Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности, причинами которой могут быть тяжелые заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит, тампонада сердца и др.), нарушения ритма (пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков, полная предсердно-желудочковая блокада, асистолия), гипертонический криз, резкое увеличение объема циркулирующей крови (острый гломерулонефрит). Отек легкого — критическое состояние, требующее интенсивных лечебных мероприятий.

При отеке легких (ОЛ) происходит пропитывние их ткани жидкими компонентами крови, сначала в интерстиции (интерстициальный ОЛ), а позднее в альвеолах, образуя стойкую пену (альвеолярный ОЛ). Переход от интерстициального к альвеолярному ОЛ иногда происходит быстро, поэтому меры должны быть приняты уже на стадии интерстициального ОЛ. В ряде случаев он не сопровождается субъективно нехваткой воздуха и другими признаками, в связи с чем всем больным с инфарктом или симптомами сердечной недостаточности рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки. Непосредственная причина ОЛ – повышение гидростатического давления в капиллярах легких. Снижение сократительной способности левого желудочка приводит к компенсаторному увеличению диастолического давления – повышению давления в капиллярах легких. Когда гидростатическое давление превышает онкотическое (становится выше 30 мм рт.ст.), жидкая часть крови начинает проникать в интерстициальное пространство.

Лечение отека легких направлено на уменьшение кровенаполнения малого круга кровообращения и предупреждение пропотевания жидкой части крови в альвеолы. С этой целью используют лекарственные средства, снижающие приток венозной крови к правым отделам сердца (наркотические анальгетики, вазодилататоры, диуретики), увеличивающие отток крови из сосудов легких за счет уменьшения сосудистого сопротивления (вазодилататоры) или повышения сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, b1-адреномиметики). Первый путь (уменьшение венозного возврата) обеспечивает более быстрый терапевтический эффект.

Наркотические анальгетики и нейролептики

Эффективность препаратов этих групп при отеке легких объясняется седативным действием, угнетением дыхательного центра, замедлением сердечного ритма (в результате снижения симпатического тонуса и активации блуждающего нерва) и уменьшением тонуса сосудов. Таким образом, наркотические средства при отеке легких снижают преднагрузку и в большей степени посленагрузку сердца.

Морфин — наркотический анальгетик, обладающий выраженным угнетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий, снотворный, седативный эффекты; угнетение центра дыхания, кашлевого рефлекса и т.д.). Он стимулирует центры блуждающего нерва и пусковые зоны рвотного центра. Морфин прямо повышает тонус гладких мышц или за счет освобождения гистамина (увеличение тонуса сфинктеров, снижение перистальтики кишечника, бронхоспазм), уменьшает секрецию поджелудочной железы и выделение желчи. Препарат усиливает кровоток в мозге и сердце. При инфаркте миокарда морфин применяют с осторожностью, так как вызываемая им вазодилатация и брадикардия способны ограничивать сократительную активность миокарда в условиях значительного падения сердечного выброса.

При отеке легких морфин вводят внутривенно. Максимальный эффект наступает в течение 5-15 мин. Препарат быстро распределяется в тканях. Основной путь метаболизма — глюкуронизация и N-деметилирование. Морфин выводится с желчью. Однако большая часть его всасывается в желудочно-кишечном тракте, вновь поступает в печень (энтерогепатическая циркуляция) и затем выводится с мочой. После однократного введения морфин в моче определяется в течение 48 ч. При введении в вену 10 мг морфина начальная концентрация его в сыворотке крови равна 0,06 мкг/мл. В дозах 50-60 мг (концентрация в крови 2 мкг/мл) морфин вызывает угнетение дыхания, что может потребовать проведения искусственной вентиляции легких.

При отеке легких морфин вводят по 3-5 мг (1 мл 1% раствора содержит 10 мг препарата), при необходимости введение повторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (при отсутствии выраженного угнетения дыхания). В менее угрожающей ситуации возможно внутримышечное и подкожное введение 8-15 мг морфина, которое можно повторять каждые 3-4 ч.

Морфин противопоказан при отеке легких с кровоизлиянием в мозг, бронхиальной астме, хроническом легочном сердце, беременности.

Промедол — наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. По сравнению с морфином он оказывает более слабое действие на дыхательный, рвотный центры и активность блуждающего нерва. Не вызывает спазма гладкой мускулатуры (кроме миометрии), оказывает умеренное спазмолитическое действие. Применяют парентерально по 1-2 мл 1-2% раствора. При болевом синдроме у больных инфарктом могут применяться также другие средства.

Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. Оказывает сильное, быстрое, но кратковременное анальгезирующее действие (15-30 мин после внутривенного введения). Его анальгетическая активность в 100 раз выше таковой морфина. Как и морфин, угнетает дыхательный центр и повышает активность блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Препарат быстро распределяется в тканях и через 10 мин почти полностью связывается с тканевыми структурами. Выводится преимущественно с мочой: за 4 ч — около 70% препарата. Фармакокинетика фентанила описывается трехфазной кривой, причем имеется очень продолжительная третья фаза, обусловленная циркуляцией в крови и медленной элиминацией неактивных метаболитов. В обычных дозах фентанил плохо проникает в спинномозговую жидкость, где концентрация его составляет 4 нг/мл. Фентанил вводят по 1-2 мг (0,005% раствор) внутривенно или внутримышечно, его можно сочетать с морфином и нейролептиками.

Анальгетической активностью обладают также декстраморамид (пальфиум), пиритрамид.

Антагонистом опиоидов является налорфин, который устраняет все эффекты морфина и его производных (угнетение дыхания, эйфорию, анальгезию и т.д.).

Пентазоцин (фортрал) обладает слабым наркогенным свойством и вызывает зависимость лишь при длительном применении; в больших дозах не оказывает рвотного действия. Анальгетическая активность пентазоцина меньше таковой морфина.

Дроперидол — препарат из группы нейролептиков, сходный с галоперидолом. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие, которое начинается практически сразу после введения препарата, максимальный эффект достигается через 10 мин, длится в течение 30 мин и значительно ослабевает к концу 3-4-го часа. Основной путь метаболизма — N-деалкилирование. 2/3 препарата выводится с желчью, а 1/3 — с мочой. Применяют по 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно вместе с морфином или фентанилом. Дроперидол входит в состав таламонала (в 1 мл препарата содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила). Противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, тяжелых поражениях почек. При глаукоме применяют с осторожностью.

Диуретики

При отеке легких применяют мощные быстродействующие диуретики: фуросемид (лазикс) и этакриновую кислоту (урегит). При внутривенном введении фуросемида (лазикса) диуретический эффект наступает уже через 5 мин, достигает максимума через 30 мин и продолжается в течение 2 ч. Улучшение состояния наблюдается еще до развития диуретического эффекта, что объясняют венодилатирующим действием препарата. Однократные дозы фуросемида варьируют в широких пределах (от 20 до 160 мг) и зависят от тяжести состояния и эффективности препарата при предыдущих приемах. В эквивалентных фуросемиду дозах используют и другие мощные диуретики: буметанид (1-2 мг) и пиретанид (6-12 мг) внутривенно.

Вазодилататоры

Венозные вазодилататоры (нитроглицерин) вызывают уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнения левого желудочка, способствуя, таким образом, уменьшению венозного застоя в легких. Нитроглицерин внутривенно часто применяют для лечения отека легких при остром инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и др. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин дают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно каждые 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы). При этом систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст. Нитроглицерин дает хороший эффект при отеке легких, обусловленном артериальной гипертонией. Если АД при отеке легких снижено (например, при инфаркте миокарда), использование нитроглицерина может оказаться опасным из-за возможного развития выраженной артериальной гипотонии. У больных с гиперволемией АД в ответ на введение нитроглицерина изменяется незначительно.

У больных с хронической сердечной недостаточностью нитроглицерин, вводимый внутривенно, оказывает положительный эффект на давление заклинивания в легочной артерии и в правом предсердии. Имеется строгая зависимость между концентрацией препарата в крови и степенью гемодинамических сдвигов. У ряда больных максимальный гемодинамический эффект достигается при концентрации 10 -15 нг/мл, а у наиболее тяжелых больных — при содержании в крови 40-480 нг/мл, что соответствует скорости инфузии 220-440 мкг/мл.

Большое распространение при лечении отека легких получил смешанный вазодилататор — нитропруссид натрия, который вызывает как снижение посленагрузки и повышение сердечного выброса, так и снижение преднагрузки и уменьшение давления в легочных капиллярах (табл. 11.33). Нитропруссид натрия вводят внутривенно капельно в начальной дозе 20 мкг/мин. Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 5 мин до улучшения состояния больного. Систолическое АД должно быть не меньше 100 мм рт.ст.

Основным побочным эффектом вазодилататоров является артериальная гипотония, которая может усилить ишемию миокарда в результате снижения коронарной перфузии и рефлекторной стенокардии.

Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы, как правило, применяют в тех случаях, когда отек легких вызван повышением АД. Благоприятное действие ганглиоблокаторов связано с их влиянием на артериальную и венозную часть сосудистого русла. Быстрое и кратковременное действие оказывает арфонад, который позволяет контролировать АД. Препарат вводят капельно (по 250 мг на 150-200 мл раствора глюкозы), скорость введения определяется уровнем АД. Недостатками арфонада, препятствующими его широкому использованию, являются быстрое развитие тахифилаксии, трудности контроля за лечением при высоких концентрациях, необходимость введения значительных количеств жидкости. Помимо арфонада используют также пентамин (0,5-1 мл 5% раствора в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы), бензогексоний (0,5-1 мл 2% раствора в 20-40 мл изотонического рствора хлорида натрия или глюкозы). При введении препаратов не следует допускать снижения АД более чем на 1/3 от исходного уровня.

a-Адреноблокаторы

Для снижения АД при отеке легких можно использовать средства, обладающие a-адреноблокирующей активностью, например аминазин. Аминазин при внутривенном или внутримышечном введении на 90% связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения равен 3 ч. При биотрансформации препарата образуется около 150 метаболитов, из которых лишь 20 идентифицированы. Основной путь метаболизма — образование сульфоксидов, деметилирование и фенольное гидроксилирование. Различные метаболиты обнаруживают в крови через 6 мес после окончания приема препарата. Аминазин выводится с мочой и желчью. Назначать аминазин следует осторожно, так как он может вызвать неуправляемую артериальную гипотонию. Применяют внутривенно и внутримышечно в дозе 50-200 мг.

Левомепромазин (тизерцин) близок к аминазину, хотя в отличие от последнего способен потенцировать действие наркотических, барбитуратовых, анальгезирующих средств. Левомепромазин вызывает гипотермию, обладает адренолитическими и холинолитическими свойствами. Его иногда применяют при тех же показаниях, что и аминазин, в дозе 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.

Сердечные гликозиды

Для повышения сократительной способности миокарда и устранения аритмий при отеке легких изредка прибегают к внутривенному введению сердечных гликозидов.

Строфантин по 0,5-0,75 мл 0,05% раствора вводят в вену струйно (не менее чем за 5 мин) или капельно (в течение 10-15 мин). При необходимости введение строфантина в дозе 0,2-0,25 мл 0,05% раствора повторяют с интервалом 1-4 ч. Общая доза препарата в течение 4 ч не должна превышать 0,5-0,625 мг (1 -1,25 мл 0,05% раствора). Эффект строфантина наступает через 2-10 мин, максимальный эффект — через 30 мин — 1 ч, если больной ранее получал другие сердечные гликозиды, введение строфантина следует отложить на срок, равный периоду выведения предшествующего препарата. Необходимо помнить, что выраженная гипоксия повышает токсичность сердечных гликозидов. Ставится под сомнение обоснованность применения сердечных гликозидов при остром отеке легких, особенно при инфаркте миокарда (возможно лишь при мерцательной тахиаритмии).

Бронхолитические средства

При отеке легких применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и прямое стимулирующее действие на миокард, снимает давление в легочной артерии, вызывает уменьшение преднагрузки в результате умеренной вазодилатации. При быстром введении препарат способен вызвать выраженную артериальную гипотонию. Эуфиллин подавляет канальцевую реабсорбцию натрия и увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что приводит к повышению диуреза. Эуфиллин может вызывать нарушения ритма за счет высвобождения эндогенных катехоламинов.

Эуфиллин вводят внутривенно медленно в течение 4-5 мин (по 10-20 мл 2,4% раствора в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы) или капельно в течение 2 -2,5 ч (10-20 мл препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы). Кардиостимулирующее действие эуфиллина продолжается в течение 20-30 мин после однократной внутривенной инъекции.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности, причинами которой могут быть тяжелые заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит, тампонада сердца и др.), нарушения ритма (пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков, полная предсердно-желудочковая блокада, асистолия), гипертонический криз, резкое увеличение объема циркулирующей крови (острый гломерулонефрит). Отек легкого — критическое состояние, требующее интенсивных лечебных мероприятий.

При отеке легких (ОЛ) происходит пропитывние их ткани жидкими компонентами крови, сначала в интерстиции (интерстициальный ОЛ), а позднее в альвеолах, образуя стойкую пену (альвеолярный ОЛ). Переход от интерстициального к альвеолярному ОЛ иногда происходит быстро, поэтому меры должны быть приняты уже на стадии интерстициального ОЛ. В ряде случаев он не сопровождается субъективно нехваткой воздуха и другими признаками, в связи с чем всем больным с инфарктом или симптомами сердечной недостаточности рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки. Непосредственная причина ОЛ – повышение гидростатического давления в капиллярах легких. Снижение сократительной способности левого желудочка приводит к компенсаторному увеличению диастолического давления – повышению давления в капиллярах легких. Когда гидростатическое давление превышает онкотическое (становится выше 30 мм рт.ст.), жидкая часть крови начинает проникать в интерстициальное пространство.

Лечение отека легких направлено на уменьшение кровенаполнения малого круга кровообращения и предупреждение пропотевания жидкой части крови в альвеолы. С этой целью используют лекарственные средства, снижающие приток венозной крови к правым отделам сердца (наркотические анальгетики, вазодилататоры, диуретики), увеличивающие отток крови из сосудов легких за счет уменьшения сосудистого сопротивления (вазодилататоры) или повышения сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, b1-адреномиметики). Первый путь (уменьшение венозного возврата) обеспечивает более быстрый терапевтический эффект.

Наркотические анальгетики и нейролептики

Эффективность препаратов этих групп при отеке легких объясняется седативным действием, угнетением дыхательного центра, замедлением сердечного ритма (в результате снижения симпатического тонуса и активации блуждающего нерва) и уменьшением тонуса сосудов. Таким образом, наркотические средства при отеке легких снижают преднагрузку и в большей степени посленагрузку сердца.

Морфин — наркотический анальгетик, обладающий выраженным угнетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий, снотворный, седативный эффекты; угнетение центра дыхания, кашлевого рефлекса и т.д.). Он стимулирует центры блуждающего нерва и пусковые зоны рвотного центра. Морфин прямо повышает тонус гладких мышц или за счет освобождения гистамина (увеличение тонуса сфинктеров, снижение перистальтики кишечника, бронхоспазм), уменьшает секрецию поджелудочной железы и выделение желчи. Препарат усиливает кровоток в мозге и сердце. При инфаркте миокарда морфин применяют с осторожностью, так как вызываемая им вазодилатация и брадикардия способны ограничивать сократительную активность миокарда в условиях значительного падения сердечного выброса.

При отеке легких морфин вводят внутривенно. Максимальный эффект наступает в течение 5-15 мин. Препарат быстро распределяется в тканях. Основной путь метаболизма — глюкуронизация и N-деметилирование. Морфин выводится с желчью. Однако большая часть его всасывается в желудочно-кишечном тракте, вновь поступает в печень (энтерогепатическая циркуляция) и затем выводится с мочой. После однократного введения морфин в моче определяется в течение 48 ч. При введении в вену 10 мг морфина начальная концентрация его в сыворотке крови равна 0,06 мкг/мл. В дозах 50-60 мг (концентрация в крови 2 мкг/мл) морфин вызывает угнетение дыхания, что может потребовать проведения искусственной вентиляции легких.

При отеке легких морфин вводят по 3-5 мг (1 мл 1% раствора содержит 10 мг препарата), при необходимости введение повторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (при отсутствии выраженного угнетения дыхания). В менее угрожающей ситуации возможно внутримышечное и подкожное введение 8-15 мг морфина, которое можно повторять каждые 3-4 ч.

Морфин противопоказан при отеке легких с кровоизлиянием в мозг, бронхиальной астме, хроническом легочном сердце, беременности.

Промедол — наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. По сравнению с морфином он оказывает более слабое действие на дыхательный, рвотный центры и активность блуждающего нерва. Не вызывает спазма гладкой мускулатуры (кроме миометрии), оказывает умеренное спазмолитическое действие. Применяют парентерально по 1-2 мл 1-2% раствора. При болевом синдроме у больных инфарктом могут применяться также другие средства.

Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. Оказывает сильное, быстрое, но кратковременное анальгезирующее действие (15-30 мин после внутривенного введения). Его анальгетическая активность в 100 раз выше таковой морфина. Как и морфин, угнетает дыхательный центр и повышает активность блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Препарат быстро распределяется в тканях и через 10 мин почти полностью связывается с тканевыми структурами. Выводится преимущественно с мочой: за 4 ч — около 70% препарата. Фармакокинетика фентанила описывается трехфазной кривой, причем имеется очень продолжительная третья фаза, обусловленная циркуляцией в крови и медленной элиминацией неактивных метаболитов. В обычных дозах фентанил плохо проникает в спинномозговую жидкость, где концентрация его составляет 4 нг/мл. Фентанил вводят по 1-2 мг (0,005% раствор) внутривенно или внутримышечно, его можно сочетать с морфином и нейролептиками.

Анальгетической активностью обладают также декстраморамид (пальфиум), пиритрамид.

Антагонистом опиоидов является налорфин, который устраняет все эффекты морфина и его производных (угнетение дыхания, эйфорию, анальгезию и т.д.).

Пентазоцин (фортрал) обладает слабым наркогенным свойством и вызывает зависимость лишь при длительном применении; в больших дозах не оказывает рвотного действия. Анальгетическая активность пентазоцина меньше таковой морфина.

Дроперидол — препарат из группы нейролептиков, сходный с галоперидолом. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие, которое начинается практически сразу после введения препарата, максимальный эффект достигается через 10 мин, длится в течение 30 мин и значительно ослабевает к концу 3-4-го часа. Основной путь метаболизма — N-деалкилирование. 2/3 препарата выводится с желчью, а 1/3 — с мочой. Применяют по 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно вместе с морфином или фентанилом. Дроперидол входит в состав таламонала (в 1 мл препарата содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила). Противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, тяжелых поражениях почек. При глаукоме применяют с осторожностью.

Диуретики

При отеке легких применяют мощные быстродействующие диуретики: фуросемид (лазикс) и этакриновую кислоту (урегит). При внутривенном введении фуросемида (лазикса) диуретический эффект наступает уже через 5 мин, достигает максимума через 30 мин и продолжается в течение 2 ч. Улучшение состояния наблюдается еще до развития диуретического эффекта, что объясняют венодилатирующим действием препарата. Однократные дозы фуросемида варьируют в широких пределах (от 20 до 160 мг) и зависят от тяжести состояния и эффективности препарата при предыдущих приемах. В эквивалентных фуросемиду дозах используют и другие мощные диуретики: буметанид (1-2 мг) и пиретанид (6-12 мг) внутривенно.

Вазодилататоры

Венозные вазодилататоры (нитроглицерин) вызывают уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнения левого желудочка, способствуя, таким образом, уменьшению венозного застоя в легких. Нитроглицерин внутривенно часто применяют для лечения отека легких при остром инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и др. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин дают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно каждые 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы). При этом систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст. Нитроглицерин дает хороший эффект при отеке легких, обусловленном артериальной гипертонией. Если АД при отеке легких снижено (например, при инфаркте миокарда), использование нитроглицерина может оказаться опасным из-за возможного развития выраженной артериальной гипотонии. У больных с гиперволемией АД в ответ на введение нитроглицерина изменяется незначительно.

У больных с хронической сердечной недостаточностью нитроглицерин, вводимый внутривенно, оказывает положительный эффект на давление заклинивания в легочной артерии и в правом предсердии. Имеется строгая зависимость между концентрацией препарата в крови и степенью гемодинамических сдвигов. У ряда больных максимальный гемодинамический эффект достигается при концентрации 10 -15 нг/мл, а у наиболее тяжелых больных — при содержании в крови 40-480 нг/мл, что соответствует скорости инфузии 220-440 мкг/мл.

Большое распространение при лечении отека легких получил смешанный вазодилататор — нитропруссид натрия, который вызывает как снижение посленагрузки и повышение сердечного выброса, так и снижение преднагрузки и уменьшение давления в легочных капиллярах (табл. 11.33). Нитропруссид натрия вводят внутривенно капельно в начальной дозе 20 мкг/мин. Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 5 мин до улучшения состояния больного. Систолическое АД должно быть не меньше 100 мм рт.ст.

Основным побочным эффектом вазодилататоров является артериальная гипотония, которая может усилить ишемию миокарда в результате снижения коронарной перфузии и рефлекторной стенокардии.

Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы, как правило, применяют в тех случаях, когда отек легких вызван повышением АД. Благоприятное действие ганглиоблокаторов связано с их влиянием на артериальную и венозную часть сосудистого русла. Быстрое и кратковременное действие оказывает арфонад, который позволяет контролировать АД. Препарат вводят капельно (по 250 мг на 150-200 мл раствора глюкозы), скорость введения определяется уровнем АД. Недостатками арфонада, препятствующими его широкому использованию, являются быстрое развитие тахифилаксии, трудности контроля за лечением при высоких концентрациях, необходимость введения значительных количеств жидкости. Помимо арфонада используют также пентамин (0,5-1 мл 5% раствора в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы), бензогексоний (0,5-1 мл 2% раствора в 20-40 мл изотонического рствора хлорида натрия или глюкозы). При введении препаратов не следует допускать снижения АД более чем на 1/3 от исходного уровня.

a-Адреноблокаторы

Для снижения АД при отеке легких можно использовать средства, обладающие a-адреноблокирующей активностью, например аминазин. Аминазин при внутривенном или внутримышечном введении на 90% связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения равен 3 ч. При биотрансформации препарата образуется около 150 метаболитов, из которых лишь 20 идентифицированы. Основной путь метаболизма — образование сульфоксидов, деметилирование и фенольное гидроксилирование. Различные метаболиты обнаруживают в крови через 6 мес после окончания приема препарата. Аминазин выводится с мочой и желчью. Назначать аминазин следует осторожно, так как он может вызвать неуправляемую артериальную гипотонию. Применяют внутривенно и внутримышечно в дозе 50-200 мг.

Левомепромазин (тизерцин) близок к аминазину, хотя в отличие от последнего способен потенцировать действие наркотических, барбитуратовых, анальгезирующих средств. Левомепромазин вызывает гипотермию, обладает адренолитическими и холинолитическими свойствами. Его иногда применяют при тех же показаниях, что и аминазин, в дозе 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.

Сердечные гликозиды

Для повышения сократительной способности миокарда и устранения аритмий при отеке легких изредка прибегают к внутривенному введению сердечных гликозидов.

Строфантин по 0,5-0,75 мл 0,05% раствора вводят в вену струйно (не менее чем за 5 мин) или капельно (в течение 10-15 мин). При необходимости введение строфантина в дозе 0,2-0,25 мл 0,05% раствора повторяют с интервалом 1-4 ч. Общая доза препарата в течение 4 ч не должна превышать 0,5-0,625 мг (1 -1,25 мл 0,05% раствора). Эффект строфантина наступает через 2-10 мин, максимальный эффект — через 30 мин — 1 ч, если больной ранее получал другие сердечные гликозиды, введение строфантина следует отложить на срок, равный периоду выведения предшествующего препарата. Необходимо помнить, что выраженная гипоксия повышает токсичность сердечных гликозидов. Ставится под сомнение обоснованность применения сердечных гликозидов при остром отеке легких, особенно при инфаркте миокарда (возможно лишь при мерцательной тахиаритмии).

Бронхолитические средства

При отеке легких применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и прямое стимулирующее действие на миокард, снимает давление в легочной артерии, вызывает уменьшение преднагрузки в результате умеренной вазодилатации. При быстром введении препарат способен вызвать выраженную артериальную гипотонию. Эуфиллин подавляет канальцевую реабсорбцию натрия и увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что приводит к повышению диуреза. Эуфиллин может вызывать нарушения ритма за счет высвобождения эндогенных катехоламинов.

Эуфиллин вводят внутривенно медленно в течение 4-5 мин (по 10-20 мл 2,4% раствора в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы) или капельно в течение 2 -2,5 ч (10-20 мл препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы). Кардиостимулирующее действие эуфиллина продолжается в течение 20-30 мин после однократной внутривенной инъекции.