Вирусные гепатиты:Достижения и перспективы

URL

В последние годы в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С (ГС). Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, имеющей высокую социально-экономическую значимость (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 г. - первом году официальной регистрации ГС и 19,3 - в 1999 г.; в Москве соответственно 2,9 и 45,1). Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в РФ вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших.

Рост показателей заболеваемости ГС особенно тревожен в связи с необычайно большой частотой формирования хронических форм. Развитие их, по данным О.О. Знойко, 1994, Г.А. Мартынюк с соавт., 1998; С.Н. Соринсона, 1998, имело место у 41-58% больных острым ГС, у которых заболевание протекало с желтухой и у 80% - без желтухи. У 20% больных хроническим ГС отмечено в дальнейшем формирование цирроза печени с последующим развитием у 3-8% гепатоцеллюлярной карциномы (Kiwamu Okita, 2000).

В настоящее время не вызывает сомнений, что отчетливая активизация эпидемического процесса ГС, резкий рост показателей заболеваемости, изменение возрастного состава заболевших гепатитом С (преобладание среди них молодежи) обусловлены "эпидемией наркомании" в стране, широким распространением внутривенного употребления наркотических препаратов и прежде всего среди лиц 15-25 лет (Г.Г. Онищенко, И.В. Шахгильдян, 2000). У 50,6-56,6% больных острым ГС установлено в последние годы заражение ГС-вирусом при внутривенном введении наркотиков, хотя в 1995 г. такой путь инфицирования имел место лишь у 16,6% заболевших (Н.Ю. Бахлыкова, 1998; О.Н. Ершова, 2000 г. и др.). Эти данные, а также отсутствие средств специфической профилактики ГС-вирусной инфекции (вероятность появления в ближайшие годы вакцины против гепатита С, к сожалению, мала) позволяют считать актуальным рассмотрение вопроса о широте распространения этой инфекции в отдельных "группах риска". Решение его позволит улучшить своевременное выявление и лечение лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), а также разработку и реализацию комплекса мер, направленных на профилактику ГС-вирусной инфекции в этих группах.

Совершенно очевидно, что такие группы составляют прежде всего лица, имеющие большую "парентеральную нагрузку", частые и тесные "кровяные контакты". Медицинские работники, у которых по роду профессиональной деятельности высок риск инфицирования ВГС, обоснованно могут быть включены в одну из этих групп. Об этом убедительно свидетельствуют результаты определения частоты выявления антител к вирусу ГС (анти-ВГС) у медработников, имевших по роду своей работы в лечебных учреждениях наиболее частые "кровяные контакты" (сотрудников хирургических и реанимационных отделений, оперирующих акушеров-гинекологов, работников лабораторий), и у лиц группы сравнения, состоящей из безвозмездных доноров крови и беременных женщин (И.В. Шахгильдян с соавт., 1994, 1995; С.Э. Умиров, 1994; Г.А. Мартынюк, 1997; Н.Ю. Бахлыкова, 1998; Е.В. Лисицина, 1998; С.Н. Кузин с соавт., 1999 и др.). Анти-ВГС (методом ИФА) у этих категорий медиков обнаруживали в 2,0-2,5 раза чаще, чем у лиц группы сравнения (таблица).

Следует отметить, что, по данным С.Н. Кузина (1998), у 90,0% медработников г. Владимира с наличием анти-ВГС выявляли в ПЦР РНК-вируса и было установлено преобладание 1b генотипа (у 50%) ВГС. Эти данные свидетельствуют об активном инфекционном процессе, наличие репликации вируса у подавляющего большинства медиков, у которых выявлены анти-ВГС в крови.

Таблица. Частота обнаружения анти-ВГС у медицинских работников высокого риска инфицирования (Россия, Украина, Узбекистан)

Заслуживает внимания тот факт, что из числа медработников, у которых были обнаружены анти-ВГС, 17,6% имели стаж работы до 5 лет, 29,4% - от 6 до 10 лет и 53,0% - свыше 10 лет (О.Н. Ершова, 2000). По данным Г.А. Мартынюк (1997), у медиков, проработавших в лечебных учреждениях более 10 лет, анти-ВГС определяли в 4,5 раза чаще, чем со стажем менее 10 лет (соответственно 9,7% и 2,1%). У врачей Владимира, как было установлено (Е.В. Лисициной, 1998), также отмечен отчетливый рост частоты выявления этих антител с увеличением стажа работы (5,7% у проработавших менее 10 лет и 10,6% - со стажем более 10 лет).

Сегодня не вызывает сомнений, что гепатит С обоснованно может быть отнесен к профессиональным заболеваниям медработников. И, естественно, вызывает большую тревогу выраженный рост показателей заболеваемости этой инфекцией среди них (И.А. Храпунова, 1999). В Москве, например, по данным официальной регистрации, показатели заболеваемости ГС среди медработников в 1998 г. по сравнению с 1995 г. выросли почти в 5 раз (соответственно 5,6 и 1,2 на 100 тыс. медиков). И это только по данным официальной статистики, при учете лишь желтушных форм острого ГС, которые, как известно, представляют только "видимую часть айсберга" (Г.А. Мартынюк с соавт. 1998), на один желтушный случай острого ГС приходится шесть, протекающих без желтухи). Такой рост этих показателей среди медиков не может не волновать, заставляет еще раз обратить внимание на качество и полноту проводимых в лечебных учреждениях профилактических мероприятий.

Предупреждение профессионального заражения вирусом ГС строится на реализации универсальных мер профилактики. Эти меры профилактики хорошо известны, но не всегда выполняются в полном объеме. К ним относятся индивидуальные меры защиты (использование защитной одежды - прежде всего перчаток), применяемые при контакте медработника со слизистыми оболочками больного или его раневыми поверхностями, при работе с кровью, ее препаратами, другими биологическими жидкостями пациентов, а также правильное обращение с использованными острыми медицинскими инструментами. Выполнение всех этих мер требует определенных навыков, которых, к сожалению, нет у начинающих медработников, с чем и может быть связано наиболее частое их инфицирование вирусом ГС в первые годы профессиональной деятельности.

Другой группой наиболее высокого риска заражения ВГС являются лица, регулярно употребляющие наркотические препараты, вводимые внутривенно. По данным М.И. Михайлова с соавт. (1999), при обследовании 43 таких лиц в возрасте от 14 до 38 лет со стажем приема наркотиков от 8 месяцев до 5 лет анти-ВГС были выявлены у 31 из них (72,1%). Аналогичные данные были получены Н.Ю. Бахлыковой (1998) при обследовании в Сургуте 193 человек, использующих внутривенное введение наркотиков: анти-ВГС были обнаружены у 158 (81,3%). Интересно, что еще 6-7 лет назад (в 1993) Г.А. Трецкая, обследуя 158 человек, вводивших наркотики внутривенно, анти-ВГС определяла лишь у 19,4%. Высокий риск инфицирования вирусом ГС этой группы лиц в настоящее время во многом объясняется все более широким применением внутривенного введения наркотических препаратов, преобладанием группового характера их приема, редким использованием одноразовых шприцев, частым применением общих шприцев и игл без достаточной их стерилизации (т.е. загрязненных кровью). Об этом убедительно свидетельствуют результаты анкетирования 103 потребителей психоактивных веществ, приводимые в работе М.И. Михайлова с соавторами (1999). Было установлено, что 82,4% участвовали в групповом приеме наркотиков. Только 8,5% использовали одноразовый шприц, лишь 16% его кипятили; 60,0% промывали шприц водой из-под крана, а 4,3% вообще его не обрабатывали. Риск инфицирования наркоманов увеличивает практикуемое сегодня добавление крови для "очистки" наркотических веществ (при подпольном их изготовлении), использование общей посуды, ложки, фильтра, что, несомненно, расширяет возможности контаминации наркотика. Такая ситуация делает понятной большую частоту заражения наркоманов, применяющих парентеральное введение наркотиков (как вирусом гепатита С, так и вирусом гепатита В и иммунодефицита человека). В этой связи все более широкое применение молодежью наркотических препаратов, вводимых внутривенно, сегодня по праву можно считать главной причиной роста заболеваемости гепатитом С (как и ГВ и ВИЧ-инфекции). Отсюда понятна важность и актуальность разработки и реализации широких программ, направленных на борьбу с наркоманией, привлечения к этой работе не только медиков, но и педагогов, работников правоохранительных органов, других государственных структур, ибо в настоящее время проблема гепатита С превратилась из медицинской в социальную.

Еще одну группу риска составляют лица, находящиеся в заключении. При обследовании 49 заключенных во Владимире и 417-в Сургуте анти-ВГС определяли соответственно у 24,5% и 22,2% из них (Е.В. Лисицина, 1998; Н.Ю. Бахлыкова, 1998). Такая большая частота обнаружения анти-ВГС у лиц, находящихся в заключении, может быть связана с широким использованием парентерального введения наркотиков, изменением у многих из них половой ориентации (гомосексуализм), широким распространением татуировок, снижением иммунитета, высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Высокий риск инфицирования вирусом ГС установлен и у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. (Е.А. Савин, 1992; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995; Е.В. Лисицина, 1998; С.Н. Кузин, 1998; О.Н. Ершова, 2000; М.Л. Зубкин с соавт., 2000 и др.). При обследовании 224 таких больных в разных городах России анти-ВГС были обнаружены у 28,9% в Москве, 46,2% - Владимире, 26,4% - С.-Петербурге, т.е. их определяли в 20 и более раз чаше, чем у безвозмездных доноров (С.Н. Кузин, 1998). Аналогичные данные получены позднее О.Н. Ершовой (2000) и М.Л. Зубкиным с соавт. (2000), выявившими инфицирование ВГС соответственно у 24,2% и 28% больных, у которых проводили лечение гемодиализом (нередко у них имела место микст-инфекция - сочетание гепатитов В и С).

Принципиальное значение имеет установленный М.Л. Зубкиным с соавт. (2000) факт, что у 86% больных с анти-ВГС, лечившихся гемодиализом, была выявлена в ПЦР РНК этого вируса, что свидетельствовало о его активной репликации. При этом у 73% обнаружен генотип 1b ВГС, реже и одинаково часто (в 9%) встречались генотипы 1а, 2а, За. Установлена отчетливая зависимость частоты выявления анти-ВГС от длительности нахождения на программном гемодиализе: анти-ВГС обнаружены у 17,4% пациентов, находившихся на лечении до одного года, и у 40,6%, получающих лечение в течение пяти лет (Е.А. Савин, И.В. Шахгильдян с соавт., 1999). Широкое распространение ГС среди таких пациентов связано с трудностью стерилизации аппаратов для экстракорпоральной детоксикации.

Из других групп риска, которые составляют пациенты с гематологическими, венерическими, онкологическими заболеваниями, следует отметить широкое распространение ГС-вирусной инфекции среди больных гемофилией. Из 78 больных гемофилией, обследованных в Москве, анти-ВГС были обнаружены у 74,3%, причем у 93% из них выявлена РНК вируса ГС. Такое широкое инфицирование может быть объяснено регулярным введением криопреципитата, приготовленного из донорской плазмы (С.Н. Кузин, 1998). В заключение следует отметить одну особенность ГС. В отличие от гепатита В широта распространения ГС-вирусной инфекции в семьях больных хроническим ГС, а также частота перинатальной передачи ГС-вируса невелика (С.Э. Умиров, 1994; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995, 1997; С.Н. Кузин с соавт., 1998; О.Н. Ершова с соавт., 2000). Лишь у 1,1% родственников больных хроническим ГС (их мужей и жен) выявлено при динамическом обследовании в течение года появление ранее отсутствовавших анти-ВГС (С.Э. Умиров, 1994). Перинатальная передача ВГС происходит в 3,5 раза реже вируса ГВ (имеет место лишь у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием анти-ВГС в крови). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса (О.Н. Ершова с соавт., 2000).

Знание групп высокого риска заражения вирусом гепатита С, представление о причинах широкого распространения ГС-вирусной инфекции среди лиц, составляющих эти группы, проведение их регулярного обследования - залог успешной работы по выявлению и своевременному лечению тех, кто инфицирован ВГС, реализации в полном объеме профилактических мероприятий.