Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

ГИПЕРТОНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Гипертония является частым осложнением беременности и встречается у 10-15% первородящих. Критериями гипертонии беременных являются повышение АД более чем на 30/20 мм рт.ст. по сравнению с уровнем, предшествовавшим беременности, или повышение АД более 140/90 мм рт.ст. Серьезным осложнением следует уже считать повышение АД более 160/100 мм рт.ст. при наличии протеинурии.

Независимо от вызвавшей ее причины гипертония у беременных является серьезным фактором риска осложнений и даже смерти плода и матери. Причинами вторичной гипертонии беременных могут быть хроническое заболевание почек, реноваскулярные нарушения, эндокринное заболевание, включая поражение щитовидной железы, надпочечников, яичников. Однако чаще всего причиной повышения АД у беременных является гипертоническая болезнь, частота которой увеличивается с возрастом. Преэклампсия является третьей важной причиной гипертонии беременных. Помимо нее, это состояние сопровождается протеинурией, нарушением функции печени с гипоальбуминемией и повышением трансаминаз, нарушениями свертываемости крови. Причина и механизм развития преэклампсии остаются невыясненными, однако существуют обоснованные предположения о значении эндотелия сосудов матери и трофобластов плода в ее развитии.

Гипертония независимо от вызвавшей ее причины имеет следующие неблагоприятные потенциальные последствия для матери и плода.

Прогрессирование гипертонии может вести к ДВС-синдрому с тяжелым поражением органов.

Задержка внутриутробного развития плода вплоть до его смерти.

Преждевременные роды, спонтанные или связанные с состоянием матери и плода.

Гипертоническая болезнь может осложниться развитием преэклампсии с протеинурией, гиперурикемией, вплоть до развития тяжелого поражения почек с терминальной почечной недостаточностью. В связи с этим своевременная коррекция гипертонии может иметь важные последствия в течении беременности.

Задача лечения – предотвратить развитие серьезных осложнений гипертонии у матери и создать условия нормального развития плода.

Беременные с гипертонией, независимо от ее причины, должны быть своевременно взяты под наблюдение, проинструктированы. При этом следует иметь в виду, что даже умеренное нарушение функции почек с незначительным повышением уровня креатинина имеет неблагоприятное прогностическое значение. Особенно тщательно должны наблюдаться беременные с высоким риском преэклампсии. К ним относятся больные с признаками поражения почек, первородящие и после множественных беременностей, особенно связанных с различными партнерами. Эти больные должны быть тщательно обследованы, включая подробное биохимическое исследование, определение суточного выделения катехоламинов и суточной протеинурии, а также ультразвуковое исследование плода. Регулярное последующее обследование позволит своевременно выявить развитие опасных осложнений.

Важным является ограничение физической и психической активности, своевременное уменьшение рабочей нагрузки, которое позволяет предупредить прогрессирование болезни. Большинство беременных с гипертонией могут употреблять соль и воду (ограничение соли вело к учащению развития преэклампсии). Некоторые ограничения могут касаться женщин с серьезным поражением почек и объемзависимой гипертонией. Диета в целом должна быть сбалансированной и полноценной. При сохраняющейся гипертонии показано проведение медикаментозного лечения. Это особенно касается беременных с угрожающей эклампсией и кровоизлиянием в мозг.

Лечение следует проводить любой беременной с давлением 140/90 мм рт.ст., стремясь его снизить до 120/70-75 мм рт.ст. Однако у 20-летней женщины с АД 130/80 мм рт.ст., имевшей до беременности АД 85/55 мм рт.ст., состояние может расцениваться как угрожающее и требует своевременного лечения.

Чрезвычайно важен выбор антигипертензивных препаратов у беременных с гипертонией. Прежде всего не следует рекомендовать при гипертонии беременных ингибиторы АПФ и с большими оговорками могут использоваться антагонисты кальция. Ингибиторы АПФ в эксперименте вызывали частое мертворождение. У новорожденных от женщин, леченных в период беременности ингибиторами АПФ, часто развивалась острая почечная недостаточность, что связывают со снижением перфузии почек в период беременности. Установлено, что фетальное кровообращение является ангиотензин II-зависимым. В связи с этим уменьшение уровня ангиотензина II под влиянием ингибиторов АПФ вызывает также тяжелую фетальную гипотонию. Некоторые новые антагонисты кальция в эксперименте вызывали рассасывание плода и множественные фетальные уродства, особенно при назначении больших доз, и поэтому не рекомендуются к применению в первой половине беременности (Галлери, 1995).

Антигипертензивные средства, рекомендуемые при беременности, представлены в табл 11.27. Среди них средствами выбора являются, прежде всего метилдопа и окспреналол, которые наиболее изучены и безопасны у большого числа пациентов. Конечно, это не касается случаев осложнений при лечении этими препаратами, например развитие астмы под влиянием окспреналола или депрессии при лечении метилдопой.

Окспреналол начинают применять в дозе 80 мг в сутки, постепенно повышая ее до 320-400 мг в сутки. Метилдопу начинают вводить по 500 мг в сутки, постепенно повышая дозу до 1,5-2 г. При недостаточном эффекте этих средств добавляют гидралазин, начиная с половины максимальной дозы 1 средства (окспреналол 240 мг в день, метилдопа 1500 мг в день). Гидралазин действует синергично с указанными препаратами, тогда как при самостоятельном введении он малоэффективен. Терапию гидралазином начинают с 25 мг в сутки, повышая постепенно до 150-200 мг в сутки. Доза всех препаратов определяется степенью их антигипертензивного эффекта и клинической ситуацией. Некоторое время для лечения гипертонии беременных широко рекомендовали кардиоселективный b-адреноблокатор атенолол, который способствовал некоторому снижению протеинурии у этих больных. Однако позже под влиянием атенолола была показана тяжелая внутриутробная задержка развития плода. Это связывают с отсутствием бета-симпатомиметического эффекта препарата, который вызывает антигипертензивное действие преимущественно благодаря снижению сердечного выброса. Происходящее при этом повышение периферического сопротивления возможно и оказывает негативное влияние на плод, в связи с чем препарат в настоящее время не рекомендуется для этого лечения. Помимо этого, для лечения гипертонии беременных применялись также клонидин, верапамил, лабеталол, празозин, нифедипин в небольшой дозе.

Для профилактики преэклампсии пытались использовать антиагреганты, например аспирин в дозе 60 мг в сутки и седативные средства, однако их эффект не был убедительно доказан, кроме того, седативные могут способствовать угнетению дыхания новорожденных и поэтому их рекомендовать не следует.

Беременность должна быть прервана при возникновении серьезной угрозы здоровью и жизни плода и матери.

Показания к госпитализации беременных при гипертонии следующие: нестабильная или тяжелая гипертония, увеличение протеинурии, повышенная нервная возбудимость, нарушение функции почек или печени (повышение уровня креатинина, трансаминаз), нарушение свертываемости крови (снижение числа тромбоцитов), прекращение роста плода или нарушение его сердцебиения.

При тяжелой гипертонии у беременной артериальное давление следует стремиться снизить с помощью парентеральной терапии до уровня диастолического давления приблизительно 90 мм рт.ст. С этой целью используют прежде всего введение гидралазина или диазоксида, которые являются высокоэффективными вазодилататорами. Методика этого лечения рекомендована Австралийским обществом по изучению гипертонии у беременных. Гидралазин можно вводить внутримышечно или внутривенно. Диазоксид наиболее эффективен при лечении неотложных ситуаций, связанных с гипертонией беременных. Его вводят в постепенно увеличивающейся дозе (50 мг внутривенно каждые 2-4 мин с измерением артериального давления перед введением следующей дозы, пока диастолическое АД не снизится до 90 мм рт.ст.). Альтернативной терапией может быть сублингвальное введение 10 мг нифедипина. После устранения ургентной ситуации должен быть решен вопрос о прерывании беременности. При наличии эклампсии и судорог их удается прервать внутривенным введением 10-20 мг диазепама с последующим приемом внутрь диазепама или фенитоина. Во многих странах больных с угрожающей эклампсией лечат с применением сернокислой магнезии в виде курса. Однако это требует постоянного наблюдения с периодической оценкой содержания магния в сыворотке, особенно при нарушении функции почек.

После родов большинство больных гипертонией отмечают значительное улучшение уже в первые сутки со снижением АД до нормального или близкого к нормальному уровню и улучшением показателей биохимического и гематологического исследования. Однако у части больных тенденция к гипертонии сохраняется, в связи с этим снижение дозы антигипертензивных средств должно быть проведено постепенно. Эта терапия не влияет на кормление ребенка грудью

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

ГИПЕРТОНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Гипертония является частым осложнением беременности и встречается у 10-15% первородящих. Критериями гипертонии беременных являются повышение АД более чем на 30/20 мм рт.ст. по сравнению с уровнем, предшествовавшим беременности, или повышение АД более 140/90 мм рт.ст. Серьезным осложнением следует уже считать повышение АД более 160/100 мм рт.ст. при наличии протеинурии.

Независимо от вызвавшей ее причины гипертония у беременных является серьезным фактором риска осложнений и даже смерти плода и матери. Причинами вторичной гипертонии беременных могут быть хроническое заболевание почек, реноваскулярные нарушения, эндокринное заболевание, включая поражение щитовидной железы, надпочечников, яичников. Однако чаще всего причиной повышения АД у беременных является гипертоническая болезнь, частота которой увеличивается с возрастом. Преэклампсия является третьей важной причиной гипертонии беременных. Помимо нее, это состояние сопровождается протеинурией, нарушением функции печени с гипоальбуминемией и повышением трансаминаз, нарушениями свертываемости крови. Причина и механизм развития преэклампсии остаются невыясненными, однако существуют обоснованные предположения о значении эндотелия сосудов матери и трофобластов плода в ее развитии.

Гипертония независимо от вызвавшей ее причины имеет следующие неблагоприятные потенциальные последствия для матери и плода.

Прогрессирование гипертонии может вести к ДВС-синдрому с тяжелым поражением органов.

Задержка внутриутробного развития плода вплоть до его смерти.

Преждевременные роды, спонтанные или связанные с состоянием матери и плода.

Гипертоническая болезнь может осложниться развитием преэклампсии с протеинурией, гиперурикемией, вплоть до развития тяжелого поражения почек с терминальной почечной недостаточностью. В связи с этим своевременная коррекция гипертонии может иметь важные последствия в течении беременности.

Задача лечения – предотвратить развитие серьезных осложнений гипертонии у матери и создать условия нормального развития плода.

Беременные с гипертонией, независимо от ее причины, должны быть своевременно взяты под наблюдение, проинструктированы. При этом следует иметь в виду, что даже умеренное нарушение функции почек с незначительным повышением уровня креатинина имеет неблагоприятное прогностическое значение. Особенно тщательно должны наблюдаться беременные с высоким риском преэклампсии. К ним относятся больные с признаками поражения почек, первородящие и после множественных беременностей, особенно связанных с различными партнерами. Эти больные должны быть тщательно обследованы, включая подробное биохимическое исследование, определение суточного выделения катехоламинов и суточной протеинурии, а также ультразвуковое исследование плода. Регулярное последующее обследование позволит своевременно выявить развитие опасных осложнений.

Важным является ограничение физической и психической активности, своевременное уменьшение рабочей нагрузки, которое позволяет предупредить прогрессирование болезни. Большинство беременных с гипертонией могут употреблять соль и воду (ограничение соли вело к учащению развития преэклампсии). Некоторые ограничения могут касаться женщин с серьезным поражением почек и объемзависимой гипертонией. Диета в целом должна быть сбалансированной и полноценной. При сохраняющейся гипертонии показано проведение медикаментозного лечения. Это особенно касается беременных с угрожающей эклампсией и кровоизлиянием в мозг.

Лечение следует проводить любой беременной с давлением 140/90 мм рт.ст., стремясь его снизить до 120/70-75 мм рт.ст. Однако у 20-летней женщины с АД 130/80 мм рт.ст., имевшей до беременности АД 85/55 мм рт.ст., состояние может расцениваться как угрожающее и требует своевременного лечения.

Чрезвычайно важен выбор антигипертензивных препаратов у беременных с гипертонией. Прежде всего не следует рекомендовать при гипертонии беременных ингибиторы АПФ и с большими оговорками могут использоваться антагонисты кальция. Ингибиторы АПФ в эксперименте вызывали частое мертворождение. У новорожденных от женщин, леченных в период беременности ингибиторами АПФ, часто развивалась острая почечная недостаточность, что связывают со снижением перфузии почек в период беременности. Установлено, что фетальное кровообращение является ангиотензин II-зависимым. В связи с этим уменьшение уровня ангиотензина II под влиянием ингибиторов АПФ вызывает также тяжелую фетальную гипотонию. Некоторые новые антагонисты кальция в эксперименте вызывали рассасывание плода и множественные фетальные уродства, особенно при назначении больших доз, и поэтому не рекомендуются к применению в первой половине беременности (Галлери, 1995).

Антигипертензивные средства, рекомендуемые при беременности, представлены в табл 11.27. Среди них средствами выбора являются, прежде всего метилдопа и окспреналол, которые наиболее изучены и безопасны у большого числа пациентов. Конечно, это не касается случаев осложнений при лечении этими препаратами, например развитие астмы под влиянием окспреналола или депрессии при лечении метилдопой.

Окспреналол начинают применять в дозе 80 мг в сутки, постепенно повышая ее до 320-400 мг в сутки. Метилдопу начинают вводить по 500 мг в сутки, постепенно повышая дозу до 1,5-2 г. При недостаточном эффекте этих средств добавляют гидралазин, начиная с половины максимальной дозы 1 средства (окспреналол 240 мг в день, метилдопа 1500 мг в день). Гидралазин действует синергично с указанными препаратами, тогда как при самостоятельном введении он малоэффективен. Терапию гидралазином начинают с 25 мг в сутки, повышая постепенно до 150-200 мг в сутки. Доза всех препаратов определяется степенью их антигипертензивного эффекта и клинической ситуацией. Некоторое время для лечения гипертонии беременных широко рекомендовали кардиоселективный b-адреноблокатор атенолол, который способствовал некоторому снижению протеинурии у этих больных. Однако позже под влиянием атенолола была показана тяжелая внутриутробная задержка развития плода. Это связывают с отсутствием бета-симпатомиметического эффекта препарата, который вызывает антигипертензивное действие преимущественно благодаря снижению сердечного выброса. Происходящее при этом повышение периферического сопротивления возможно и оказывает негативное влияние на плод, в связи с чем препарат в настоящее время не рекомендуется для этого лечения. Помимо этого, для лечения гипертонии беременных применялись также клонидин, верапамил, лабеталол, празозин, нифедипин в небольшой дозе.

Для профилактики преэклампсии пытались использовать антиагреганты, например аспирин в дозе 60 мг в сутки и седативные средства, однако их эффект не был убедительно доказан, кроме того, седативные могут способствовать угнетению дыхания новорожденных и поэтому их рекомендовать не следует.

Беременность должна быть прервана при возникновении серьезной угрозы здоровью и жизни плода и матери.

Показания к госпитализации беременных при гипертонии следующие: нестабильная или тяжелая гипертония, увеличение протеинурии, повышенная нервная возбудимость, нарушение функции почек или печени (повышение уровня креатинина, трансаминаз), нарушение свертываемости крови (снижение числа тромбоцитов), прекращение роста плода или нарушение его сердцебиения.

При тяжелой гипертонии у беременной артериальное давление следует стремиться снизить с помощью парентеральной терапии до уровня диастолического давления приблизительно 90 мм рт.ст. С этой целью используют прежде всего введение гидралазина или диазоксида, которые являются высокоэффективными вазодилататорами. Методика этого лечения рекомендована Австралийским обществом по изучению гипертонии у беременных. Гидралазин можно вводить внутримышечно или внутривенно. Диазоксид наиболее эффективен при лечении неотложных ситуаций, связанных с гипертонией беременных. Его вводят в постепенно увеличивающейся дозе (50 мг внутривенно каждые 2-4 мин с измерением артериального давления перед введением следующей дозы, пока диастолическое АД не снизится до 90 мм рт.ст.). Альтернативной терапией может быть сублингвальное введение 10 мг нифедипина. После устранения ургентной ситуации должен быть решен вопрос о прерывании беременности. При наличии эклампсии и судорог их удается прервать внутривенным введением 10-20 мг диазепама с последующим приемом внутрь диазепама или фенитоина. Во многих странах больных с угрожающей эклампсией лечат с применением сернокислой магнезии в виде курса. Однако это требует постоянного наблюдения с периодической оценкой содержания магния в сыворотке, особенно при нарушении функции почек.

После родов большинство больных гипертонией отмечают значительное улучшение уже в первые сутки со снижением АД до нормального или близкого к нормальному уровню и улучшением показателей биохимического и гематологического исследования. Однако у части больных тенденция к гипертонии сохраняется, в связи с этим снижение дозы антигипертензивных средств должно быть проведено постепенно. Эта терапия не влияет на кормление ребенка грудью