Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Особенности лечения сердечной недостаточности при различных заболеваниях

Атеросклеротический кардиосклероз. При лечении сердечной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим кардиосклерозом, необходимо активно воздействовать на основное заболевание. Предупреждение повторных приступов стенокардии и устранение стойких аритмий (особенно тахиаритмий, предсердно-желудочковой блокады) препятствует прогрессированию сердечной недостаточности. Следует широко использовать нитраты, которые не только улучшают течение сердечной недостаточности, но и оказывают антиангинальное действие. При артериальной гипертонии более эффективными могут оказаться антагонисты кальция, улучшающие расслабление гипертрофированного левого желудочка. В начальной стадии сердечной недостаточности возможно использование b-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью в сочетании с периферическими вазодилататорами. Остается спорным вопрос о применении сердечных гликозидов при ИБС, учитывая аритмогенные свойства этих препаратов, и, по мнению ряда авторов, возможность повышения ими потребности миокарда в кислороде. У больных с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями, склеротической митральной недостаточностью (отрыв сосочковой мышцы, папиллярная дисфункция), сочетанной бронхо-легочной патологией комбинированная фармакотерапия не всегда оказывается достаточно эффективной.

Пороки сердца. У больных с приобретенными пороками сердца основным методом лечения сердечной недостаточности является операция — митральная комиссуротомия или протезирование клапанов. Следует своевременно оперировать больных, пока отсутствуют дистрофические изменения внутрених органов, служащие противопоказанием к оперативному вмешательству. Особенно плохо поддается консервативной терапии сердечная недостаточность при аортальных пороках сердца. Сердечные гликозиды у таких больных обычно оказываются малоэффективными, что заставляет основной упор в лечении делать на диуретики и вазодилататоры. При митральном стенозе сердечные гликозиды целесообразно назначать лишь при наличии мерцания предсердий для урежения ритма сердца. В других случаях они не оказывают влияния на течение сердечной недостаточности, так как в левый желудочек в диастолу поступает мало крови. Для уменьшения застоя крови в малом круге при митральном стенозе применяют нитраты.

Легочное сердце. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на борьбу с бронхо-легочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гипоксемии (оксигенотерапия, низкопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенотерапия) и снижение давления в легочной артерии.

Широко применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и снижает давление в малом круге. Сердечные гликозиды при декомпенсированном легочном сердце малоэффективны, что обусловлено разными причинами (гипоксемия, повышение давления в легочной артерии под влиянием сердечных гликозидов и т.д.). Развитие легочного сердца замедляется при регулярном использовании у больных с бронхиальной обструкцией бронходилататоров (b2-адреномиметиков) и глюкокортикоидов. При высокой легочной гипертонии проводят низкопоточную оксигенотерапию. Назначают также диуретики и нитраты, снижающие преднагрузку сердца. Эффективным методом остается кровопускание с заменой потерянного объема крови плазмой или плазмоэкспандерами (изоволюмическая гемодилюция). При первичной легочной гипертонии чаще применяют вазодилататоры (гидралазин, каптоприл и др.), антикоагулянты и антиагреганты. Оксигенотерапия у таких больных неэффективна.

Кардиомиопатии. Лечение сердечной недостаточности при кардиомиопатиях отличается от предыдущего.

При дилатационной кардиомиопатии причиной сердечной недостаточности является снижение сократительной способности сердца, при гипертрофической и рестриктивной — нарушение его расслабления в диастолу. Осложняет течение болезни наличие аритмий и тромбоэмболий, требующих профилактики и лечения. Очень часто нарушения ритма сердца и проводимости при кардиомиопатии не поддаются воздействию антиаритмических средств.

При дилатационной кардиомиопатии сердечная недостаточность протекает обычно тяжело, что заставляет применять одновременно препараты различных групп: положительные инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Сердечные гликозиды в большинстве случаев не дают эффекта, поэтому используют также ингибиторы фосфодиэстеразы и b2-адреномиметики. Средства, оказывающие положительное инотропное действие, следует обязательно комбинировать с вазодилататорами, в частности каптоприлом в дозе 25-50 мг. Фуросемид назначают в сочетании с калийсберегающими препаратами, так как миокард больных дилатационной кардиомиопатией чувствителен к гипокалиемии.

В последние годы в нескольких крупных рандомизированных исследованиях показано, что b-адренорецепторы (лабеталол и бисопролол), назначаемые вначале в малых дозах, с последующим их увеличением улучщают прогноз больных кардиомиопатией и уменьшают необходимость трансплантации сердца.

В исследовании PRAIS амлодипин также положительно влиял на выживаемость и прогноз больных с дилатационной кардиомиопатией.

При гипертрофической кардиомиопатии наиболее эффективным препаратом в лечении сердечной недостаточности считают верапамил (изоптин) в дозе 60-120 мг, который улучшает расслабление левого желудочка. Одышка может уменьшиться и при использовании b-адреноблокаторов. Сердечные гликозиды применять не следует (как и при рестриктивной кардиомиопатии), учитывая отсутствие нарушений сократимости левого желудочка.

Констриктивный перикардит. Консервативное лечение констриктивного перикардита, как правило, неэффективно, поэтому его проводят лишь при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (обызвествление миокарда, кардиальный цирроз печени с печеночно-клеточной недостаточностью, тромбоэмболические осложнения, кахексия и т.д.). Применяют диуретики и вазодилататоры.

Сердечные гликозиды обычно не влияют на течение сердечной недостаточности, хотя при наличии мерцательной аритмии вызывают уменьшение частоты сердечных сокращений. Обязательно используют возможности специфической этиотропной терапии перикардита (противотуберкулезные средства и т.д.).

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Особенности лечения сердечной недостаточности при различных заболеваниях

Атеросклеротический кардиосклероз. При лечении сердечной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим кардиосклерозом, необходимо активно воздействовать на основное заболевание. Предупреждение повторных приступов стенокардии и устранение стойких аритмий (особенно тахиаритмий, предсердно-желудочковой блокады) препятствует прогрессированию сердечной недостаточности. Следует широко использовать нитраты, которые не только улучшают течение сердечной недостаточности, но и оказывают антиангинальное действие. При артериальной гипертонии более эффективными могут оказаться антагонисты кальция, улучшающие расслабление гипертрофированного левого желудочка. В начальной стадии сердечной недостаточности возможно использование b-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью в сочетании с периферическими вазодилататорами. Остается спорным вопрос о применении сердечных гликозидов при ИБС, учитывая аритмогенные свойства этих препаратов, и, по мнению ряда авторов, возможность повышения ими потребности миокарда в кислороде. У больных с аневризмой сердца, обширными рубцовыми изменениями, склеротической митральной недостаточностью (отрыв сосочковой мышцы, папиллярная дисфункция), сочетанной бронхо-легочной патологией комбинированная фармакотерапия не всегда оказывается достаточно эффективной.

Пороки сердца. У больных с приобретенными пороками сердца основным методом лечения сердечной недостаточности является операция — митральная комиссуротомия или протезирование клапанов. Следует своевременно оперировать больных, пока отсутствуют дистрофические изменения внутрених органов, служащие противопоказанием к оперативному вмешательству. Особенно плохо поддается консервативной терапии сердечная недостаточность при аортальных пороках сердца. Сердечные гликозиды у таких больных обычно оказываются малоэффективными, что заставляет основной упор в лечении делать на диуретики и вазодилататоры. При митральном стенозе сердечные гликозиды целесообразно назначать лишь при наличии мерцания предсердий для урежения ритма сердца. В других случаях они не оказывают влияния на течение сердечной недостаточности, так как в левый желудочек в диастолу поступает мало крови. Для уменьшения застоя крови в малом круге при митральном стенозе применяют нитраты.

Легочное сердце. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на борьбу с бронхо-легочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гипоксемии (оксигенотерапия, низкопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенотерапия) и снижение давления в легочной артерии.

Широко применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и снижает давление в малом круге. Сердечные гликозиды при декомпенсированном легочном сердце малоэффективны, что обусловлено разными причинами (гипоксемия, повышение давления в легочной артерии под влиянием сердечных гликозидов и т.д.). Развитие легочного сердца замедляется при регулярном использовании у больных с бронхиальной обструкцией бронходилататоров (b2-адреномиметиков) и глюкокортикоидов. При высокой легочной гипертонии проводят низкопоточную оксигенотерапию. Назначают также диуретики и нитраты, снижающие преднагрузку сердца. Эффективным методом остается кровопускание с заменой потерянного объема крови плазмой или плазмоэкспандерами (изоволюмическая гемодилюция). При первичной легочной гипертонии чаще применяют вазодилататоры (гидралазин, каптоприл и др.), антикоагулянты и антиагреганты. Оксигенотерапия у таких больных неэффективна.

Кардиомиопатии. Лечение сердечной недостаточности при кардиомиопатиях отличается от предыдущего.

При дилатационной кардиомиопатии причиной сердечной недостаточности является снижение сократительной способности сердца, при гипертрофической и рестриктивной — нарушение его расслабления в диастолу. Осложняет течение болезни наличие аритмий и тромбоэмболий, требующих профилактики и лечения. Очень часто нарушения ритма сердца и проводимости при кардиомиопатии не поддаются воздействию антиаритмических средств.

При дилатационной кардиомиопатии сердечная недостаточность протекает обычно тяжело, что заставляет применять одновременно препараты различных групп: положительные инотропные средства, периферические вазодилататоры и диуретики. Сердечные гликозиды в большинстве случаев не дают эффекта, поэтому используют также ингибиторы фосфодиэстеразы и b2-адреномиметики. Средства, оказывающие положительное инотропное действие, следует обязательно комбинировать с вазодилататорами, в частности каптоприлом в дозе 25-50 мг. Фуросемид назначают в сочетании с калийсберегающими препаратами, так как миокард больных дилатационной кардиомиопатией чувствителен к гипокалиемии.

В последние годы в нескольких крупных рандомизированных исследованиях показано, что b-адренорецепторы (лабеталол и бисопролол), назначаемые вначале в малых дозах, с последующим их увеличением улучщают прогноз больных кардиомиопатией и уменьшают необходимость трансплантации сердца.

В исследовании PRAIS амлодипин также положительно влиял на выживаемость и прогноз больных с дилатационной кардиомиопатией.

При гипертрофической кардиомиопатии наиболее эффективным препаратом в лечении сердечной недостаточности считают верапамил (изоптин) в дозе 60-120 мг, который улучшает расслабление левого желудочка. Одышка может уменьшиться и при использовании b-адреноблокаторов. Сердечные гликозиды применять не следует (как и при рестриктивной кардиомиопатии), учитывая отсутствие нарушений сократимости левого желудочка.

Констриктивный перикардит. Консервативное лечение констриктивного перикардита, как правило, неэффективно, поэтому его проводят лишь при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (обызвествление миокарда, кардиальный цирроз печени с печеночно-клеточной недостаточностью, тромбоэмболические осложнения, кахексия и т.д.). Применяют диуретики и вазодилататоры.

Сердечные гликозиды обычно не влияют на течение сердечной недостаточности, хотя при наличии мерцательной аритмии вызывают уменьшение частоты сердечных сокращений. Обязательно используют возможности специфической этиотропной терапии перикардита (противотуберкулезные средства и т.д.).