Бактериальный вагиноз

Г.Р.Байрамова

Научный Центр Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

URL

 К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относятся вагинальные инфекции, среди которых одно из ведущих мест принадлежит бактериальному ваги-нозу (БВ). По данным различных авторов, на его долю приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций нижнего отдела половых путей [1-3]. Следует отметить, что при бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобак-терий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами.
   БВ в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и отсутствия лейкоцитов во влагалищном отделяемом, что порой дезориентирует врачей и ведет к неправильной постановке диагноза и тактике ведения пациента.
   Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., таким образом влияя на частоту акушерской и неонаталь-ной патологии.
   Учитывая тот факт, что основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о его норме позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища, которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
   В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотри-цательные аэробные, факультативно-анаэробные и обли-гатно-анаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают H₂O₂-продуцирую-щие лактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Лактобактерии высеваются в 71 -100% случаев, их количество достигает 10⁶-10⁹ КОЕ/мл. Защитные свойства лактоба-цилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адге-зивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8-4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты -продукта метаболизма лактобактерии, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия, которая препятствует чрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалище здоровых женщин в небольшом количестве.
   При бактериальном вагинозе под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослабление иммунной системы и др.) происходит резкое снижение уровня Н²О² -продуцирую-щих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения.
   При этом происходит замещение лактобактерии G.vagi-nalis, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище строгих анаэробов (Рге-votella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fuso-bacteium spp., Mobiluncus spp.). Характерно, что G.vaginalis не продуцирует амины. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другой влагалищной микрофлорой. G.vagmalis способствует увеличению роста анаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой анаэробными бактериями аминов связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого, с одной стороны, и выраженное снижение молочно-кислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища, - с другой.
   Таким образом, БВ можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100/6 случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Bacteoidaceae..Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%),Pr. bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенно P.magnus и Ррго-ductus. Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonela pamula и Fusobactenum spp. Суммарная концентрация их превышала 10⁷-10⁸ КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69% женщин всегда в высоком титре (10⁷-10⁸ КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10⁴ КОЕ/мл, и только у 28% штаммы были продуцентами перекиси водорода.
   В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Исследования E.Holst и соавт. выявили возможность орально-ге-нитального пути передачи Mhominis как одного из возбудителей БВ. Скептическая точка зрения на половой путь передачи БВ опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.
   Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.
   Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже - лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.
   Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих внутриматоч-ные спирали (более 5 лет).
   В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитроза-мины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, являются коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития рака шейки матки.
   Результаты проведенных исследований [4] позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.
   При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.
   Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными (в среднем 2-3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом "гнилой рыбы"; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.
   Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие "ключевых клеток" - зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположи-тельные кокки), - в мазках является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100% [5].
   Для БВ характерны массивная общая микробная обсе-мененность. В микробном пейзаже преобладают морфо-типы облигатных анаэробов и гарднереллы, лактоморфо-типы лактобацилл либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, в 100% случаев обнаруживаются "ключевые" клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.
   Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (пут-ресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, выделяемая при БВ с высокой частотой, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.
   Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.
   Таким образом, диагноз БВ может быть поставлен при выявлении 3 из 4 диагностических тестов, которые были предложены RAmsel и соавт. (1983 г.) и включают: 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный амин-ный тест; 4) выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.
   Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используются хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.
   Метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ) позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигат-но-анаэробных микроорганизмов гарднереллы: молочной (Lactic acid) и янтарной (Succinic acid). В норме соотношение янтарной и молочной кислот менее 0,4, а при БВ более 0,4. Чувствительность и специфичность метода варьирует и, по данным литературы, составляет от 78 до 100%. По нашим данным, чувствительность и специфичность метода составляет 80 и 88,6% соответственно. При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности и высокой стоимости.
   В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии.
   Поскольку до недавнего времени БВ рассматривался многими исследователями как неспецифический вагинит, a Gardner и Dukes еще в 1955 г. причиной неспецифического вагинита назвали Haemophttus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого микроаэрофильного микроорганизма. Использовали пероральное применение тетрациклина и интраваги-нальное применение крема с содержанием серы. Дальнейшие исследования показали, что применение таких антибиотиков, как тетрациклин, ампициллин, эритроми-цин, офлоксациллин, для лечения БВ эффективно лишь в 14-54% случаев [7]. Эффективность таких современных антибиотиков, как уназин и аугментин, которые представляют собой лактамные антибиотики с ингибиторами (3-лактомаз, остается спорной [8].
   В настоящее время препаратами выбора для этиотроп-ной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
   Эффективным препаратом для лечения БВ является метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот.
   Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием [9, 10]. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При его длительном применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свойствами. Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к метронидазолу. Хотя непереносимость метронидазола встречается редко, врачам необходимо помнить об этом.
   Особенно широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку имеет большую антибактериальную активность и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения клиндамицина составляет 3 ч.
   Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина (91%), применяемого per os и интравагинально в виде крема, при лечении БВ [11]. Однако оральный прием препарата может быть осложнен диареей.
   Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.
   В настоящее время широкое применение нашел 0,75% метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2 нед. Эффективность его применения составляет 85-91%.
   В последние годы особую популярность приобрел препарат далацин - вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), который представляет собой антибиотик широкого спектра действия и отличительной особенностью которого является воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3 разовыми аппликатора-ми. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92%.
   Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат флагил - производное нитро-5 ими-дазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по 1 вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
   Среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита (в 6-16% случаев). С целью профилактики вагинального кандидоза необходимо назначение антифунгальных препаратов.
   Важно отметить, что в настоящее время при лечении БВ используются так называемые комбинированные препараты. В частности, к ним относится тержинан. В состав этого препарата входит тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамот-рицательные бактерии; микродоза преднизолона, позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). Препарат назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Эффективность терапии тержинаном, по нашим данным, составила 92,4%.
   Канизон - комбинированный препарат, в состав которого входит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Выпускается препарат в виде вагинальных таблеток. Для лечения БВ клион-Д применяют по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Перед введением вагинальную таблетку необходимо смочить водой для ее лучшего растворения во влагалище.
   На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища в последние годы применяют эубиотики, в частности ацилакт, который стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Ацилакт назначают по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначение ацилакта целесообразно после контрольного микробиологического подтверждения отсутствия грибов.
   Таким образом, несмотря на ряд дискуссионных вопросов, основные принципы диагностики и лечения БВ в последние годы определены, и у врачей имеются реальные возможности для их широкого внедрения в клиническую практику.

Литература
1. Коршунов ВМ., Володин НИ., Ефимов Б А. и соавт. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбиозах. М, 1999.
2. Минкина Г И., Манухин И. Б., Студеная Л Б. Вагиниты//Вестн. акуш.-гинек. 1992; 4:35-43.
3. Байрамова ГР. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактерштъного вагиноза: Авто-реф. дис. ...канд. мед. наук.М., 1996; 25 с.
4. Муравьева ВВ. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Авт.ореф. дис. ...канд.мед. наук. М., 1997; 23 с.
5.AmselR, Totten PA, Spiegel CA. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations//AmerJMed 1983: 74 (1): 14-22.
6. Wathne B, Hoist E, Hovelius B. Erythromycin versus metronidazole in the treatment of bacterial i>aginosis.//Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72 (6): 470-4.
7. SymondsJ, Biswas AK. Amoxicillin, Augmentin, and Metronidazole in bacterial vaginosis associated with gardnerella vaginalis [Letter]//Geni-tourinMed 1986; 62 (1): 136.
8. Balsdon MJ. Treatment of gardnerella vaginalis syndrom with a single 2 gram oral dosage of'metronidazole//Scand J Infect Dis 1983; Suppl. 40:8101-5102.
9. BoekeAJ, DekkerJH, van EijkJT, Kostense PJ. et al. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial//Genitourin Med 1993; 69 (5): 388-92.
10. Livengood CH, ThomasonJL, Hilt GB. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy//Amer J Obstet Gynecol 1990; 163 (2): 515-20.