Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение

М.М. Шехтман, А.П. Никонов

(Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Клиника акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

URL

Анемия у беременных не менее чем в 90% случаев - это железодефицитная анемия (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же частотой, что и в популяции среди небеременных женщин.
   ЖДА - одно из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.
   В конце беременности практически у всех женщин имеется cкрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается ЖДА. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. В слабо развитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. За последнее десятилетие в связи с падением уровня жизни населения России частота ЖДА значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. Частота анемии, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.
    Естественным источником железа служит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 10-20 мг железа, из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слушивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами до 1 мг железа.
   В определенных условиях потребность в железе может превышать возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной ЖДА.
   Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лактации составляют 700-900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия. Дефицит железа не может не возникнуть у женщины, имеющей более 4 детей.
   Предрасполагают к развитию малокровия у беременной такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери во время беременности; недоношенность пациентки (поскольку до 1,5 лет механизм всасывания железа "не включен", кроветворение ребенка происходит за счет накопленных запасов железа); хронические внутренние заболевания, сопровождающиеся анемией (пиелонефрит, гепатит и др.); сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимне-весенний период).
   Основная часть железа (75%) находится в гемоглобине, меньше в миоглобине, небольшое, но функционально важное количество - в тканевых ферментах, плазме, остальное - в депо (печень, селезенка и др.). Всего в организме человека 4 г железа. Сокращение запасов железа в организме сказывается не только на количестве гемоглобина.
   Роль железа в обмене веществ значительно шире. Железо принимает участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы. Для ЖДА беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается и циркуляторная гипоксия, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.
   Некоторые исследователи рассматривают ЖДА как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей. Особенно выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также иммунная система и головной мозг.
   ЖДА характеризуется как изменениями гема, так и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается и при заболевании средней и легкой степени тяжести течения. Повышение уровня глобулинов за счет фракций a и b указывает также на изменения иммунологического статуса организма беременной. Выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии.
   При анемии в миометрии развиваются дистрофические процессы. Подвержена им и плацента, они ведут к ее гипоплазии, снижению уровня вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена.
   Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Даже при латентной форме ЖДА, т.е. при скрытом дефиците железа, у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза.
   Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей.
   Беременные с ЖДА нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. Однако невозможно купировать ЖДА без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, - 2,5 мг/сут. Из лекарственных препаратов всасывается в 15-20 раз больше. Причем лечение ЖДА следует проводить именно солями железа. Не оправдано назначение витаминов В1, В2, В6, препаратов печени или меди. Скорость прироста гематологических показателей и продолжительность лечения не укорачиваются при добавлении указанных ингредиентов.
   Лечить ЖДА следует в основном препаратами для внутреннего применения. Препараты железа для инъекций следует использовать по специальным показаниям: нарушения всасывания железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, индивидуальная непереносимость солей железа, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты железа для парентерального введения у 1-2% больных дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении, развитие ДВС-синдрома. При внутримышечном введении этих препаратов у 0,5-6% больных возникают инфильтраты в месте инъекций, абсцессы ягодичной области. Парентеральные препараты железа не ускоряют лечение анемии.
    При пероральном применении железосодержащих лекарств также нередки побочные реакции, в частности со стороны органов пищеварения, которые наблюдаются у 20% больных. Обычно это диспепсические явления, которые менее выражены, если принимать таблетки во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается.
   На запасы железа в организме не влияет путь его введения - пероральный или парентеральный.
   Лечение препаратами железа должно быть длительным. Не следует огорчаться отсутствием гематологических сдвигов в ближайшие дни и недели лечения. Увеличение числа ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день, уровень гемоглобина возрастает к концу 3-й нед. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 нед лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.
   Не следует прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов. Путем определения ферритина сыворотки и другими методами установлено, что нормализация уровня гемоглобина еще не означает нормализации запасов железа в организме. Необходимо продолжение лечения для восстановления запасов. Для этой цели рекомендуют не прекращать лечение, а только уменьшить в 2 раза дозу того препарата, который больная принимала. Такой курс продолжается 3 мес. Но и восстановив запасы железа, целесообразно еще 1/2 года принимать небольшие дозы лекарственных средств в течение 6-7 дней после окончания менструации, особенно если они длительные или обильные. В случае продолжающихся больших кровопотерь (не обязательно генитальных) рекомендуется каждый год в течение месяца принимать полную дозу антианемического препарата.
   Обследовав 1000 беременных, анемию, возникшую до беременности, мы обнаружили всего у 10 женщин, а появившуюся во время беременности - у 389 пациенток. Учитывая такую большую частоту развития анемии во время беременности и установленный многими исследователями дефицит железа у беременных (латентный или явный), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены: 1) женщины, прежде болевшие анемией; 2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов; 3) многорожавшие женщины; 4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л; 5) беременные с многоплодием; 6) беременные с явлениями раннего токсикоза; 7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
   Фолиевая кислота (ФК), как и железо, играет важную роль во многих физиологических процессах. ФК - это группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутаминовая кислота (синоним фолацин). ФК участвует в синтезе ряда аминокислот (например, серина, глицина, гистидина, метионина) и, что особенно важно, метидина - компонента ДНК. ФК играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высокой скоростью деления клеток, такие как костный мозг, слизистая кишечника, характеризуются высокой потребностью в ФК. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение ФК резко возрастает. Участие ФК в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, в частности для процессов кроветворения и эмбриогенеза.
   Дефицит ФК неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. Достаточный уровень ФК необходим прежде всего для нормального развития плода. Полноценное формирование нервной системы плода невозможно при дефиците ФК в организме женщины до беременности и на ранних сроках ее. Нервная трубка закладывается уже на 18-й день после зачатия, а ее закрытие происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние каких-либо вредных факторов, в том числе и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки, что реализуется в анэнцефалию, энцефалоцеле или spina bifida. Таким образом, особенно важна роль фолатов в ранние сроки беременности. Прием препаратов ФК до начала беременности также снижает риск развития дефекта нервной трубки примерно на 60%. Поэтому рекомендуют профилактическое назначение ФК всем женщинам, планирующим беременность.
   Другим важным фактором, подтверждающим роль ФК во время беременности, является наличие тесной взаимосвязи между уровнем ФК в организме матери и массой ребенка при рождении. За последние несколько недель до рождения плод расходует ФК матери для увеличения собственной массы и пополнения своих запасов. В результате у женщин, имеющих дефицит ФК, вероятность рождения ребенка с гипотрофией и сниженным запасом ФК возрастает. Нежелательные последствия имеют преждевременные роды, поскольку рождение ребенка происходит до того, как запас ФК у него полностью сформирован.
   Дефицит ФК может явиться причиной недоношенности, психической неполноценности новорожденного.
   ФК участвует в гемопоэзе. Гематологическая патология в результате истощения запасов ФК проявляется нарушением созревания как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении. Иногда возможна и тромбоцитопения. Фолацин эффективен при лечении макроцитарных анемий, характеризующихся мегалобластическим типом кроветворения, в том числе при макроцитарной анемии беременных. Скрытый дефицит ФК имеется у 4-33% беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных. Фолацин неэффективен при лечении нормоцитарной и микроцитарной анемии, в том числе и ЖДА. ФК добавляют к некоторым препаратам железа не для лечения анемии, а для улучшения развития плода.
   При беременности часто формируется отрицательный баланс ФК, обусловленный интенсивной ее утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, ФК используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня ФК не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах.
   Взрослому человеку требуется ежедневно 50-100 мкг ФК. При беременности потребность повышается до 400 мкг и даже 800 мкг к моменту родов. Потребность лактирующей женщины 300 мкг (данные ВОЗ). Запасы ФК в организме невелики (5-12 мг). Их хватает при таком расходе на первые 3 мес беременности, как раз на период эмбриогенеза. Поэтому пороки нервной системы, связанные с дефицитом фолатов, редки. Но другие отрицательные моменты недостатка в организме этого витамина могут сказаться. Дефицит ФК выявляется во II триместре у 67% беременных и в III - у 87% беременных.
   Плод поглощает в основном активную форму ФК (фолиевую кислоту), необходимую для его развития, и тем самым обедняет кровь матери. Поэтому кровь плода в среднем в 8,4 раза богаче фолиновой кислотой, чем кровь матери. Для покрытия этих потерь при беременности и возникает повышенная потребность в ФК. Эта потребность у многорожавших беременных больше, чем при первой беременности. Особенно высокая концентрация ФК нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение ФК вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках.
   Фолаты, как и другие витамины и микроэлементы депонируются в плаценте, а затем интенсивно утилизируются для покрытия нужд организма матери и плода. Источником более высокого содержания ФК в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация ФК.
   Лактация сопровождается усиленной утилизацией ФК.
   Токсичность ФК низка. У человека не отмечено случаев интоксикации и неблагоприятных побочных явлений при применении даже 100 мг/сут.
   Основные источники ФК в пище - это сырые зеленые овощи и некоторые фрукты. В картофеле содержится 8 мкг ФК, в капусте - 10-31 мкг, в апельсинах - 5 мкг на 100 г продукта. Исключительно богата ФК говяжья печень - 240 мкг на 100 г. Мясо, почки, яйца и молоко бедны ФК. Кипячение разрушает ФК, поэтому овощи и фрукты нужно есть сырыми; в мясопродуктах ФК более устойчива, не следует употреблять в пищу сырую печень.
   Биологическая связь между железом и ФК состоит в том, что недостаточность железа в организме может вызвать нарушение и в усвоении ФК.
    Эксперты ВОЗ рекомендуют:

• Для проведения эффективной профилактики анемии ежедневная доза должна составлять 60 мг элементарного железа и 250 мкг ФК.
• В случае лечения уже имеющейся анемии эту дозу необходимо увеличить в 2 раза.
• Предпочтительно использовать комбинированные пероральные препараты железа и ФК с пролонгированным высвобождением железа.

   Этим требованиям оптимально соответствует препарат гино-тардиферон французской фирмы “Пьер Фабр”.
   Гинотардиферон был специально создан для профилактики и лечения дефицита железа и ФК во время беременности и лактации. Каждая таблетка содержит 80 мг Fe2+ и 350 мкг ФК, а также аскорбиновую кислоту и мукопротеазу. Мукопротеаза обеспечивает замедленное выделение ионов железа из таблетки. Подобный механизм действия помогает защитить слизистую пищеварительного тракта от воспалительной реакции, которая является основным побочным эффектом пероральных железосодержащих препаратов. Кроме того, при медленном поступлении железа достигается более высокий уровень его всасывания.
   Мы убедились в целесообразности и высокой эффективности применения гинотардиферона. 50 беременных женщин получали по 2 таблетки препарата в день в течение 2 мес во II-III триместрах беременности. Все гематологические показатели увеличились и достигли нормального уровня. Положительный эффект лечения был выражен уже через 1 мес приема препарата, а через 2 мес уровень гемоглобина увеличился в среднем на 13 г/л, количество эритроцитов - на 500 тыс., гематокрит - на 5%, содержание железа сыворотки - на 6,8 мкмоль/л, ФК - на 30 ммоль/л. К концу лечения уровень гемоглобина равнялся в среднем 118,6 г/л, количество эритроцитов достигло 3,9 млн, гематокрит увеличился до 37%, сывороточное железо стало равным 24,3 мкмоль/л, а содержание ФК - 63,5 ммоль/л. Побочные явления отмечались только у 3 больных в виде изжоги, тошноты или диареи, из-за которых лечение пришлось прекратить и перейти на парентеральное введение препаратов железа.
   Нам представляется весьма целесообразным использование гинотардиферона в акушерской практике.   
   Литература:
   1. Бондаренко С.А., Алейник С.И., Гребенников Е.П. и др. Обеспеченность витаминами В и фолиевой кислотой женщин с физиологической и осложненной поздним токсикозом беременностью.// Вопр. охраны мат. и дет., 1990; 3: 68-9.
   2. Вахрамеева С.Н., Денисова С.И., Хотимченко С.А. и др. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 1996; 41(3): 26-30.
   3. Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и в сосудах пуповины их новорожденных. // Акуш. и гин., 1991; 2: 40-3.
   4. Додхоева М.Ф. Содержание фолиевой кислоты в крови здоровых и страдающих гемоглобинопатиями беременных, рожениц и родильниц. // Акуш. и гин., 1984; 3: 26-9.
   5. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. // М., Медицина, 1981; 190.
   6. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Мед. помощь, 1993; 1: 15-7.
   7. Овчар Т.Т. Показатели белкового обмена у беременных с железодефицитной анемией. // Здравоохранение Белоруссии, 1992; 7: 59-60.
   8. Рустамова М.С., Динамика изменений запасов железа в организме женщины в течение беременности. // Вопросы охраны мат. и дет., 1991; 1: 51-3.
   9. Шехтман М.М, Горенбаум, В.С., Романовская А.Р. Особенности гемодинамики при анемии беременных. // Акуш. и гин., 1985; 1: 46-8.
   10. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // М., 1987; 296.