Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Применение диуретиков

При сердечной недостаточности II функционального класса применяют тиазидные и нетиазидные мочегонные средства. Гипотиазид назначают по 50 мг 1-2 раза в неделю. При необходимости дозу его увеличивают до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи).

Для уменьшения риска возникновения гипокалиемии тиазидные и нетиазидные диуретики комбинируют с калийсберегающими средствами (табл. 11.31).

При наличии выраженного отечного синдрома применяют мощные “петлевые” диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При отсутствии достаточного эффекта доза его может быть увеличена до 80-160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной и плевральной полости, перикардиальной сумке свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, поэтому в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических свойств левого желудочка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие. По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес достоверно повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной недостаточности является активная дикретическая терапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее изученным антагонистом альдостерона является спиронолактон (верошпирон, альдактон), применение которого даже в умеренных дозах (75-100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефракторность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинированного применениия спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек.

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией и гипонатриемией, поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

У некоторых больных наблюдается резистентность к диуретическим средствам, которая может быть обусловлена изменениями их фармакодинамики и фармакокинетики (табл. 11.32).

Частота рефрактерности к диуретикам увеличивается по мере прогрессирования сердечной недостаточности. Иногда даже значительное увеличение дозы петлевых диуретиков не позволяет добиться существенного мочегонного эффекта. В таких случаях больным необходимо назначать постельный или полупостельный режим и пересмотреть проводимую терапию: перевод на парентеральное введение сердечных гликозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250-300 мг/сут ) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма.

При правильном применении диуретиков побочные реакции наблюдаются довольно редко. В основном они связаны с непосредственным действием препаратов на электролитный баланс.

Наиболее частым осложнением терапии фуросемидом, этакриновой кислотой и тиазидными диуретиками является гипокалиемия, которая сопровождается мышечной слабостью, анорексией, характерными изменениями на ЭКГ (снижение сегмента ST и амплитуды зубца T). Риск развития гипокалиемии выше у больных пожилого возраста, а также при применении диуретиков в больших дозах. Для коррекции уровня калия в крови используют калийсберегающие препараты. Диуретики могут вызывать и другие нарушения электролитного обмена (гипомагниемию, гипонатриемию) и обмена веществ (гиперурикемию, гипергликемию, гипертриглицеридемию).

Все больше внимания уделяют дефициту магния при лечении мочегонными. При этом уровень магнезиемии ниже 1.6 мэкв/л может стимулировать развитие желудочковой экстрасистолии и тахикардии, мерцания предсердий и суправентрикулярной тахикардии, спазма коронарных артерий, повышенной чувствительности к гликозидам, распространение инфаркта миокарда, изменение проводимости и реполяризации на ЭКГ. Обычно гипомагнеземия сочетается с гипокалиемией и гипохлоремическим метаболическим алкалозом. Поэтому стремятся указанные дефициты восполнять хлоридами магния и калия. Начинать лечение целесообразно с внутривенного магния в дозе 1.0 г с последующим приемом хлорида магния внутрь в дозе 6-8 г в сутки.

Часто возникает также гипонатриемия (натрий сыворотки ниже 135-120 мэкв/л) . В случае более тяжелого дефицита иногда вводят хлорид натрия внутрь.

Лечение калийсберегающими диуретиками обычно осложняется гиперкалиемией, которая может привести к асистолии. Особенно высок риск развития гиперкалиемии при наличии хронической почечной недостаточности.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Применение диуретиков

При сердечной недостаточности II функционального класса применяют тиазидные и нетиазидные мочегонные средства. Гипотиазид назначают по 50 мг 1-2 раза в неделю. При необходимости дозу его увеличивают до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи).

Для уменьшения риска возникновения гипокалиемии тиазидные и нетиазидные диуретики комбинируют с калийсберегающими средствами (табл. 11.31).

При наличии выраженного отечного синдрома применяют мощные “петлевые” диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При отсутствии достаточного эффекта доза его может быть увеличена до 80-160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной и плевральной полости, перикардиальной сумке свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, поэтому в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических свойств левого желудочка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие. По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес достоверно повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной недостаточности является активная дикретическая терапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее изученным антагонистом альдостерона является спиронолактон (верошпирон, альдактон), применение которого даже в умеренных дозах (75-100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефракторность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинированного применениия спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек.

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией и гипонатриемией, поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

У некоторых больных наблюдается резистентность к диуретическим средствам, которая может быть обусловлена изменениями их фармакодинамики и фармакокинетики (табл. 11.32).

Частота рефрактерности к диуретикам увеличивается по мере прогрессирования сердечной недостаточности. Иногда даже значительное увеличение дозы петлевых диуретиков не позволяет добиться существенного мочегонного эффекта. В таких случаях больным необходимо назначать постельный или полупостельный режим и пересмотреть проводимую терапию: перевод на парентеральное введение сердечных гликозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250-300 мг/сут ) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма.

При правильном применении диуретиков побочные реакции наблюдаются довольно редко. В основном они связаны с непосредственным действием препаратов на электролитный баланс.

Наиболее частым осложнением терапии фуросемидом, этакриновой кислотой и тиазидными диуретиками является гипокалиемия, которая сопровождается мышечной слабостью, анорексией, характерными изменениями на ЭКГ (снижение сегмента ST и амплитуды зубца T). Риск развития гипокалиемии выше у больных пожилого возраста, а также при применении диуретиков в больших дозах. Для коррекции уровня калия в крови используют калийсберегающие препараты. Диуретики могут вызывать и другие нарушения электролитного обмена (гипомагниемию, гипонатриемию) и обмена веществ (гиперурикемию, гипергликемию, гипертриглицеридемию).

Все больше внимания уделяют дефициту магния при лечении мочегонными. При этом уровень магнезиемии ниже 1.6 мэкв/л может стимулировать развитие желудочковой экстрасистолии и тахикардии, мерцания предсердий и суправентрикулярной тахикардии, спазма коронарных артерий, повышенной чувствительности к гликозидам, распространение инфаркта миокарда, изменение проводимости и реполяризации на ЭКГ. Обычно гипомагнеземия сочетается с гипокалиемией и гипохлоремическим метаболическим алкалозом. Поэтому стремятся указанные дефициты восполнять хлоридами магния и калия. Начинать лечение целесообразно с внутривенного магния в дозе 1.0 г с последующим приемом хлорида магния внутрь в дозе 6-8 г в сутки.

Часто возникает также гипонатриемия (натрий сыворотки ниже 135-120 мэкв/л) . В случае более тяжелого дефицита иногда вводят хлорид натрия внутрь.

Лечение калийсберегающими диуретиками обычно осложняется гиперкалиемией, которая может привести к асистолии. Особенно высок риск развития гиперкалиемии при наличии хронической почечной недостаточности.