Особенности эпидемиологии и современные методы диагностики злокачественных опухолей яичников

Е.Р. Новикова, Е.А. Ронина

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (дир. - проф. В.И. Чисов)

URL

Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин остается рак яичников. Проблема этой онкологической патологии очень трудна и важна, и поэтому широко обсуждается не только онкогинекологами, но и специалистами других областей медицины [1-3].

Среди гинекологических раков новообразования придатков занимают стабильно 3-е место после рака тела и шейки матки. Смертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте.

Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников [4, 5]. По данным Вайткявичуса, ежегодно число больных новообразованиями гонад возрастает на 1,5%. Не исключением является и Москва, причем в отдельных районах заболеваемость злокачественными опухолями яичников значительно выше средних по городу цифр, в других районах - значительно ниже. Безусловно, эти показатели отражают выявляемость больных новообразованиями гонад, а отнюдь не истинную заболеваемость.

Основными причинами роста заболеваемости являются:

- общие факторы: влияние окружающей среды, питание, социально-экономические условия, генетическая предрасположенность;

- изменение репродуктивного статуса: повышение возраста первой беременности, снижение числа беременности, снижение сроков лактации, увеличение периода активности яичника.

В последнее время широко обсуждается вопрос о наследственной форме рака яичников. Естественно, эти формы встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственными формами страдают только 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака молочной железы. К ним относятся онкогены BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%. Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической патологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление придатков после завершения репродуктивного возраста [6-8].

Статистические данные, касающиеся распределения больных по возрасту, свидетельствуют о довольно стабильной картине в целом по России в течение последних 5 лет, где пик заболеваемости отмечается между 60-70 годами. В то же время в Москве в последние годы отмечен настораживающий сдвиг этого пика на 10-летие назад. Этот факт еще раз должен обратить наше внимание на состояние здоровья женщин в перименопаузальном периоде.

Неутешительными являются и данные о распределении больных по стадиям рака яичников. Следует отметить, что, несмотря на расширение диапазона методов диагностики онкологического процесса, по-прежнему преобладают генерализованные формы новообразований, составляя 70-80%. Теоретически ожидаемое увеличение начальных форм злокачественных опухолей яичников на практике не подтверждается.

Однако даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс не однозначен и отличается рядом особенностей. Большое значение придается таким факторам, как возраст больной, морфологическая структура и степень дифференцировки опухоли, распространенность процесса, наличие или отсутствие отягощающих факторов. Следует подчеркнуть, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественного новообразования яичников, несмотря на казалось бы радикальное лечение, возникают рецидивы и метастазы опухоли.

Злокачественные опухоли яичников представляют собой одну из самых разнородных групп среди всех новообразований гонад в отношении гистогенеза и морфологического строения неоплазм. Это является одной из причин неоднородности клинических проявлений при том или ином виде опухоли яичника, что требует индивидуальной лечебной тактики, и следствием чего является различие в показателях выживаемости этого контингента больных [2, 9].

Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников, поэтому больные чаще всего поступают в стационар на лечение в распространенных стадиях процесса. Изучение причин запущенности показало, что у 25% промедление с лечением произошло по вине пациентки, а у одной трети - по вине врача. Однако следует признать, что возможности своевременного диагноза злокачественной опухоли яичников реальны и должны быть использованы максимально как в условиях поликлиники, так и в стационаре. Конечно, понятно, что применить весь арсенал современных диагностических методик у всего контингента женщин, обращающихся за помощью в женские консультации, медсанчасти и поликлиники, невозможно, уже не говоря об использовании некоторых из них на профилактических осмотрах у здорового контингента женщин. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп риска развития рака яичников. Все эти пациентки 1-2 раза в год должны подвергаться обследованию по скрининг-программе: ректо-вагинальное обследование, ультразвуковое сканирование (УЗИ) малого таза, брюшной полости, определение опухолевых маркеров, при необходимости пункция заднего свода [10, 11].

При обращении пациентки в поликлинику перед специалистом встают 4 основные задачи диагностики опухолей яичников:

- определение топики процесса (какой орган поражен);

- характер поражения (злокачественный или доброкачественный процесс);

- степень распространенности процесса;

- состояние организма (с целью определения возможности применения того или иного вида лечения).

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников базируется на использовании различных методов исследования, которые целесообразно разделить на визуализирующие и лабораторные. Визуализирующие, в свою очередь, подразделяются на лучевые и эндоскопические [1, 10-13].

Одним из самых распространенных в настоящее время методов лучевой диагностики является УЗИ [13-15]. По сравнению с клиническим обследованием применение трансабдоминального УЗИ позволило почти в 2 раза улучшить диагностику кистозных образований яичников. Еще более расширились возможности эхографии с внедрением трансвагинальных, ректальных и внутриматочных датчиков высокой разрешающей способности, позволяющих более четко оценить внутреннюю структуру придатковых образований и с большей определенностью судить о характере патологических изменений. Среди эхографических признаков злокачественного роста можно выделить следующие: появление в кистозных образованиях многочисленных перегородок, неоднородных по эхоструктуре, расположенных беспорядочно; неравномерность структуры опухолевого образования, чередование жидкостных компонентов с плотными включениями в виде сосочковых разрастаний по внутренней или наружной поверхности капсулы; визуализация в брюшной полости свободной жидкости.

Точность топической диагностики составляет 85-94%, при всем этом нельзя не отметить достоинства метода: простота, объективность, быстрота исследования, безвредность для пациентки и врача, безболезненность, возможность многократного динамического наблюдения, документирование исследования. Таким образом, достоверность исследования соответствует 70-93%. Все это реально позволяет использовать УЗИ в качестве скрининг-теста. Следует добавить, что, по мнению большинства авторов, проведение пункционной биопсии опухоли яичника под контролем ультразвукового сканера нецелесообразно в связи с нарушением во время исследования целостности капсулы неоплазии и излитием содержимого в брюшную полость, что ухудшает прогноз заболевания [10, 13].

Другим лучевым методом диагностики, позволяющим установить топику и стадию распространения процесса, является компьютерная томография (КТ) [1, 4, 13]. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей. По сути, это является дифференцированным рентгенологическим изображением пироговского анатомического среза. Серийное исследование патологического очага в различных плоскостях дает возможность выявить распространение опухоли за пределы капсулы, что в сочетании с такими признаками, как неоднородная плотность, гиперваскуляризация, увеличение лимфатических узлов и асцит, служит важным критерием злокачественного процесса и позволяет определить с большой вероятностью его стадию. В связи с большой лучевой нагрузкой на пациента, дороговизной метода очевидно, что КТ должна применяться на втором этапе обследования в тех случаях, когда эхография не дает четкого представления о характере патологического образования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - еще более усовершенствованный метод лучевой диагностики [1, 4, 13]. В основе лежит эффект ядерно-магнитного резонанса, т.е. избирательного поглощения различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от КТ МРТ позволяет получить изображение внутренних органов в любом сечении. Особенно высокая чувствительность проявляется в изображении мягких тканей. Низкая энергия излучения. используемая в МРТ, существенно снижает его вредное воздействие на организм. Таким образом, его применение ограничивает только высокая стоимость аппаратуры.

Эндоскопические методы исследования (в частности, лапароскопия) прочно вошли в арсенал диагностики злокачественных опухолей яичников [2, 10, 12]. Однако и они сопряжены с целым рядом объективных трудностей: малая выраженность специфических изменений при некоторых формах роста опухоли, спаечный процесс в малом тазу и/или брюшной полости, связанный с ранее перенесенным оперативным вмешательством или воспалительным процессом. Тем не менее с помощью метода можно диагностировать небольшие опухоли яичников, часто не поддающиеся пальпаторному определению, которые нередко оказываются гормональноактивными.

Диагностические возможности лапароскопии значительно возрастают, если одновременно производится взятие мазков или биопсии с поверхности опухоли или подозрительных участков брюшины с последующим морфологическим исследованием. Этот же гистологический материал может быть использован для определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам, которые в дальнейшем будут применены для лечения.

Необходимо добавить, что лапароскопия также позволяет оценить степень распространенности процесса.

В диагностике злокачественных опухолей яичников нельзя забывать и о таком рутинном методе, как пункция заднего свода, которая является инвазивным способом забора материала из позадиматочного пространства для определения клеточного состава имеющейся там, даже в малых количествах, свободной жидкости. Пункция должна выполняться толстой иглой с мандреном для предотвращения попадания содержимого влагалища в исследуемый материал. Полученный в результате пункции материал может быть как в виде жидкости, так и в виде скудного плотного содержимого. Пункция считается проведенной правильно, если в мазках при цитологическом исследовании присутствуют клетки мезотелия, что свидетельствует о том, что оператор был в брюшной полости. При наличии клеток аденокарциномы устанавливается диагноз злокачественной опухоли яичников, однако отсутствие клеток рака в исследуемом препарате еще не означает отсутствие неопластического процесса. Информативность метода достигает 85-93%.

В настоящее время большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводят поиску и определению специфических для этих опухолей биологических веществ, которые можно было бы определить биохимическими и иммунологическими методами [2, 5, 12, 16]. Наибольший интерес представляют опухолевые маркеры, к которым относят:

- онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГЧ, ТБГ);

- опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9, СА-72-4);

- ферменты (ПЩ-плацентарная щелочная фосфотаза, НСЕ - нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером апуд-системы);

- гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ);

- продукты онкогенов (BRCA 1, 2) Известно, что мутации этих генов в 1 и 13-й хромосомах в 90% случаев приводят к развитию рака яичников и молочной железы. Этот факт многие авторы предлагают использовать в качестве генетического скрининга. Ген Р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования;

- белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЭА);

- биологически активные пептиды (простогландины, гликозамингликаны, макрофагальный колонистимулирующий фактор (M CSF).

Наиболее хорошо изучены и широко используются в практике в настоящее время антигены СА-125 и СА-19-9, признанные одними из лучших маркеров эпителиальных опухолей яичников. Определенный уровень концентрации этих антигенов в крови позволяет судить о характере процесса в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации СА-125 отмечается в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - в 23%, чувствительность - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%.

Таким образом, накопленные к настоящему времени данные позволяют рекомендовать использование этих опухолевых маркеров в динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников в процессе лечения и после его окончания. Это обусловлено установленной корреляцией со стадией, гистотипом, развитием процесса (первичная опухоль, остаточная опухоль, рецидивирование, метастазирование).

Все представленные методы диагностики злокачественных опухолей яичников должны быть использованы в комплексе, последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при злокачественных новообразованиях яичников являются: УЗИ, определение опухолевых маркеров в крови и моче, цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища. Для более точной оценки распространенности процесса - лапароскопия и КТ (или МРТ).

Следует отметить, что в 80-85% случаев диагностические вопросы бывают решены при помощи перечисленных методов, однако в ряде случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Литература:

1. Ганиева Г.Ю. Алгоритмы дифференциальной диагностики тубоовариальных образований. Дис. ... канд. мед. наук., Уфа, 1996.
2. Жордания К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993.
3. Averette H.E., Donato D.M. Ovarian carcinoma. Advanced in diagnosis, staging and treatment. // Cancer 1990; 65(3): 703-8.
4. Bourne T.H., Reynolds K., Campbell S. Ovarian cancer screening. // Curr-Opin-Radiol, 1991; 3 (2): 216-24.
5. Manys G. Epidemiological factors in ovarian cancer. // 9th international meeting of gynaecological oncology. Abstract book. - Knokke, 1995; 20.
6. Amos C., Struewing J. Genetic epidemiology of epithelial cancer. 1993; 71: 566-70.
7. King M.C., Go R.C.P., Lynch H.T., Elston R.C. Genetic epidemiology of breast cancer and associated cancer in high-risk, families. II Linkage analysis. J. Nat. Cancer Inst. 1983; 71 (3): 463-7.
8. Lynch H.T., Albano W.A., Neieck J.J., Mulcahy G.M., Lynch J.F. Genetics biomarkers and control of breast cancer: a rewiew. Cancer Genet Cytogenet 1984; 13 (1): 43-92.
9. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А. Зависимость постановки диагноза от степени клинического проявления злокачественной опухоли гениталий. // Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1992; 173-5.
10. Farghaly S.A. et al. Screening for ovarian cancer 1995. Were do we stand? // 9th international meeting of gynaeco-logical oncology. Abstract book. - Knokke, 1995; 155.
11. Gallion HH., Park R. Developing Intervention/ prevention strategies for individuals at high risk of developing hereditary ovarian cancer. // Journal of the National Cancer Institute Monographs, 1995; 17: 103-6.
12. Винокуров В.Л., Дударев А.Д., Юркова Л.Е., Лапченков В.И. Са-125 in the diagnosis, monitoring managment and follow-up of patients with ovarian tumors. //Eur. J. Gynecol. Oncol. 1991; XII (Suppl): 142.
13. Леонова Н.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993.
14. Sawicki W., Spiewankiewicz B., Cendrowski K. Transvaginal colour flow imaging in assessment of ovarian tumors neovascularization. // 9th international meeting of gynaecological oncology. Abstract book. - Knokke, 1995; 20.
15. Wu C-C., Lee C-N., Chen T-M., Lai J-I. et al. Factors contributing to the accuracy in diagnosing ovarian malignancy by color doppler ultrasound. // Obstetrics & gynecology. 1994; 84 (4): 605-9.
16. Inoue M., Fujita M., Nakazawa A., Ogawa H., Tanizawa O. Sialyl-Tn, sialyl-Lewis Xi, CA 19-9, CA 125, carcinoembryonic antigen, and tissue polypeptide antigen in differentiating ovarian cancer from benign tumors. // Obstet-Gynecol. 1992; 79(3): 434-40.
17. Rastin G.J. Tumor marcers of ovarian cancer. // Eur. J. Cancer. 1992; 28 (1): 2-3.