Вакцинация против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени
Вакцинация против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени
Т.А. СЕМЕНЕНКО, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории
URL
ИЗБЕЖАТЬ ТРАГЕДИИ
В большинстве стран мира накоплен многолетний успешный опыт применения вакцин против гепатита А и В, отработаны дозы и схемы введения препаратов, определены контингенты, нуждающиеся в первоочередной защите. Однако крайне неблагополучная ситуация с гепатитами В и С (ГВ и ГС), сложившаяся в России, требует пересмотра тактики проведения профилактических мероприятий и коррекции существующих схем и показаний к вакцинации для некоторых групп риска. О серьезности проблемы свидетельствуют данные о сохранении значительной частоты неблагоприятных исходов у больных хроническими заболеваниями печени, развившимися под воздействием различных факторов, в случае присоединения инфекции, вызванной вирусами гепатита.
Вакцинация против гепатита А
Для инфекции, вызванной вирусом гепатита А (ВГА), характерно, как правило, доброкачественное течение заболевания, однако в 0,1-0,4% случаев развивается фульминантный (молниеносный) гепатит. Его отличительной особенностью является возникновение печеночной недостаточности, связанной с нарушением дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. К сожалению, в подобной ситуации современная медицина не всегда способна помочь больным: более половины пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, погибает.
Ситуация значительно усугубляется, если ВГА поражает лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (ХЗП), как вирусной, так и другой (например, алкогольной) этиологии. Исследования последних лет, проведенные в разных странах мира, убедительно подтвердили это положение. Так, данные Американского центра по контролю заболеваемости (CDC) свидетельствуют о высокой степени связи между летальностью от гепатита А и имеющихся у больных ХЗП (27,5%) и отсутствии таковой у пациентов без предшествующей патологии печени (3,4%).
Особое значение приобретает суперинфицирование ВГА у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), является глобальной проблемой здравоохранения. Это связано с тем, что на ее долю приходится 20% случаев острых гепатитов, 70% хронических гепатитов, 40% циррозов печени в терминальной стадии и 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (для индустриально развитых стран). Острый гепатит С редко заканчивается выздоровлением, в большинстве случаев (75-83%) процесс переходит в хроническую форму инфекции, в ряде случаев ведущей к развитию цирроза или первичного рака печени.
По неполным официальным данным, в настоящее время в мире насчитывается более 350 млн человек, инфицированных ВГС. В России эпидемическая ситуация по этой инфекции определяется как чрезвычайная. Хроническое инфицирование ВГС приводит к нарушению баланса в системе иммунитета. Развившиеся иммунодефицитные состояния разной степени выраженности способствуют большей восприимчивости к суперинфицированию другими возбудителями, в первую очередь вирусами гепатитов А и В.
В настоящее время установленным является факт, что суперинфицирование приводит к более тяжелому течению гепатита С с возможным развитием фульминантных форм и высоким показателем летальности. По данным многоцентрового исследования, проведенного S. Vento et аl, у пациентов с ХГС инфицирование ВГА приводит к увеличению риска развития фульминантного гепатита (до 41%) и летальности (35%). В исследовании рекомендовано применение вакцины против гепатита А для всех хронических носителей ВГС из-за вероятности возникновения угрожающего жизни острого поражения печени, причиной которого является вирус гепатита А.
Важный вопрос - определение экономической целесообразности применения вакцинации против ГА для лиц с хронической сопутствующей инфекцией, обусловленной ВГС. Для определения экономического эффекта необходимо обладать несколькими аспектами информации. Первый - число лиц, инфицированных ВГС без наличия антител к ВГА. Второй - число лиц с анти-ВГС, у которых инфицирование ВГА вызвало угрожающие жизни осложнения. Третий - интенсивность выработки антител в ответ на введение вакцины против ГА у пациентов с ХГС. Результаты последних исследований подтверждают сходство иммунного ответа у больных с таковым у здоровых лиц.
На протяжении многих лет искусственный иммунитет против ГА пытались создать с помощью введения специфического иммуноглобулина - препарата человеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализовать вирус в кровяном русле. Этот метод обеспечивал быструю, но непродолжительную (3-4 месяца) защиту, поскольку антитела не восполнялись, а распадались в организме, и не получил широкого распространения. Единственным надежным средством предотвращения ГА могла стать вакцина, которая и была создана в 1992 году (Хаврикс). Вакцина представляет собой хорошо очищенную инактивированную взвесь частиц вируса, которая вызывает выработку антител и создает протективный иммунитет к ГА. Широкомасштабную прививочную кампанию сдерживает относительно высокая стоимость препарата, однако ущерб, причиняемый ГА, значительно превышает стоимость вакцины. На данном этапе особое внимание уделяется рациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. К ним относятся детские и взрослые организованные коллективы, включая персонал, лица, выезжающие в регионы, эндемичные по ГА, и, конечно, больные ХЗП. Совещательный совет по практике иммунизации (АСIР) рекомендует вакцинировать против гепатита А всех пациентов с хроническим поражением печени, особенно вирусной этиологии.
Для сравнительной оценки безопасности и эффективности инактивированной вакцины против гепатита А (Хаврикс) у больных с поражениями печени было проведено расширенное контролируемое исследование. В опыт были включены здоровые лица, больные хроническим гепатитом С и пациенты с патологией печени невирусной этиологии (в основном алкогольное поражение). Стандартную дозу вакцины Havrix в 1440 ЕД вводили внутримышечно дважды с интервалом 6 месяцев. Отмечены хорошая переносимость вакцины и редкие побочные эффекты слабой степени выраженности, исчезавшие самостоятельно. Наименьший удельный вес сероконверсий (образования антител) при первом обследовании (через 1 месяц) отмечен в группе больных хроническим гепатитом С (различия по сравнению с контрольной группой статистически достоверны), однако при последующем обследовании (через 6 месяцев) удельный вес лиц, ответивших выработкой анти-ВГА, достигал 94,3%. Отмечены также более низкие средние геометрические титры анти-ВГА у больных хроническим гепатитом С по сравнению со здоровыми лицами, однако выше необходимого протективного уровня в 10 МЕ/л (см. рис. 1).
Рисунок 1. Удельный вес лиц, ответивших выработкой антител при вакцинации против гепатита А
| удельный вес сероконверсий | ||
| 1 month | 6 month | |
| I - здоровые лица | 85 | 100 |
| II - больные ХГС | 65 | 85 |
| III - больные ХЗП невирусной этиологии | 75 | 85 |
Полученные результаты позволили сформулировать следующие основные выводы в отношении вакцинопрофилактики гепатита А у пациентов с ХГС и ХЗП:
- Хаврикс 1440 высоко иммуногенен у пациентов с ХГС и ХЗП;
- только часть пациентов с ХГС и ХЗП не отвечает выработкой анти-ВГА после введения вакцины;
- эта группа пациентов может нуждаться в более раннем введении дополнительной дозы вакцины;
- Хаврикс 1440 хорошо переносится пациентами с ХГС и ХЗП
Вакцинация против гепатита В
Вакцинация против гепатита В представляется не менее актуальной в связи с усилением тяжести течения ХЗП при инфицировании вирусом гепатита В (ВГВ), а также наличием высокой частоты случаев смешанных (микст) инфекций, вызванных вирусами ГВ и ГС. В настоящее время установлено, что микст-инфекции (ГВ+ГС) достаточно широко распространены среди населения и имеют тенденцию к росту. Они возникают в результате одновременного заражения здорового человека вирусами, так называемая ко-инфекция (например, при переливании крови или использовании одной иглы у наркоманов, применяющих психоактивные вещества внутривенно), или при заражении больного хроническим гепатитом другим гепатотропным вирусом - суперинфекция. Несмотря на то, что при смешанных формах инфекции ВГВ снижает репликативную активность ВГС, оба вируса независимо друг от друга усиливают тяжесть поражения печени и риск развития цирроза и первичного рака печени.
Больные ХЗП рассматриваются как группа высокого риска инфицирования ВГВ, однако тактика их вакцинации имеет свою специфику. Результаты многочисленных зарубежных исследований свидетельствуют о том, что у больных ХЗП и особенно ХГС снижается эффективность вакцинации против ГВ и антитела вырабатываются в меньших титрах.
Эти данные коррелируют с нашими результатами, полученными совместно с коллегами из Екатеринбурга. В процентном соотношении частота сероконверсий у ответивших на вакцинацию лиц с наличием анти-ВГС была сходной с показателями, зарегистрированными у лиц без анти-ВГС, и через 3 месяца после завершения полного курса вакцинации против гепатита В составила 96,4% в обеих группах. Однако у лиц с наличием анти-ВГС интенсивность выработки антител к HBsAg была ниже как после 2-го, так и после 3-го введения вакцины. По окончании курса вакцинации антитела к ВГВ в титре 10-1000 МЕ/л и свыше 1000 МЕ/л достоверно ниже определялись у лиц с наличием анти-ВГС по сравнению с группой здоровых лиц (см. рис. 2).
Рисунок 2. Частота обнаружения различных уровней антител к ВГВ (в МЕ/л) у лиц с наличием анти-ВГС и без них, иммунизированных вакциной (через 3 месяца после 3-го введения)
| (-)анти-HCV | (+)анти-HCV | |
| 10-1000 | 74,4 | 69,4 |
| >1000 | 11,1 | 14,3 |
| 10-1000 | 61,2 | 56,4 |
| >1000 | 35,1 | 20,3 |
Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на развитие гипореактивности у лиц с хроническим поражением печени и снижать эффективность вакцинации против ГВ:
- иммуносупрессия, вызванная основным заболеванием;
- мужской пол, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя;
- длительность и степень поражения печени;
- латентная инфекция, вызванная ВГВ;
- генетически опосредованная слабая "отвечаемость" на ВГВ
1. Увеличение дозы вакцины до 40 мг (вместо стандартных 10-20 мг)
2. Применение ускоренной схемы иммунизации (0, 1, 2 и 12 месяцев)
3. Введение вакцины независимо от вирусной нагрузки и генотипа ВГС
4. Отмена вакцинации у лиц с циррозом печени (декомпенсированный цирроз является абсолютным противопоказанием)
Сочетанная вакцинация
В настоящее время выпускают препарат - бивалентной вакцины одновременно против гепатита А и В, которая уже успешно используется во многих странах мира. Преимущество этой вакцины заключается в том, что, получая одну инъекцию, человек вакцинируется против двух инфекций. Этот препарат не имеет побочного действия, а его эффективность сопоставима с моновалентными вакцинами против ГА и ГВ.
Современная вакцинация больных ХЗП и ВГС-инфицированных лиц против гепатита А и В является жизненно важной необходимостью в связи с возможностью развития молниеносных форм печеночной недостаточности и высоким риском развития цирроза и первичного рака печени. Универсальная вакцинация должна быть рассмотрена со всей серьезностью, а усилия специалистов в России направлены на реализацию данного подхода, зарекомендовавшего себя положительно во многих странах мира.