Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Вазодилататоры

Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относятся гидралазин, диазоксид и миноксидил, ко второй — нитропруссид натрия и изосорбида динитрат.

Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде и может способствовать появлению симптомов коронарной недостаточности. Под влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция ренина. Препараты вызывают задержку натрия и воды, вторичный альдостеронизм и нарушение внутрипочечной гемодинамики. Смешанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с уменьшением венозного возврата крови к сердцу. Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и особенно с адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства нежелательных эффектов (схема 9).

Гидралазин (апрессин) — артериолярный вазодилататор. Гипотензивный эффект развивается постепенно даже после внутривенного введения. Учащение сердцебиений и увеличение силы сокращений миокарда возникают не только рефлекторно в ответ на снижение АД, но и вследствие прямого кардиостимулирующего действия через b-адренорецепторы. Прием препарата может привести к значительному подъему давления в легочной артерии, что небезразлично для больных митральным пороком сердца и стенокардией.

Фармакокинетика. Гидралазин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация его в крови достигается через 3-4 ч после приема внутрь. Период полувыведения составляет 2-3 ч. Фармакологические эффекты хорошо коррелируют с концентрацией препарата в крови. Экскретируется гидралазин, главным образом, с мочой (86%) и с фекалиями (10,5%). В организме гидралазин претерпевает очень сложные превращения. Одним из путей его биотрансформации является ацетилирование с помощью N-ацетилтрансферазы. При этом суточная доза гидралазина у лиц с медленной ацетиляцией должна быть в 2-4 раза меньше, чем у лиц с быстрой ацетиляцией. Назначение гидралазина больным с медленной скоростью метаболических процессов, без учета фенотипа ацетилирования, может привести к различным серьезным побочным эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы, а при длительном приеме — к так называемой лекарственной красной волчанке. Лечение больных “быстрых ацетиляторов” обычными дозами препарата может быть неэффективным.

Форма выпуска: таблетки и драже по 0,01 и 0,025 г, ампулы 1,0 мл (содержащие 20 мг).

Препарат принимают внутрь, начиная с 10-25 мг 2-4 раза в сутки. Через 2-4 дня дозу увеличивают до достижения гипотензивного эффекта. Обычная суточная доза составляет 100-200 мг, максимально допустимая — 400 мг/сут. Внутривенно или внутримышечно вводят по 10-20 мг препарата (при гипертоническом кризе); инъекции можно повторять через 2 -6 ч.

Побочные действия: тахикардия, покраснение лица, головная боль, ухудшение состояния при стенокардии, волчаночноподобный синдром.

Противопоказания. Гидралазин абсолютно противопоказан при идиосинкразии к нему, системной красной волчанке и относительно противопоказан при язве желудка, активных аутоиммунных процессах, состояниях, при которых противопоказаны b-адреноблокаторы, и при резко выраженном атеросклерозе церебральных артерий.

Диазоксид (гиперстат) — артериолярный вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным артериальной гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического давления, увеличение сердечного выброса и тахикардию. Ортостатическая гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2-5 мин после внутривенного введения препарата и продолжается 2-12 ч, в большинстве случаев — 3 ч. Диазоксид вызывает задержку натрия и воды в организме, снижает скорость клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канальцах. У больных с сердечной недостаточностью возможно появление отека. Диазоксид является сильным релаксантом матки.

С белками плазмы связывается 90% препарата, поэтому внутривенное введение должно быть быстрым. Гипотензивный эффект зависит от дозы диазоксида, введенного внутривенно. Метаболизируется около 60% препарата, другая часть его экскретируется с мочой в неизмененном виде.

При гипертонических кризах препарат вводят быстро в течение 10-30 с в дозе 75-300 мг. Максимальная разовая доза диазоксида — до 600 мг. Вливание можно повторять до 4 раз в сутки. При почечном заболевании снижается связывание диазоксида с белком, поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата.

Препарат применяется для купирования гипертонического криза и противопоказан при расслаивающей аневризме сердца.

Миноксидил — артериолярный вазодилататор. Как гипотензивное средство более эффективен, чем гидралазин. Механизм его действия такой же, как у гидралазина. Препарат эффективен при тяжелой гипертонии и почечной недостаточности. Так же, как и гидралазин, миноксидил вызывает вторичное повышение сердечного выброса и задержку жидкости в организме. Эти эффекты устраняются совместным применением препарата с диуретиками и b-адреноблокаторами.

Фармакокинетика миноксидила мало изучена. Период полувыведения лекарственного вещества — 4 ч. Более продолжительный фармакодинамический эффект объясняется накоплением препарата и его метаболитов в сосудистой стенке.

Миноксидил назначают внутрь по 1-2,5 мг 2 раза в сутки, постепенно дозу увеличивают до 40 мг/сут.

Побочное действие. Специфическим побочным действием является профузный рост волос и оволосение лица, что с успехом используется для лечения облысения; разработана мазевая форма препарата, при локальном применении которой наблюдается рост волос.

Противопоказания к применению лекарственного средства не установлены.

Нитропруссид натрия (ниприд) — артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузку на сердце. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида). При снижении сократительной функции левого желудочка нитропруссид натрия увеличивает ударный объем и сердечный выброс, что обосновывает его применение при сердечной недостаточности и отеке легких. При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не изменяются, а секреция ренина увеличивается.

Форма выпуска: ампулы, содержащие 50 мг, с приложением ампул с растворителем (2 мл 5% раствора глюкозы) для получения исходного раствора.

Нитропруссид натрия назначают только внутривенно, так как при приеме внутрь он не оказывает гипотензивного действия. При внутривенном введении его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения. Начальная доза препарата — 0,5-1,5 мкг/кг.мин, затем ее повышают на 5-10 мкг/кг.мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5% раствора декстрозы. Скорость введения раствора препарата выражается количеством капель в минуту. Поэтому вводить его лучше с помощью микрокапельницы с регулятором. Гипотензивный эффект наступает очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого препарата, что требует постоянного контроля за АД. При почечной недостаточности препарат назначают с осторожностью из-за возможности накопления в крови тиоцианидов — метаболитов нитропруссида натрия.

Нитропруссид натрия показан при гипертонических кризах, расслаивающей аневризме аорты, острой левожелудочковой недостаточности; он противопоказан при коарктации аорты, артерио-венозных шунтах.