Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Симпатомиметические амины

Симпатомиметические амины воздействуют на a- и b-адренорецепторы сосудов и b-адренорецепторы сердца (табл. 11.34) и вызывают увеличение сократимости миокарда, сужение или расширение сосуда.

Гидротартрат норадреналина (норэпинефрин) является естественным химическим медиатором a- и b-адренорецепторов. Оказывает сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное действие. Препарат увеличивает минутный объем сердца и АД. В результате повышения АД улучшается кровоток в коронарных артериях и сосудах головного мозга. При применении препарата в низких дозах на первый план выступают эффекты стимуляции b-адренорецепторов (положительное инотропное действие, тахикардия, повышение автоматизма и возбудимости миокарда), а в больших дозах — стимуляции a-адренорецепторов (вазоконстрикция, брадикардия). Для устранения влияния норадреналина на a-адренорецепторы, которое сопровождается спазмом периферических сосудов, его иногда комбинируют с фентоламином. Норадреналин повышает потребление миокардом кислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Введение и концентрацию норадреналина регулируют в зависимости от уровня систолического АД, которое должно повышаться до 100-110 мм рт.ст. Норадреналин нельзя вводить внутримышечно и подкожно, учитывая возможность развития некроза в месте инъекции и трудности дозирования. Средние эффективные дозы норадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Применение норадреналина противопоказано при полной предсердно-желудочковой блокаде, фторотановом, циклопропановом, хлороформном наркозе.

Изопротеренол (изадрин, новодрин) — синтетический катехоламин, избирательно активирующий b-адренорецепторы миокарда и сосудов. Вызывает тахикардию, увеличивает сократимость миокарда и минутный объем сердца, уменьшает давление наполнения желудочков, общее периферическое сосудистое сопротивление, АД. Изопротеренол увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает почечный кровоток. Препарат применяют при кардиогенном шоке в случае нерезко выраженной артериальной гипотонии (АД около 80 мм рт.ст.), а также у больных с тяжелой митральной или аортальной недостаточностью. Изопротеренол эффективен также при брадиаритмиях и предсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривенно капельно (0,5-6 мкг/мин) в 5% растворе глюкозы. При увеличении дозы препарата возможно чрезмерное учащение ритма сердца и появление желудочковой экстрасистолии. Аритмии обычно развиваются на фоне гипо- или гиперкалиемии

Допамин (дофамин, интропин) является биологическим предшественником норадреналина. Стимулирует a- и b-адренорецепторы и специфические допаминовые рецепторы. Влияние на a-адренорецепторы менее выражено. Допамин повышает минутный объем сердца в большей степени, чем норадреналин, но в меньшей степени, чем изопротеренол. Препарат также увеличивает АД. Допамин обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметиками свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и улучшает их кровообращение. Положительное инотропное действие препарата определяется избирательной стимуляцией b1-адренорецепторов миокарда, а вазодилатация — активацией допаминовых рецепторов. В больших дозах допамин (около 0,5 мг/мин) влияет и на a-адренорецепторы сосудов, вызывая вазоконстрикцию и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Минутный объем сердца при этом может даже снизиться.

Перед введением допамина необходимо восстановление объема циркулирующей крови, так как на фоне гиповолемии сильнее проявляется его гипотензивное действие. Центральное венозное давление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст., давление заклинивания в легочной артерии — 14-18 мм рт.ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. К наиболее частым побочным реакциям допамина относятся экстрасистолия, тахикардия, стенокардия. Противопоказания к применению — тахиаритмии, феохромоцитома.

Добутамин — парагидроксибутиловый аналог изопротеренола, оказывающий прямое стимулирующее действие на b1- и b2-адренорецепторы. Добутамин не изменяет почечный кровоток (в отличие от допамина), однако способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц. В дозе до 10 мкг/кг.мин вызывает увеличение минутного объема сердца, уменьшение общего и легочного сосудистого сопротивления и давления наполнения левого желудочка. Оказывает менее выраженное аритмогенное действие, чем допамин (табл. 11.35).

Добутамин и допамин можно комбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя эти препараты вызывают снижение общего периферического сосудистого сопротивления, АД меняется незначительно благодаря существенному повышению ударного объема сердца. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично компенсируется за счет снижения преднагрузки левого желудочка под влиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссид может нивелировать a-стимулирующий эффект больших доз допамина.

При шоке используют и другие лекарственные средства, хотя они менее эффективны.

Адреналин (эпинефрин) оказывает стимулирующее действие на a-адренорецепторы сосудов и на b-адренорецепторы сердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетных мышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30 мкг/кг.мин адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений (стимуляция b-адренорецепторов миокарда) и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (в результате преобладающего влияния на b-адренорецепторы сосудов). В больших дозах адреналин повышает общее периферическое сосудистое сопротивление (преобладающее влияние на a-адренорецепторы сосудов) и оказывает аритмогенное действие. Основной причиной, ограничивающей применение адреналина при кардиогенном шоке, является его способность вызывать спазм сосудов почек, который приводит к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия.

Мезатон (фенилэфрин) — синтетический адреномиметический препарат, оказывающий выраженное стимулирующее действие на a-адренорецепторы и вызывающий сужение артериол во всех сосудистых областях. Препарат повышает АД, но не влиет на сократимость миокарда. Спазм мелких периферических сосудов может привести к ухудшению микроциркуляции во внутренних органах, а увеличение посленагрузки — к снижению сердечного выброса и усугублению ишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке не показан.

Глюкагон — полипептидный гормон, секретируемый a-клетками поджелудочной железы. Активирует аденилатциклазную систему через рецепторы, отличные от адренергических. Оказывает менее выраженное положительное инотропное действие по сравнению с таковым симпатомиметических аминов. Нередко вызывает серьезные побочные реакции, прежде всего рвоту, поэтому практического применения в лечении кардиогенного шока не нашел. Побочные реакции не проявляются во время наркоза. В связи с этим глюкагон можно использовать для повышения минутного объема сердца во время или после оперативных вмешательств. Глюкагон подавляет моторику желудочно-кишечного тракта и повышает экскрецию электролитов, стимулирует высвобождение связанных жирных кислот, секрецию мозгового слоя надпочечников, выработку инсулина, гликогенолиз и гликонеогенез в печени, оказывает анорексигенное действие. Назначают по 3-10 мг внутривенно. Положительный эффект препарата наступает через 3-4 мин и продолжается в течение 20-30 мин.

В последнее время появилась новая группа средств, усиливающих инотропные свойства миокарда – увеличивающие чувствительность структур сердца к внутриклеточному кальцию, – производные пиридазина – левосимендан, пимобендан. Однако пока имеются лишь первые предварительные (в основном экспериментальные) данные об их эффективности и безопасности. Перспективность этих средств покажет близкое будущее.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Симпатомиметические амины

Симпатомиметические амины воздействуют на a- и b-адренорецепторы сосудов и b-адренорецепторы сердца (табл. 11.34) и вызывают увеличение сократимости миокарда, сужение или расширение сосуда.

Гидротартрат норадреналина (норэпинефрин) является естественным химическим медиатором a- и b-адренорецепторов. Оказывает сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное действие. Препарат увеличивает минутный объем сердца и АД. В результате повышения АД улучшается кровоток в коронарных артериях и сосудах головного мозга. При применении препарата в низких дозах на первый план выступают эффекты стимуляции b-адренорецепторов (положительное инотропное действие, тахикардия, повышение автоматизма и возбудимости миокарда), а в больших дозах — стимуляции a-адренорецепторов (вазоконстрикция, брадикардия). Для устранения влияния норадреналина на a-адренорецепторы, которое сопровождается спазмом периферических сосудов, его иногда комбинируют с фентоламином. Норадреналин повышает потребление миокардом кислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Введение и концентрацию норадреналина регулируют в зависимости от уровня систолического АД, которое должно повышаться до 100-110 мм рт.ст. Норадреналин нельзя вводить внутримышечно и подкожно, учитывая возможность развития некроза в месте инъекции и трудности дозирования. Средние эффективные дозы норадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Применение норадреналина противопоказано при полной предсердно-желудочковой блокаде, фторотановом, циклопропановом, хлороформном наркозе.

Изопротеренол (изадрин, новодрин) — синтетический катехоламин, избирательно активирующий b-адренорецепторы миокарда и сосудов. Вызывает тахикардию, увеличивает сократимость миокарда и минутный объем сердца, уменьшает давление наполнения желудочков, общее периферическое сосудистое сопротивление, АД. Изопротеренол увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает почечный кровоток. Препарат применяют при кардиогенном шоке в случае нерезко выраженной артериальной гипотонии (АД около 80 мм рт.ст.), а также у больных с тяжелой митральной или аортальной недостаточностью. Изопротеренол эффективен также при брадиаритмиях и предсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривенно капельно (0,5-6 мкг/мин) в 5% растворе глюкозы. При увеличении дозы препарата возможно чрезмерное учащение ритма сердца и появление желудочковой экстрасистолии. Аритмии обычно развиваются на фоне гипо- или гиперкалиемии

Допамин (дофамин, интропин) является биологическим предшественником норадреналина. Стимулирует a- и b-адренорецепторы и специфические допаминовые рецепторы. Влияние на a-адренорецепторы менее выражено. Допамин повышает минутный объем сердца в большей степени, чем норадреналин, но в меньшей степени, чем изопротеренол. Препарат также увеличивает АД. Допамин обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметиками свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и улучшает их кровообращение. Положительное инотропное действие препарата определяется избирательной стимуляцией b1-адренорецепторов миокарда, а вазодилатация — активацией допаминовых рецепторов. В больших дозах допамин (около 0,5 мг/мин) влияет и на a-адренорецепторы сосудов, вызывая вазоконстрикцию и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Минутный объем сердца при этом может даже снизиться.

Перед введением допамина необходимо восстановление объема циркулирующей крови, так как на фоне гиповолемии сильнее проявляется его гипотензивное действие. Центральное венозное давление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст., давление заклинивания в легочной артерии — 14-18 мм рт.ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. К наиболее частым побочным реакциям допамина относятся экстрасистолия, тахикардия, стенокардия. Противопоказания к применению — тахиаритмии, феохромоцитома.

Добутамин — парагидроксибутиловый аналог изопротеренола, оказывающий прямое стимулирующее действие на b1- и b2-адренорецепторы. Добутамин не изменяет почечный кровоток (в отличие от допамина), однако способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц. В дозе до 10 мкг/кг.мин вызывает увеличение минутного объема сердца, уменьшение общего и легочного сосудистого сопротивления и давления наполнения левого желудочка. Оказывает менее выраженное аритмогенное действие, чем допамин (табл. 11.35).

Добутамин и допамин можно комбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя эти препараты вызывают снижение общего периферического сосудистого сопротивления, АД меняется незначительно благодаря существенному повышению ударного объема сердца. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично компенсируется за счет снижения преднагрузки левого желудочка под влиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссид может нивелировать a-стимулирующий эффект больших доз допамина.

При шоке используют и другие лекарственные средства, хотя они менее эффективны.

Адреналин (эпинефрин) оказывает стимулирующее действие на a-адренорецепторы сосудов и на b-адренорецепторы сердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетных мышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30 мкг/кг.мин адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений (стимуляция b-адренорецепторов миокарда) и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (в результате преобладающего влияния на b-адренорецепторы сосудов). В больших дозах адреналин повышает общее периферическое сосудистое сопротивление (преобладающее влияние на a-адренорецепторы сосудов) и оказывает аритмогенное действие. Основной причиной, ограничивающей применение адреналина при кардиогенном шоке, является его способность вызывать спазм сосудов почек, который приводит к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия.

Мезатон (фенилэфрин) — синтетический адреномиметический препарат, оказывающий выраженное стимулирующее действие на a-адренорецепторы и вызывающий сужение артериол во всех сосудистых областях. Препарат повышает АД, но не влиет на сократимость миокарда. Спазм мелких периферических сосудов может привести к ухудшению микроциркуляции во внутренних органах, а увеличение посленагрузки — к снижению сердечного выброса и усугублению ишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке не показан.

Глюкагон — полипептидный гормон, секретируемый a-клетками поджелудочной железы. Активирует аденилатциклазную систему через рецепторы, отличные от адренергических. Оказывает менее выраженное положительное инотропное действие по сравнению с таковым симпатомиметических аминов. Нередко вызывает серьезные побочные реакции, прежде всего рвоту, поэтому практического применения в лечении кардиогенного шока не нашел. Побочные реакции не проявляются во время наркоза. В связи с этим глюкагон можно использовать для повышения минутного объема сердца во время или после оперативных вмешательств. Глюкагон подавляет моторику желудочно-кишечного тракта и повышает экскрецию электролитов, стимулирует высвобождение связанных жирных кислот, секрецию мозгового слоя надпочечников, выработку инсулина, гликогенолиз и гликонеогенез в печени, оказывает анорексигенное действие. Назначают по 3-10 мг внутривенно. Положительный эффект препарата наступает через 3-4 мин и продолжается в течение 20-30 мин.

В последнее время появилась новая группа средств, усиливающих инотропные свойства миокарда – увеличивающие чувствительность структур сердца к внутриклеточному кальцию, – производные пиридазина – левосимендан, пимобендан. Однако пока имеются лишь первые предварительные (в основном экспериментальные) данные об их эффективности и безопасности. Перспективность этих средств покажет близкое будущее.