Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Проблемы применения сердечных гликозидов

При некоторых состояниях изменяется фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов. Снижение клубочковой фильтрации вызывает замедление выведения дигоксина: в результате его концентрация в плазме превышает терапевтическую. В то же время наличие почечной недостаточности не отражается на выведении дигитоксина. Дозу дигоксина при хронической почечной недостаточности следует снизить. Перитонеальный диализ и гемодиализ существенно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать уровень калия в организме, способствуя проявлению аритмогенного действия сердечных гликозидов.

При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается в результате повышенной их биотрансформации. При гипотиреозе наблюдаются обратные изменения.

У пожилых людей повышается чувствительность к сердечным гликозидам. Увеличению их концентрации в крови способствует снижение клубочковой фильтрации и уменьшение мышечной массы (основное депо сердечных гликозидов). При лечении больных пожилого возраста сердечные гликозиды следует применять осторожно в небольшой дозе. Чувствительность к сердечным гликозидам повышается также при гипоксии на фоне заболеваний легких.

На протяжении десятилетий сердечные гликозиды наряду с диуретиками были по сути дела единственными средствами, которые позволяли облегчить жизнь больным застойной сердечной недостаточностью. Однако в последнее время высказывается сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности (следует подчеркнуть, что речь идет именно о длительной терапии), учитывая прежде всего высокую частоту дигиталисной интоксикации, риск которой увеличивает гипокалиемия на фоне диуретической терапии. Было бы неправильным ограничивать показания к назначению сердечных гликозидов только тахисистолической формой мерцания предсердий, несмотря на отсутствие достоверных сведений о выживаемости больных застойной сердечной недостаточностью. Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в последние годы, показали, что прекращение приема сердечных гликозидов у больных, получавших их в сочетании с диуретиками (исследование PROVED) или диуретиками/ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (RADIANCE), ведет к развитию декомпенсации сердечной деятельности. В исследовании CADS было сопоставлено влияние дигоксина и каптоприла на течение заболевания и качество жизни у больных умеренной сердечной недостаточностью (II функциональный класс). Лечение дигоксином привело к значительному улучшению состояния больных и качества их жизни. Причем к концу первого года эффект дигоксина существенно превышал таковой каптоприла, и лишь через 2 года состояние больных двух групп улучшилось в одинаковой степени.

Сердечные гликозиды показаны далеко не всем больным сердечной недостаточностью.

Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов:

нарушение диастолического наполнения левого желудочка;

митральный стеноз (без мерцательной аритмии);

амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда;

гипертрофия левого желудочка без выраженной дилатации (в частности при артериальной гипертонии);

сердечния недостаточность с высоким выбросом;

тиреотоксикоз;

анемия;

болезнь Педжета;

бери-бери;

легочное сердце.

При указанных состояниях нарушения кровообращения не связаны со снижением сократимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.

Несмотря на определенные недостатки, сердечные гликозиды сохраняют место в лечении сердечной недостаточности. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влиянии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Проблемы применения сердечных гликозидов

При некоторых состояниях изменяется фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов. Снижение клубочковой фильтрации вызывает замедление выведения дигоксина: в результате его концентрация в плазме превышает терапевтическую. В то же время наличие почечной недостаточности не отражается на выведении дигитоксина. Дозу дигоксина при хронической почечной недостаточности следует снизить. Перитонеальный диализ и гемодиализ существенно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать уровень калия в организме, способствуя проявлению аритмогенного действия сердечных гликозидов.

При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается в результате повышенной их биотрансформации. При гипотиреозе наблюдаются обратные изменения.

У пожилых людей повышается чувствительность к сердечным гликозидам. Увеличению их концентрации в крови способствует снижение клубочковой фильтрации и уменьшение мышечной массы (основное депо сердечных гликозидов). При лечении больных пожилого возраста сердечные гликозиды следует применять осторожно в небольшой дозе. Чувствительность к сердечным гликозидам повышается также при гипоксии на фоне заболеваний легких.

На протяжении десятилетий сердечные гликозиды наряду с диуретиками были по сути дела единственными средствами, которые позволяли облегчить жизнь больным застойной сердечной недостаточностью. Однако в последнее время высказывается сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности (следует подчеркнуть, что речь идет именно о длительной терапии), учитывая прежде всего высокую частоту дигиталисной интоксикации, риск которой увеличивает гипокалиемия на фоне диуретической терапии. Было бы неправильным ограничивать показания к назначению сердечных гликозидов только тахисистолической формой мерцания предсердий, несмотря на отсутствие достоверных сведений о выживаемости больных застойной сердечной недостаточностью. Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в последние годы, показали, что прекращение приема сердечных гликозидов у больных, получавших их в сочетании с диуретиками (исследование PROVED) или диуретиками/ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (RADIANCE), ведет к развитию декомпенсации сердечной деятельности. В исследовании CADS было сопоставлено влияние дигоксина и каптоприла на течение заболевания и качество жизни у больных умеренной сердечной недостаточностью (II функциональный класс). Лечение дигоксином привело к значительному улучшению состояния больных и качества их жизни. Причем к концу первого года эффект дигоксина существенно превышал таковой каптоприла, и лишь через 2 года состояние больных двух групп улучшилось в одинаковой степени.

Сердечные гликозиды показаны далеко не всем больным сердечной недостаточностью.

Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов:

нарушение диастолического наполнения левого желудочка;

митральный стеноз (без мерцательной аритмии);

амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда;

гипертрофия левого желудочка без выраженной дилатации (в частности при артериальной гипертонии);

сердечния недостаточность с высоким выбросом;

тиреотоксикоз;

анемия;

болезнь Педжета;

бери-бери;

легочное сердце.

При указанных состояниях нарушения кровообращения не связаны со снижением сократимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.

Несмотря на определенные недостатки, сердечные гликозиды сохраняют место в лечении сердечной недостаточности. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влиянии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.