Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Общие принципы выбора антиаритмических средств

При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе, комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь, употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами, мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД, например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с эмоциональным стрессом, поддается лечению седативными средствами. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, ее причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т.д. Так, верапамил эффективен только при наджелудочковых, а лидокаин — при желудочковых нарушениях ритма, в то время как амиодарон может быть с успехом использован при обоих видах аритмий. При остром инфаркте миокарда желательно применение лидокаина (не оказывает отрицательное инотропное действие), при гипертрофической кардиомиопатии — амиодарона (снижает риск внезапной смерти), при интоксикации сердечными гликозидами — дифенилгидантоина (устраняет нарушение предсердно-желудочковой проводимости). В последнем случае в развитии аритмий важную роль играет гипокалиемия, для устранения которой используют препараты калия. При аритмиях другого генеза эти препараты малоэффективны.

Многие антиаритмические средства оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их следует с осторожностью применять при сердечной недостаточности. Следует принимать во внимание и возможность снижения биодоступности некоторых препаратов, например, b-адреноблокаторов, при сердечной недостаточности в результате нарушения их всасывания в желудочно-кишечном тракте. При печеночно-клеточной недостаточности необходимо уменьшить дозу хинидина, пропранолола, лидокаина, при почечной — новокаинамида, дифенина, дизопирамида, апринидина, бретилия тозилата. Препараты калия при почечной недостаточности вообще противопоказаны, учитывая высокий риск развития гиперкалиемии.

С особой осторожностью следует подходить к лечению аритмий у людей пожилого возраста, у которых антиаритмические средства могут вызывать побочные реакции даже в терапевтических дозах. Для профилактики пароксизмальных аритмий лекарственные средства назначают внутрь, а для купирования — чаще парентерально. Если пароксизм тахиаритмии сопровождается резким нарушением гемодинамики (отек легких, шок), прибегают к электроимпульсной терапии.

Следует учитывать, что некоторые нарушения ритма далеко не во всех случаях требуют лечения. Так, при частых пароксизмах мерцания предсердия у больных с тяжелым митральным стенозом или пожилых людей, страдающих ИБС, антиаритмические средства обычно малоэффективны и не позволяют предотвратить рецидивы аритмий. В таких случаях мерцание предсердий переводят в постоянную форму с помощью дигоксина, который назначают внутрь. Не всегда обоснована активная антиаритмическая терапия и при предсердной экстрасистолии, которая не имеет большого прогностического значения. В то же время при желудочковой тахикардии следует использовать все возможности для восстановления синусового ритма, учитывая риск развития фибрилляции желудочков. Достаточно сложно бывает оценить необходимость лекарственной терапии при желудочковой экстрасистолии. Для оценки ее прогностической значимости используют классификацию Лауна и Вольфа, предложенную в 1971 г. (табл. 11.40). При желудочковой экстрасистолии низких степеней (градаций) лекарственные средства обычно не назначают, за исключением особых случаев (например, экстрасистолия при остром инфаркте миокарда).

Важное значение имеет оценка эффективности антиаритмических средств. В настоящее время стало очевидным, что подсчет числа эпизодов аритмий при аускультации сердца или ЭКГ является недостаточным. Относительно простым неинвазивным методом исследования электрической активности сердца является суточное мониторирование ЭКГ (метод Холтера), которое позволяет зарегистрировать скрытые аритмии, определить частоту аритмических эпиздов, время их возникновения и т.д. Для выявления аритмий может быть использована проба с физической нагрузкой. Более сложный, но и более информативный метод — электрофизиологическое исследование, которое проводят с помощью электрода, введенного в полость сердца или пищевод. Оно дает возможность оценить влияние антиаритмических средств на функцию синусно-предсердного (табл. 11.41), предсердно-желудочкового узлов, желудочков, различные электрофизиологические параметры сердца (табл. 11.42; рис. 22). Электрофизиологическое исследование обычно проводят до и на фоне лечения.

Например, при пароксизмальной желудочковой тахикардии с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца определяют порог возникновения аритмии. Повышение его под влиянием антиаритмических средств является критерием их эффективности. Чреспищеводная электрокардиография является простым, безопасным методом и все чаще используется в практике. Благодаря электроду, введенному в пищевод, лучше всего регистрируются потенциалы предсердий. Для кардиостимуляции электрод несколько смещают с точки, где регистрируется максимальный потенциал предсердий. Особенно важно, что использование чреспищеводной стимуляции помогает подобрать препарат для профилактики аритмии, а в дальнейшем оценить эффективность этой терапии.

В табл. 11.43 суммированы основные свойства важнейших антиаритмических препаратов, которые необходимо учитывать при выборе рациональной терапии.

Электрофизиологическое исследование дает возможность определения локализации эктопического водителя ритма. Эти данные имеют значение для решения вопроса об оперативном лечении (например, при частых пароксизмах желудочковой тахикардии у больного с постинфарктной аневризмой сердца).

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Общие принципы выбора антиаритмических средств

При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе, комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь, употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами, мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД, например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с эмоциональным стрессом, поддается лечению седативными средствами. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, ее причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т.д. Так, верапамил эффективен только при наджелудочковых, а лидокаин — при желудочковых нарушениях ритма, в то время как амиодарон может быть с успехом использован при обоих видах аритмий. При остром инфаркте миокарда желательно применение лидокаина (не оказывает отрицательное инотропное действие), при гипертрофической кардиомиопатии — амиодарона (снижает риск внезапной смерти), при интоксикации сердечными гликозидами — дифенилгидантоина (устраняет нарушение предсердно-желудочковой проводимости). В последнем случае в развитии аритмий важную роль играет гипокалиемия, для устранения которой используют препараты калия. При аритмиях другого генеза эти препараты малоэффективны.

Многие антиаритмические средства оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их следует с осторожностью применять при сердечной недостаточности. Следует принимать во внимание и возможность снижения биодоступности некоторых препаратов, например, b-адреноблокаторов, при сердечной недостаточности в результате нарушения их всасывания в желудочно-кишечном тракте. При печеночно-клеточной недостаточности необходимо уменьшить дозу хинидина, пропранолола, лидокаина, при почечной — новокаинамида, дифенина, дизопирамида, апринидина, бретилия тозилата. Препараты калия при почечной недостаточности вообще противопоказаны, учитывая высокий риск развития гиперкалиемии.

С особой осторожностью следует подходить к лечению аритмий у людей пожилого возраста, у которых антиаритмические средства могут вызывать побочные реакции даже в терапевтических дозах. Для профилактики пароксизмальных аритмий лекарственные средства назначают внутрь, а для купирования — чаще парентерально. Если пароксизм тахиаритмии сопровождается резким нарушением гемодинамики (отек легких, шок), прибегают к электроимпульсной терапии.

Следует учитывать, что некоторые нарушения ритма далеко не во всех случаях требуют лечения. Так, при частых пароксизмах мерцания предсердия у больных с тяжелым митральным стенозом или пожилых людей, страдающих ИБС, антиаритмические средства обычно малоэффективны и не позволяют предотвратить рецидивы аритмий. В таких случаях мерцание предсердий переводят в постоянную форму с помощью дигоксина, который назначают внутрь. Не всегда обоснована активная антиаритмическая терапия и при предсердной экстрасистолии, которая не имеет большого прогностического значения. В то же время при желудочковой тахикардии следует использовать все возможности для восстановления синусового ритма, учитывая риск развития фибрилляции желудочков. Достаточно сложно бывает оценить необходимость лекарственной терапии при желудочковой экстрасистолии. Для оценки ее прогностической значимости используют классификацию Лауна и Вольфа, предложенную в 1971 г. (табл. 11.40). При желудочковой экстрасистолии низких степеней (градаций) лекарственные средства обычно не назначают, за исключением особых случаев (например, экстрасистолия при остром инфаркте миокарда).

Важное значение имеет оценка эффективности антиаритмических средств. В настоящее время стало очевидным, что подсчет числа эпизодов аритмий при аускультации сердца или ЭКГ является недостаточным. Относительно простым неинвазивным методом исследования электрической активности сердца является суточное мониторирование ЭКГ (метод Холтера), которое позволяет зарегистрировать скрытые аритмии, определить частоту аритмических эпиздов, время их возникновения и т.д. Для выявления аритмий может быть использована проба с физической нагрузкой. Более сложный, но и более информативный метод — электрофизиологическое исследование, которое проводят с помощью электрода, введенного в полость сердца или пищевод. Оно дает возможность оценить влияние антиаритмических средств на функцию синусно-предсердного (табл. 11.41), предсердно-желудочкового узлов, желудочков, различные электрофизиологические параметры сердца (табл. 11.42; рис. 22). Электрофизиологическое исследование обычно проводят до и на фоне лечения.

Например, при пароксизмальной желудочковой тахикардии с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца определяют порог возникновения аритмии. Повышение его под влиянием антиаритмических средств является критерием их эффективности. Чреспищеводная электрокардиография является простым, безопасным методом и все чаще используется в практике. Благодаря электроду, введенному в пищевод, лучше всего регистрируются потенциалы предсердий. Для кардиостимуляции электрод несколько смещают с точки, где регистрируется максимальный потенциал предсердий. Особенно важно, что использование чреспищеводной стимуляции помогает подобрать препарат для профилактики аритмии, а в дальнейшем оценить эффективность этой терапии.

В табл. 11.43 суммированы основные свойства важнейших антиаритмических препаратов, которые необходимо учитывать при выборе рациональной терапии.

Электрофизиологическое исследование дает возможность определения локализации эктопического водителя ритма. Эти данные имеют значение для решения вопроса об оперативном лечении (например, при частых пароксизмах желудочковой тахикардии у больного с постинфарктной аневризмой сердца).