Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Побочные явления при лечении диуретиками

Диуретики как при кратковременном, так и при длительном применении вызывают ряд побочных действий.

Выделяют побочные эффекты, связанные с электролитными нарушениями, обусловленные влиянием на метаболические процессы, и условно выделяют кардиоваскулярные нежелательные эффекты. Знание побочного действия диуретиков особенно важно, если учесть, что они применяются длительно, годами как при артериальной гипертонии, так и при хронической недостаточности кровообращения.

Гипокалиемия. В первые 2-3 нед приема мощных и умеренных диуретиков значительно снижается содержание калия в плазме крови, причем степень гипокалиемии пропорциональна дозе диуретика, что наглядно видно на примере тиазидовых препаратов (табл. 11.13). Однако концентрация внутриклеточного калия при этом изменяется незначительно. Продолжение лечения диуретиками, как правило, не вызывает дальнейшего усугубления гипокалиемии. При возникновении гипокалиемии могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия, мышечная слабость. Гипокалиемия снижает почечную экскрецию дигоксина и способствует возникновению серьезных нарушений ритма сердца у больных, получающих этот препарат.

Для предотвращения гипокалиемии необходимо стремиться к использованию минимальной эффективной дозы диуретиков, применять препараты средней длительности действия (12-18 ч), ограничить

потребление поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличить потребление калия с пищей, использовать калийсберегающие препараты при лечении другими диуретиками. Следует подчеркнуть довольно низкую эффективность при гипокалиемии, индуцированной диуретиками, калийсберегающих мероприятий (табл. 11.14).

Наряду с гипокалиемией при длительном приеме диуретиков может развиваться гипомагнезиемия и нарушаться баланс Ca++ (табл. 11.15). Магнезиуретическими свойствами обладают диуретики, действующие на уровне проксимального и дистального отдела канальцев, “петлевые” диуретики.

Калийсберегающие средства угнетают выведение магния. “Петлевые” диуретики приводят к увеличению выведения Mg++ до 20% экскретируемого объема, причем выведение Mg++ идет параллельно экскреции натрия и хлора. Фуросемид приводит к снижению концентрации Mg++ в скелетных мышцах и плазме крови. Этакриновая кислота и буметанид также могут привести к падению концентрации Mg++ в сыворотке крови. Менее выраженным магнезиуретическим эффектом обладают тиазидовые диуретики.

Диуретики по-разному действуют на обмен Ca++ в организме. “Петлевые” диуретики повышают экскрецию Ca++ до 20-30% даже при однократном применении. Тиазидовые препараты могут умеренно повышать или снижать экскрецию Ca++ с мочой, при этом иногда наблюдается развитие гиперкальциемии.

Верошпирон, триамтерен, амилорид вследствие повышения реабсорбции Ca++ в канальцах могут вызвать гиперкальциемию.

При бесконтрольном приеме диуретиков может развиться и гипонатриемия (концентрация Na+ в плазме крови 125 мэкв/л) с тяжелыми клиническими проявлениями, обусловленными дегидратацией: мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические нарушения, коматозное состояние.

Гиперурикемия. При лечении мощными и умеренными диуретиками у трети больных, особенно страдающих ожирением, отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови. Длительное лечение диуретиками вызывает гиперурикемию еще у трети больных с обычным весом. Развитие гиперурикемии чаще наблюдается при сочетанном применении диуретиков и b-адреноблокаторов. Гиперурикемия редко приводит к острой подагре или хронической нефропатии, но такая опасность существует. При уровне мочевой кислоты в крови выше 10 мг/дкл необходимо пользоваться урикозурическими средствами.

Гипергликемия. Применение диуретиков может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе с развитием гипергликемии и реже — прогрессированием сахарного диабета.

Метаболический алкалоз. Несмотря на то, что изменение кислотно-щелочного равновесия не влияет на эффект диуретиков, сами они (мощные — фуросемид, этакриновая кислота и умеренные — тиазидные) при длительном приеме способны вызывать метаболический алкалоз, для коррекции которого назначают хлорид калия.

В последние годы обсуждается вопрос об аритмогенных свойствах диуретиков. Предполагают, что они могут быть причиной тяжелых аритмий и даже увеличивать частоту внезапной смерти у лиц, страдающих артериальной гипертонией. Это серьезное побочное действие обусловлено истощением запасов K+ и Mg++ в клетках.

При приеме фуросемида и этакриновой кислоты возможно развитие глухоты, которая проходит после отмены препаратов. Общими побочными эффектами при лечении калийсберегающими препаратами являются гиперкалиемия и метаболический ацидоз. При длительном применении спиронолактона в ряде случаев наблюдается гинекомастия, что объясняется стероидной структурой препарата. Использование триамтерена и амилорида может вызывать азотемию, поэтому при почечной недостаточности их применять не следует.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Побочные явления при лечении диуретиками

Диуретики как при кратковременном, так и при длительном применении вызывают ряд побочных действий.

Выделяют побочные эффекты, связанные с электролитными нарушениями, обусловленные влиянием на метаболические процессы, и условно выделяют кардиоваскулярные нежелательные эффекты. Знание побочного действия диуретиков особенно важно, если учесть, что они применяются длительно, годами как при артериальной гипертонии, так и при хронической недостаточности кровообращения.

Гипокалиемия. В первые 2-3 нед приема мощных и умеренных диуретиков значительно снижается содержание калия в плазме крови, причем степень гипокалиемии пропорциональна дозе диуретика, что наглядно видно на примере тиазидовых препаратов (табл. 11.13). Однако концентрация внутриклеточного калия при этом изменяется незначительно. Продолжение лечения диуретиками, как правило, не вызывает дальнейшего усугубления гипокалиемии. При возникновении гипокалиемии могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия, мышечная слабость. Гипокалиемия снижает почечную экскрецию дигоксина и способствует возникновению серьезных нарушений ритма сердца у больных, получающих этот препарат.

Для предотвращения гипокалиемии необходимо стремиться к использованию минимальной эффективной дозы диуретиков, применять препараты средней длительности действия (12-18 ч), ограничить

потребление поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличить потребление калия с пищей, использовать калийсберегающие препараты при лечении другими диуретиками. Следует подчеркнуть довольно низкую эффективность при гипокалиемии, индуцированной диуретиками, калийсберегающих мероприятий (табл. 11.14).

Наряду с гипокалиемией при длительном приеме диуретиков может развиваться гипомагнезиемия и нарушаться баланс Ca++ (табл. 11.15). Магнезиуретическими свойствами обладают диуретики, действующие на уровне проксимального и дистального отдела канальцев, “петлевые” диуретики.

Калийсберегающие средства угнетают выведение магния. “Петлевые” диуретики приводят к увеличению выведения Mg++ до 20% экскретируемого объема, причем выведение Mg++ идет параллельно экскреции натрия и хлора. Фуросемид приводит к снижению концентрации Mg++ в скелетных мышцах и плазме крови. Этакриновая кислота и буметанид также могут привести к падению концентрации Mg++ в сыворотке крови. Менее выраженным магнезиуретическим эффектом обладают тиазидовые диуретики.

Диуретики по-разному действуют на обмен Ca++ в организме. “Петлевые” диуретики повышают экскрецию Ca++ до 20-30% даже при однократном применении. Тиазидовые препараты могут умеренно повышать или снижать экскрецию Ca++ с мочой, при этом иногда наблюдается развитие гиперкальциемии.

Верошпирон, триамтерен, амилорид вследствие повышения реабсорбции Ca++ в канальцах могут вызвать гиперкальциемию.

При бесконтрольном приеме диуретиков может развиться и гипонатриемия (концентрация Na+ в плазме крови 125 мэкв/л) с тяжелыми клиническими проявлениями, обусловленными дегидратацией: мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические нарушения, коматозное состояние.

Гиперурикемия. При лечении мощными и умеренными диуретиками у трети больных, особенно страдающих ожирением, отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови. Длительное лечение диуретиками вызывает гиперурикемию еще у трети больных с обычным весом. Развитие гиперурикемии чаще наблюдается при сочетанном применении диуретиков и b-адреноблокаторов. Гиперурикемия редко приводит к острой подагре или хронической нефропатии, но такая опасность существует. При уровне мочевой кислоты в крови выше 10 мг/дкл необходимо пользоваться урикозурическими средствами.

Гипергликемия. Применение диуретиков может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе с развитием гипергликемии и реже — прогрессированием сахарного диабета.

Метаболический алкалоз. Несмотря на то, что изменение кислотно-щелочного равновесия не влияет на эффект диуретиков, сами они (мощные — фуросемид, этакриновая кислота и умеренные — тиазидные) при длительном приеме способны вызывать метаболический алкалоз, для коррекции которого назначают хлорид калия.

В последние годы обсуждается вопрос об аритмогенных свойствах диуретиков. Предполагают, что они могут быть причиной тяжелых аритмий и даже увеличивать частоту внезапной смерти у лиц, страдающих артериальной гипертонией. Это серьезное побочное действие обусловлено истощением запасов K+ и Mg++ в клетках.

При приеме фуросемида и этакриновой кислоты возможно развитие глухоты, которая проходит после отмены препаратов. Общими побочными эффектами при лечении калийсберегающими препаратами являются гиперкалиемия и метаболический ацидоз. При длительном применении спиронолактона в ряде случаев наблюдается гинекомастия, что объясняется стероидной структурой препарата. Использование триамтерена и амилорида может вызывать азотемию, поэтому при почечной недостаточности их применять не следует.