, глотания, моче-испускания, дефекации.

7. Жалобы на боли в шее или спине.

8. Общие симптомы: слабость, озноб, потливость, лихорадка, рвота, артралгии и др.

9. Недавно перенесенные травмы головы, шеи, спины, конечностей.

10. Наличие в анамнезе: артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета, заболеваний соединительной ткани.

11. Постоянный прием следующих лекарств: фенитоина, изониазида, винкристина, метронидазола.

При клиническом обследовании уточняют:

1. Тип слабости мышц, определяя локализацию поражения нервной системы, дифференцируя поражение центрального и периферического мотонейронов, а также их комбинацию.

Центральный паралич (пирамидный, спастический) - паралич, обусловленный поражением двигательных нейронов (мотонейронов) коры больших полушарий головного мозга или отходящих от них корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон. Паралич сопровождается высоким мышечным тонусом, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами (Бабинского и др.), синкинезиями, исчезновением кожных рефлексов.

Периферический паралич (вялый, атонический) - паралич, обусловленный поражением периферического мотонейрона в передних рогах спинного мозга, а также передних корешков спинного мозга, спинномозговых нервов, а также двигательных черепных нервов и их ядер. Характерна атония и атрофия мышц, арефлексия, фасцикулярные подергивания в мышцах.

2. Имеется ли нарастающая утомляемость мышц (миастения).

3. Наличие непроизвольных движений: тремора, миоклонии, фибрилляций.

4. Нарушения походки: гемиплегическая походка, атактическая походка (мозжечковая или сенсорная), походка на “ватных ногах” (миопатии), ступенчатая походка или степпаж при поражении периферических мотонейронов, “походка паркинсоника”.

5. Устанавливают тип и уровень чувствительных нарушений. Следует помнить, что сенсорные нарушения часто трудны для исследования. Не следует забывать проверять все виды чувствительности: болевую, температурную, вибрационную, тактильную, дискриминационную (возможность различать две точки при одновременном уколе), мышечно-суставную. При определении уровня чувствительных нарушений следует исследовать генитальную и анальную зоны.

При поражении задних столбов спинного мозга выявляется нарушение дискриминационной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности + сенсорная атаксия. Для поражения спинно-таламического пути (боковые столбы) характерна потеря температурной и болевой чувствительности.

Дополнительные исследования

Назначаются в зависимости от результатов клинического обследования и данных анамнеза

1. Анализы крови: общий анализ, СОЭ, электролиты и мочевина, печеночные функциональные тесты, С-реактивный белок, белок и его фракции, концентрация В12 (фолиевой кислоты), серологические реакции на сифилис.

При необходимости другие анализы.

2. КТ / МРТ.

3. Рентгенография позвоночника.

4. Миелография.

5. Анализ ликвора.

6. Зрительные вызванные потенциалы.

7. Электромиография и исследование скорости проведения по нерву.

8. Биопсия мышцы.

Анатомия поверхности коры левого полушария.

Br - поля по Бродману
Br 3,2,1 - первичная соматосенсорная кора
Br 41, 42 - первичная слуховая кора (извилины Гершля)
Br 4 - первичная моторная кора
Br 6 - премоторная кора
Br 44 - область Брока (речедвигательная кора)
Br 17 - первичная зрительная кора
Br 40, часть 39; может включать также заднюю треть STG  - область Вернике (речевая сенсорная кора)
Br 8 - центр отведения взора в противоположную сторону
prcs - прецентральная борозда
pocs - постцентральная борозда
sfs, ifs - верхняя и нижняя лобная борозда
sts, its - верхняя и нижняя височная борозда
ips - межтеменная борозда
pocn - преокципитальная борозда
SMG, MFG - верхняя и средняя лобная извилина
IFG - нижняя лобная извилина
  Pop - pars opercularis
  PT - pars triangularis
  Por - pars orbitalis
STG, MTG, ITG - верхняя, средняя и нижняя височные извилины
SPL, IPL - верхняя и нижняя теменная извилина
PreCG, PostCG - пре- и постцентральная извилина
SMG - надкраевая извилина
AG - угловая извилина
OG - орбитальная извилина

Поперечный срез спинного мозга, в котором скомбинированы все основные структуры, в норме находящиеся на разных уровнях
(^s - иннервация одноименной стороны тела, ^o - иннервация противоположной стороны тела)

Нисходящие (двигательные) пути:
1 - передний кортикоспинальный тракт^o
2 - медиальный продольный пучок^s
3 - вестибулоспинальный тракт^s
4 - медуллярный (вентролатеральный) ретикулоспинальный тракт^s
5 - руброспинальный тракт^s
6 - латеральный кортикоспинальный (пирамидальный) тракт^s
Двунаправленные пути:
7 - дорсолатеральный пучок
8 - fasciculus propriu^s
Восходящие (чувствительные) пути
9 - fasciculus gracilis^s
10 - fasciculus cuneatus^s
11 - задний спиноцеребеллярный тракт^s
12 - латеральный спиноталамический тракт^o
13 - передний спиноцеребеллярный тракт^o
14 - спинотектальный тракт^o
15 - передний спиноталамический тракт^o