Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальные гипертензии при заболеваниях почек. Повышение АД при остром гломерулонефрите непосредственно связано с олигурией, задержкой жидкости в организме и гиперволемией. Поэтому первой лечебной мерой при остром гломерулонефрите является ограничение потребления жидкости и поваренной соли. Полное прекращение приема жидкости и пищи в течение 24 ч показано больным (обычно детям), у которых возник застой в легких. Нередко уже такая мера вызывает быстрое увеличение диуреза. Если к концу суток диурез достигает 1 л и нет признаков нарастающего повреждения почек, то разрешают прием жидкости до 1500 мл, соли — до 2,9 г и белка – до нормального количества. При меньшем суточном диурезе прием жидкости ограничивают: 400 мл плюс количество воды, равное объему выделенной за предыдущие сутки мочи. Потребление соли не должно превышать 2,3 г, белка — 0,5 г/кг массы тела в сутки. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин и острая азотемия являются показаниями к назначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы, при необходимости — до 200 мг 3-4 раза в день. Тяжелобольным фуросемид вводят внутривенно, не опасаясь нефротоксических реакций. Быстрому выведению соли и воды может способствовать прием внутрь 70% раствора сорбита до появления поноса. Таким путем удается за несколько часов снизить массу тела больного на 3-5 кг и устранить часто развивающуюся гиперкалиемию. В случаях гипертонической энцефалопатии АД снижают с помощью быстродействующих гипотензивных средств, преимущественно периферических артериальных вазодилататоров (гидралазин, диазоксид). В последующем переходят к пероральному приему гипотензивных средств по обычной схеме.

У больных хроническими заболеваниями почек (гломеруло- и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, дистрофия почек) артериальная гипертензия наблюдается как при явлениях хронической почечной недостаточности, так и без нее.

Больные, у которых скорость клубочковой фильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержка продуктов азотистого обмена, должны получать гипотензивную терапию, аналогичную той, которая применяется при гипертонической болезни. При хронической почечной недостаточности скорость клубочковой фильтрации у больных колеблется от 40-30 до 15 мл/мин. Для лечения таких больных еще не используется гемодиализ. Большое внимание в их лечении уделяют диете: суточное потребление белка не должно превышать 20-40 г, а поваренной соли — 3-4 г. В этом случае не рекомендуется бессолевая диета, так как у больных с хронической почечной недостаточностью нередко отмечается неспособность удерживать натрий, поэтому при резком ограничении потребления соли могут возникнуть солевой и водный дефицит, уменьшение объема циркулирующей плазмы, что способствует дальнейшему понижению скорости клубочковой фильтрации и нарастанию азотемии.

При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/л тиазидовые диуретики и близкие им соединения становятся неэффективными. Не рекомендуется назначать также калийсберегающие диуретики. Препаратами выбора в этих условиях являются фуросемид и этакриновая кислота. Синдром потери солей — противопоказание к любой терапии диуретиками.

При устойчивой гипертензии в стадии почечной недостаточности применяют комбинацию мощных диуретиков с b-адреноблокаторами в достаточно больших дозах (пропранолол — до 720 мг/сут). Дозы клонидина и допегита должны быть уменьшены из-за повышения риска развития побочных явлений. Показана комбинация вазодилататоров с b-адреноблокаторами (гидралазин — 10-50 мг 4 раза в сутки, диазоксид — 100 -200 мг/сут, пропранолол — 160-800 мг/сут, миноксидил — до 40 мг/сут, празозин — до 7,5 мг 4 раза в сутки). Следует учитывать, что при снижении АД ниже 160/90 мм рт.ст. у больных с хронической почечной недостаточностью возможно падение клубочковой фильтрации и ухудшение функции почек. Необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови, а также величину диуреза. В конечной стадии почечной недостаточности, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 10 мл/мин и неэффективны многие лекарственные средства, прибегают к гемодиализу. В междиализный период используют те же средства, что и ранее. Последней возможностью устранения рефрактерной к лечению тяжело протекающей или злокачественной гипертензии является двусторонняя нефрэктомия, искусственная эмболия почечных артерий или трансплантация почек.

Лечение реноваскулярной гипертонии обычно осуществляется хирургическим путем или с помощью катетерной дилатации почечной артерии, реже — с помощью лекарственных средств и диеты. Больные должны потреблять около 60-90 ммоль натрия или 3,5-5,5 г поваренной соли в день. Подбор гипотензивных препаратов производят так же, как и при гипертонической болезни. В средних и тяжелых случаях назначают три препарата (диуретик, b-адреноблокатор, периферический вазодилататор). Отмечается высокая эффективность каптоприла (капотена). Присоединение почечной недостаточности исключает возможность применения тиазидовых или калийсберегающих диуретиков. Фуросемид и этакриновую кислоту применяют прерывисто вместе с гидралазином, миноксидилом или каптоприлом. Особенно большое значение придают лечебному питанию. В самых тяжелых случаях прибегают к гемодиализу, пересадке почки.

Эндокринные формы артериальной гипертензии. При альдостеронизме, вызванном опухолью надпочечника, производят резекцию надпочечника с удалением опухоли. Предоперационная подготовка включает в себя 4-6-недельное лечение спиронолактоном по 200 мг/сут, что обычно способствует нормализации АД и устранению выраженных метаболических нарушений. Длительно действующие симпатолитики (резерпин, гуанетидин) следует отменять не позже, чем за 3 нед до операции.

При двусторонней гиперплазии надпочечников операция нецелесообразна. Больным назначают спиронолактон в среднем по 300-400 мг/сут или больше в течение 1 мес, затем дозу снижают до 200-100 мг/сут на длительный период. При плохой переносимости спиронолактон с успехом может быть заменен амилоридом (ежедневное увеличение дозы до 40 мг/сут, разделенных на два приема).

При гипертензивном кризе у больных с феохромоцитомой следует приподнять головной конец кровати под углом 450 (ортостатическое снижение давления) и затем внутривенно ввести 5 мг фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле разводят перед употреблением в 1 мл воды и затем разбавляют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия); введение необходимо повторять каждые 5 мин до снижения давления. Если после введения 5-10 мг фентоламина АД существенно не понизится (на 35/20 мм рт.ст. и больше в течение 2 мин), то диагноз феохромоцитомы становится весьма сомнительным. После стабилизации АД на умеренном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч, пока не будут назначены длительно действующие средства. В случаях, когда криз сопровождается резкой синусовой тахикардией или тахиаритмией, в вену вводят 1-2 мг пропранолола гидрохлорида в течение 5-10 мин(!).

Вместо фентоламина можно применять a-адреноблокатор тропафен, который при кризе вводят внутримышечно по 20-40 мг или внутривенно по 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). Кроме a-адреноблокаторов и нитропруссида натрия, все другие быстродействующие гипотензивные средства при феохромоцитоме неэффективны.

Лечение неоперабельных больных феохромоцитомой (или подготовка к операции) включает в себя использование длительно действующих a-адреноблокаторов (феноксибензамин гидрохлорид — 40-200 мг/сут в два приема). При синусовой тахикардии или аритмии присоединяют пропранолол (20-60 мг/сут).

Особенно активное лечение проводят при злокачественной гипертонии. В этих случаях всегда назначают комбинацию средств, включающую в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (метилдопа или клофелин, а также гуанетидин), вазодилататор (гидралазин, миноксидил), каптоприл.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальные гипертензии при заболеваниях почек. Повышение АД при остром гломерулонефрите непосредственно связано с олигурией, задержкой жидкости в организме и гиперволемией. Поэтому первой лечебной мерой при остром гломерулонефрите является ограничение потребления жидкости и поваренной соли. Полное прекращение приема жидкости и пищи в течение 24 ч показано больным (обычно детям), у которых возник застой в легких. Нередко уже такая мера вызывает быстрое увеличение диуреза. Если к концу суток диурез достигает 1 л и нет признаков нарастающего повреждения почек, то разрешают прием жидкости до 1500 мл, соли — до 2,9 г и белка – до нормального количества. При меньшем суточном диурезе прием жидкости ограничивают: 400 мл плюс количество воды, равное объему выделенной за предыдущие сутки мочи. Потребление соли не должно превышать 2,3 г, белка — 0,5 г/кг массы тела в сутки. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин и острая азотемия являются показаниями к назначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы, при необходимости — до 200 мг 3-4 раза в день. Тяжелобольным фуросемид вводят внутривенно, не опасаясь нефротоксических реакций. Быстрому выведению соли и воды может способствовать прием внутрь 70% раствора сорбита до появления поноса. Таким путем удается за несколько часов снизить массу тела больного на 3-5 кг и устранить часто развивающуюся гиперкалиемию. В случаях гипертонической энцефалопатии АД снижают с помощью быстродействующих гипотензивных средств, преимущественно периферических артериальных вазодилататоров (гидралазин, диазоксид). В последующем переходят к пероральному приему гипотензивных средств по обычной схеме.

У больных хроническими заболеваниями почек (гломеруло- и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, дистрофия почек) артериальная гипертензия наблюдается как при явлениях хронической почечной недостаточности, так и без нее.

Больные, у которых скорость клубочковой фильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержка продуктов азотистого обмена, должны получать гипотензивную терапию, аналогичную той, которая применяется при гипертонической болезни. При хронической почечной недостаточности скорость клубочковой фильтрации у больных колеблется от 40-30 до 15 мл/мин. Для лечения таких больных еще не используется гемодиализ. Большое внимание в их лечении уделяют диете: суточное потребление белка не должно превышать 20-40 г, а поваренной соли — 3-4 г. В этом случае не рекомендуется бессолевая диета, так как у больных с хронической почечной недостаточностью нередко отмечается неспособность удерживать натрий, поэтому при резком ограничении потребления соли могут возникнуть солевой и водный дефицит, уменьшение объема циркулирующей плазмы, что способствует дальнейшему понижению скорости клубочковой фильтрации и нарастанию азотемии.

При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/л тиазидовые диуретики и близкие им соединения становятся неэффективными. Не рекомендуется назначать также калийсберегающие диуретики. Препаратами выбора в этих условиях являются фуросемид и этакриновая кислота. Синдром потери солей — противопоказание к любой терапии диуретиками.

При устойчивой гипертензии в стадии почечной недостаточности применяют комбинацию мощных диуретиков с b-адреноблокаторами в достаточно больших дозах (пропранолол — до 720 мг/сут). Дозы клонидина и допегита должны быть уменьшены из-за повышения риска развития побочных явлений. Показана комбинация вазодилататоров с b-адреноблокаторами (гидралазин — 10-50 мг 4 раза в сутки, диазоксид — 100 -200 мг/сут, пропранолол — 160-800 мг/сут, миноксидил — до 40 мг/сут, празозин — до 7,5 мг 4 раза в сутки). Следует учитывать, что при снижении АД ниже 160/90 мм рт.ст. у больных с хронической почечной недостаточностью возможно падение клубочковой фильтрации и ухудшение функции почек. Необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови, а также величину диуреза. В конечной стадии почечной недостаточности, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 10 мл/мин и неэффективны многие лекарственные средства, прибегают к гемодиализу. В междиализный период используют те же средства, что и ранее. Последней возможностью устранения рефрактерной к лечению тяжело протекающей или злокачественной гипертензии является двусторонняя нефрэктомия, искусственная эмболия почечных артерий или трансплантация почек.

Лечение реноваскулярной гипертонии обычно осуществляется хирургическим путем или с помощью катетерной дилатации почечной артерии, реже — с помощью лекарственных средств и диеты. Больные должны потреблять около 60-90 ммоль натрия или 3,5-5,5 г поваренной соли в день. Подбор гипотензивных препаратов производят так же, как и при гипертонической болезни. В средних и тяжелых случаях назначают три препарата (диуретик, b-адреноблокатор, периферический вазодилататор). Отмечается высокая эффективность каптоприла (капотена). Присоединение почечной недостаточности исключает возможность применения тиазидовых или калийсберегающих диуретиков. Фуросемид и этакриновую кислоту применяют прерывисто вместе с гидралазином, миноксидилом или каптоприлом. Особенно большое значение придают лечебному питанию. В самых тяжелых случаях прибегают к гемодиализу, пересадке почки.

Эндокринные формы артериальной гипертензии. При альдостеронизме, вызванном опухолью надпочечника, производят резекцию надпочечника с удалением опухоли. Предоперационная подготовка включает в себя 4-6-недельное лечение спиронолактоном по 200 мг/сут, что обычно способствует нормализации АД и устранению выраженных метаболических нарушений. Длительно действующие симпатолитики (резерпин, гуанетидин) следует отменять не позже, чем за 3 нед до операции.

При двусторонней гиперплазии надпочечников операция нецелесообразна. Больным назначают спиронолактон в среднем по 300-400 мг/сут или больше в течение 1 мес, затем дозу снижают до 200-100 мг/сут на длительный период. При плохой переносимости спиронолактон с успехом может быть заменен амилоридом (ежедневное увеличение дозы до 40 мг/сут, разделенных на два приема).

При гипертензивном кризе у больных с феохромоцитомой следует приподнять головной конец кровати под углом 450 (ортостатическое снижение давления) и затем внутривенно ввести 5 мг фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле разводят перед употреблением в 1 мл воды и затем разбавляют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия); введение необходимо повторять каждые 5 мин до снижения давления. Если после введения 5-10 мг фентоламина АД существенно не понизится (на 35/20 мм рт.ст. и больше в течение 2 мин), то диагноз феохромоцитомы становится весьма сомнительным. После стабилизации АД на умеренном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч, пока не будут назначены длительно действующие средства. В случаях, когда криз сопровождается резкой синусовой тахикардией или тахиаритмией, в вену вводят 1-2 мг пропранолола гидрохлорида в течение 5-10 мин(!).

Вместо фентоламина можно применять a-адреноблокатор тропафен, который при кризе вводят внутримышечно по 20-40 мг или внутривенно по 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). Кроме a-адреноблокаторов и нитропруссида натрия, все другие быстродействующие гипотензивные средства при феохромоцитоме неэффективны.

Лечение неоперабельных больных феохромоцитомой (или подготовка к операции) включает в себя использование длительно действующих a-адреноблокаторов (феноксибензамин гидрохлорид — 40-200 мг/сут в два приема). При синусовой тахикардии или аритмии присоединяют пропранолол (20-60 мг/сут).

Особенно активное лечение проводят при злокачественной гипертонии. В этих случаях всегда назначают комбинацию средств, включающую в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (метилдопа или клофелин, а также гуанетидин), вазодилататор (гидралазин, миноксидил), каптоприл.