Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Последовательность лечебных мероприятий и выбор препаратов при различных гемодинамических вариантах отека легких

При отеке легких больному необходимо придать положение сидя или полусидя (даже при инфаркте миокарда) со спущенными с кровати ногами. В таком положении часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей и уменьшается венозный возврат к сердцу.

Практически во всех случаях лечение следует начинать с внутривенного введения морфина или других наркотических анальгетиков и нейролептиков, которые оказывают быстрое седативное действие, устраняют возбуждение, уменьшают одышку, снижая пред- и постнагрузку сердца.

Дальнейший выбор препаратов определяется уровнем АД. При высоком АД состояние больного, как правило, быстро улучшается после его нормализации. В таких случаях применяют ганглиоблокаторы, a-адреноблокаторы, а также нитроглицерин или нитропруссид натрия, диуретики.

При нормальном АД основой терапии является применение мощных быстродействующих диуретиков, которые уменьшают давление наполнения левого желудочка и разгружают малый круг кровообращения. Сходное действие оказывают нитроглицерин и нитропруссид натрия. Для уменьшения преднагрузки на конечности можно наложить жгуты. С этой целью можно использовать манжеты от сфингмоманометров, в которых увеличивают давление до уровня, превышающего уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. Такой уровень компрессии не препятствует артериальному кровотоку, но ограничивает венозный. Одновременно могут быть сдавлены только три конечности с поочередной сменой жгутов (или манжет) каждые 15-20 мин. Кровопускание (300 -500 мл) проводят только в крайне тяжелых случаях.

При низком АД вазодилататоры противопоказаны, а диуретики следует применять осторожно в небольших дозах. Для увеличения минутного объема сердца используют сердечные гликозиды и другие средства, оказывающие положительное инотропное действие. Применение их нежелательно при остром инфаркте миокарда, так как они оказывают аритмогенное действие, могут увеличить потребность миокарда в кислороде и даже вызывают увеличение кровенаполнения малого круга кровообращения в результате преимущественного влияния на функцию неповрежденного правого желудочка. Сердечные гликозиды эффективны при возникновении отека легких на фоне пароксизма мерцания предсердий или наджелудочковой тахикардии, так как они уменьшают частоту сердечных сокращений и могут восстановить синусовый ритм. Применяют также b1-адреномиметики, допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы. Прогноз при отеке легких, протекающем на фоне артериальной гипотонии, крайне неблагоприятный. Эффективный метод борьбы с отеком легких — оксигенотерапия.

Для уменьшения вспенивания богатой белком жидкости, проникшей в альвеолы и трахео-бронхиальное дерево, рекомендуется кислород пропускать через увлажнитель с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан). Однако в концентрациях, достаточных для противовспенивающего эффекта (50%), этиловый спирт оказывает резко выраженное раздражающее действие и плохо переносится больными. Раздражающее действие производных силикона менее выражено, однако они менее эффективны. При обильном образовании пены она должна быть механически удалена из верхних дыхательных путей и трахеи с помощью отсоса.

У больных с отеком легких, как правило, наблюдается бронхоспазм той или иной степени выраженности. Для улучшения альвеолярной вентиляции в комплекс терапевтических мероприятий целесообразно включить внутривенное введение эуфиллина.

Успехи в лечении прогрессирующей сердечной недостаточности, включая вазодилататоры, длительную инотропную терапию, вспомогательное кровообращение и имплантацию искусственного сердца, сделали возможным проведение пересадки сердца у 2/3 таких больных. При этом выживаемость свыше 1 года достигает 75-80%.

Основными показаниями для трансплантации сердца являются дилатационная кардиомиопатия и ИБС с обширными постинфарктными рубцовыми изменениями и неоперабельной патологией коронарных артерий.

При этом важны относительно молодой (<45 лет) возраст и отсутствие противопоказаний к плановой трансплантации сердца (удовлетворительная функция легких, печени, почек, отсутствие сахарного диабета и очагов хронической инфекции).

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Последовательность лечебных мероприятий и выбор препаратов при различных гемодинамических вариантах отека легких

При отеке легких больному необходимо придать положение сидя или полусидя (даже при инфаркте миокарда) со спущенными с кровати ногами. В таком положении часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей и уменьшается венозный возврат к сердцу.

Практически во всех случаях лечение следует начинать с внутривенного введения морфина или других наркотических анальгетиков и нейролептиков, которые оказывают быстрое седативное действие, устраняют возбуждение, уменьшают одышку, снижая пред- и постнагрузку сердца.

Дальнейший выбор препаратов определяется уровнем АД. При высоком АД состояние больного, как правило, быстро улучшается после его нормализации. В таких случаях применяют ганглиоблокаторы, a-адреноблокаторы, а также нитроглицерин или нитропруссид натрия, диуретики.

При нормальном АД основой терапии является применение мощных быстродействующих диуретиков, которые уменьшают давление наполнения левого желудочка и разгружают малый круг кровообращения. Сходное действие оказывают нитроглицерин и нитропруссид натрия. Для уменьшения преднагрузки на конечности можно наложить жгуты. С этой целью можно использовать манжеты от сфингмоманометров, в которых увеличивают давление до уровня, превышающего уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. Такой уровень компрессии не препятствует артериальному кровотоку, но ограничивает венозный. Одновременно могут быть сдавлены только три конечности с поочередной сменой жгутов (или манжет) каждые 15-20 мин. Кровопускание (300 -500 мл) проводят только в крайне тяжелых случаях.

При низком АД вазодилататоры противопоказаны, а диуретики следует применять осторожно в небольших дозах. Для увеличения минутного объема сердца используют сердечные гликозиды и другие средства, оказывающие положительное инотропное действие. Применение их нежелательно при остром инфаркте миокарда, так как они оказывают аритмогенное действие, могут увеличить потребность миокарда в кислороде и даже вызывают увеличение кровенаполнения малого круга кровообращения в результате преимущественного влияния на функцию неповрежденного правого желудочка. Сердечные гликозиды эффективны при возникновении отека легких на фоне пароксизма мерцания предсердий или наджелудочковой тахикардии, так как они уменьшают частоту сердечных сокращений и могут восстановить синусовый ритм. Применяют также b1-адреномиметики, допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы. Прогноз при отеке легких, протекающем на фоне артериальной гипотонии, крайне неблагоприятный. Эффективный метод борьбы с отеком легких — оксигенотерапия.

Для уменьшения вспенивания богатой белком жидкости, проникшей в альвеолы и трахео-бронхиальное дерево, рекомендуется кислород пропускать через увлажнитель с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан). Однако в концентрациях, достаточных для противовспенивающего эффекта (50%), этиловый спирт оказывает резко выраженное раздражающее действие и плохо переносится больными. Раздражающее действие производных силикона менее выражено, однако они менее эффективны. При обильном образовании пены она должна быть механически удалена из верхних дыхательных путей и трахеи с помощью отсоса.

У больных с отеком легких, как правило, наблюдается бронхоспазм той или иной степени выраженности. Для улучшения альвеолярной вентиляции в комплекс терапевтических мероприятий целесообразно включить внутривенное введение эуфиллина.

Успехи в лечении прогрессирующей сердечной недостаточности, включая вазодилататоры, длительную инотропную терапию, вспомогательное кровообращение и имплантацию искусственного сердца, сделали возможным проведение пересадки сердца у 2/3 таких больных. При этом выживаемость свыше 1 года достигает 75-80%.

Основными показаниями для трансплантации сердца являются дилатационная кардиомиопатия и ИБС с обширными постинфарктными рубцовыми изменениями и неоперабельной патологией коронарных артерий.

При этом важны относительно молодой (<45 лет) возраст и отсутствие противопоказаний к плановой трансплантации сердца (удовлетворительная функция легких, печени, почек, отсутствие сахарного диабета и очагов хронической инфекции).