Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Вазодилататоры

Застойная сердечная недостаточность характеризуется повышением конечного диастолического давления в левом желудочке (преднагрузки) и сужением периферических сосудов, которое приводит к увеличению сопротивления сердечному выбросу (посленагрузки). Для снижения пред- и посленагрузки сердца у больных сердечной недостаточностью применяют вазодилататоры. Результаты ряда исследованй свидетельствуют о том, что вазодилататоры не только улучшают состояние таких больных, но и оказывают благоприятное влияние на прогноз, по-видимому, задерживая прогрессирование нарушения функции левого желудочка. В связи с этим вазодилататоры необходимо широко использовать в лечении сердечной недостаточности. Основным противопоказанием к их применению является артериальная гипотония.

Для снижения преднагрузки сердца чаще всего используют нитраты, которые расширяют вены и снижают приток крови к сердцу. Более эффективным считают изосорбид динитрат (по 20-40 мг 3-4 раза в сутки). Перспективно также применение изосорбида-5-мононитрата, который оказывает более длительное действие.

Гидралазин, миноксидил оказывают расширяющее действие на артериолы и вызывают снижение посленагрузки сердца. Эти препараты особенно эффективны у больных с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением. Артериальные вазодилататоры могут вызывать снижение АД, поэтому применять их следует осторожно. Основной их недостаток — частое развитие рефлекторной тахикардии и задержка жидкости в организме.

Для одновременного уменьшения пред- и посленагрузки сердца венозные вазодилататоры комбинируют с артериальными (например, изосорбид динитрат с гидралазином) или используют смешанные вазодилататоры (празозин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Празозин в настоящее время почти не применяется при лечении сердечной недостаточности, так как его эффект при этом состоянии сохраняется короткое время.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл) в настоящее время относят к числу наиболее эффективных средств в лечении сердечной недостаточности. Система ренин-ангиотензин-альдостерон активируется у большинства больных застойной сердечной недостаточностью. Каптоприл и его аналоги тормозят действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием. Эти препараты снижают содержание в крови ангиотензина и значительно увеличивают активность ренина. Они участвуют также в инактивации брадикинина, повышая таким образом содержание в крови сосудорасширяющих веществ, включая простагландины. Кроме того, уменьшается количество циркулирующих катехоламинов. Каптоприл расширяет как артериолы, так и венулы, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление и АД. При лечении каптоприлом давление наполнения в желудочках снижается, сердечный выброс увеличивается, хотя частота сердечных сокращений существенно не меняется.

Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе в сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

Действие каптоприла начинается через 30 мин после приема, достигает максимума через 1-1,5 ч и продолжается 6-8 ч. Максимальный эффект достигается в суточной дозе 25-50 мг (не больше!), а начинать лечение желательно с 1/4-1/2 таблетки, т.е. 6-12,5 мг. Действие эналаприла продолжается 12-24 ч. Начинают лечение им в дозе 2,5 мг, поддерживающая доза составляет 10-15 мг в сутки.

Каптоприл и эналаприл значительно улучшают гемодинамику и способствуют более высокому эффекту мочегонных средств и сердечных гликозидов. Они эффективны при артериальной гипертонии и при низкой активности ренина крови. Их гемодинамический эффект благоприятствует антиангинальному действию. В целом эти препараты обладают благоприятным клиническим эффектом не только при выраженной, но и при начальной сердечной недостаточности. Они значительно улучшают качество жизни больных и увеличивают выживаемость. Это объясняет их быстрое и широкое распространение для лечения сердечной недостаточности. Одновременно происходит сокращение использования сердечных гликозидов, которые в настоящее время применяются прежде всего при сопутствующей сердечной недостаточности мерцательной тахиаритмии. Каптоприл противопоказан при почечной недостаточности и значительной артериальной гипотонии.

Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос, какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сердечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности хорошо изучен эффект двух препаратов – каптоприла и эналаприла. В последние годы показано благоприятное влияние рамиприла у больных острым инфарктом миокарда. осложнившимся сердечной недостаточностью, и эффект периндоприла.

В плацебо-контролируемом исследовании изучен непосредственный эффект введения каптоприла (6.25 мг), эналаприла (2.5 мг) и периндоприла (2.0 мг) на среднее артериальное давление и ритм у больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что периндоприл обладает менее выраженным и отсроченным гипотензивным эффектом по сравнению с другими препаратами в указанных дозах, что может отражать различие в действии их на тканевые системы ангтиотензина.

Более осторожно следует проводить лечение сердечной недостаточности рамиприлом, который обладает пролонгированным действием. Лечение следует начинать с дозы не более 0,75-1,25 мг.

К специфическим вазодилататорам относятся также антагонисты кальция, прежде всего нифедипин (коринфар, адалат). Эти препараты расширяют артериолы, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление. Однако антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием. Клинический опыт их использования (даже наиболее активного вазодилататора нисолдипина) при сердечной недостаточности не обнаружил четкого благоприятного эффекта. Хороший результат лечения достигнут лишь при сердечной недостаточности вследствие гипертонического сердца, по-видимому, в результате воздействия на нарушение диастолического расслабления миокарда. Применение нифедипина (коринфара, кордафена) в дозе 20-40 мг в сутки у таких больных дает хороший эффект.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Вазодилататоры

Застойная сердечная недостаточность характеризуется повышением конечного диастолического давления в левом желудочке (преднагрузки) и сужением периферических сосудов, которое приводит к увеличению сопротивления сердечному выбросу (посленагрузки). Для снижения пред- и посленагрузки сердца у больных сердечной недостаточностью применяют вазодилататоры. Результаты ряда исследованй свидетельствуют о том, что вазодилататоры не только улучшают состояние таких больных, но и оказывают благоприятное влияние на прогноз, по-видимому, задерживая прогрессирование нарушения функции левого желудочка. В связи с этим вазодилататоры необходимо широко использовать в лечении сердечной недостаточности. Основным противопоказанием к их применению является артериальная гипотония.

Для снижения преднагрузки сердца чаще всего используют нитраты, которые расширяют вены и снижают приток крови к сердцу. Более эффективным считают изосорбид динитрат (по 20-40 мг 3-4 раза в сутки). Перспективно также применение изосорбида-5-мононитрата, который оказывает более длительное действие.

Гидралазин, миноксидил оказывают расширяющее действие на артериолы и вызывают снижение посленагрузки сердца. Эти препараты особенно эффективны у больных с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением. Артериальные вазодилататоры могут вызывать снижение АД, поэтому применять их следует осторожно. Основной их недостаток — частое развитие рефлекторной тахикардии и задержка жидкости в организме.

Для одновременного уменьшения пред- и посленагрузки сердца венозные вазодилататоры комбинируют с артериальными (например, изосорбид динитрат с гидралазином) или используют смешанные вазодилататоры (празозин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Празозин в настоящее время почти не применяется при лечении сердечной недостаточности, так как его эффект при этом состоянии сохраняется короткое время.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл) в настоящее время относят к числу наиболее эффективных средств в лечении сердечной недостаточности. Система ренин-ангиотензин-альдостерон активируется у большинства больных застойной сердечной недостаточностью. Каптоприл и его аналоги тормозят действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием. Эти препараты снижают содержание в крови ангиотензина и значительно увеличивают активность ренина. Они участвуют также в инактивации брадикинина, повышая таким образом содержание в крови сосудорасширяющих веществ, включая простагландины. Кроме того, уменьшается количество циркулирующих катехоламинов. Каптоприл расширяет как артериолы, так и венулы, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление и АД. При лечении каптоприлом давление наполнения в желудочках снижается, сердечный выброс увеличивается, хотя частота сердечных сокращений существенно не меняется.

Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе в сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

Действие каптоприла начинается через 30 мин после приема, достигает максимума через 1-1,5 ч и продолжается 6-8 ч. Максимальный эффект достигается в суточной дозе 25-50 мг (не больше!), а начинать лечение желательно с 1/4-1/2 таблетки, т.е. 6-12,5 мг. Действие эналаприла продолжается 12-24 ч. Начинают лечение им в дозе 2,5 мг, поддерживающая доза составляет 10-15 мг в сутки.

Каптоприл и эналаприл значительно улучшают гемодинамику и способствуют более высокому эффекту мочегонных средств и сердечных гликозидов. Они эффективны при артериальной гипертонии и при низкой активности ренина крови. Их гемодинамический эффект благоприятствует антиангинальному действию. В целом эти препараты обладают благоприятным клиническим эффектом не только при выраженной, но и при начальной сердечной недостаточности. Они значительно улучшают качество жизни больных и увеличивают выживаемость. Это объясняет их быстрое и широкое распространение для лечения сердечной недостаточности. Одновременно происходит сокращение использования сердечных гликозидов, которые в настоящее время применяются прежде всего при сопутствующей сердечной недостаточности мерцательной тахиаритмии. Каптоприл противопоказан при почечной недостаточности и значительной артериальной гипотонии.

Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос, какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сердечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности хорошо изучен эффект двух препаратов – каптоприла и эналаприла. В последние годы показано благоприятное влияние рамиприла у больных острым инфарктом миокарда. осложнившимся сердечной недостаточностью, и эффект периндоприла.

В плацебо-контролируемом исследовании изучен непосредственный эффект введения каптоприла (6.25 мг), эналаприла (2.5 мг) и периндоприла (2.0 мг) на среднее артериальное давление и ритм у больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что периндоприл обладает менее выраженным и отсроченным гипотензивным эффектом по сравнению с другими препаратами в указанных дозах, что может отражать различие в действии их на тканевые системы ангтиотензина.

Более осторожно следует проводить лечение сердечной недостаточности рамиприлом, который обладает пролонгированным действием. Лечение следует начинать с дозы не более 0,75-1,25 мг.

К специфическим вазодилататорам относятся также антагонисты кальция, прежде всего нифедипин (коринфар, адалат). Эти препараты расширяют артериолы, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление. Однако антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием. Клинический опыт их использования (даже наиболее активного вазодилататора нисолдипина) при сердечной недостаточности не обнаружил четкого благоприятного эффекта. Хороший результат лечения достигнут лишь при сердечной недостаточности вследствие гипертонического сердца, по-видимому, в результате воздействия на нарушение диастолического расслабления миокарда. Применение нифедипина (коринфара, кордафена) в дозе 20-40 мг в сутки у таких больных дает хороший эффект.