Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Предствавления о механизмах артериальной гипертензии

Повышенчие артериального давления (АД) является основным проявлением эссенциальной (первичной) гипертонии. Существуют различные представления о первичных механизмах гипертонической болезни, включающие стрессовую дизадаптацию высших нервных центров, задержку в организме натрия и воды в результате избыточного потребления соли с пищей в условиях наследственной предрасположенности, повышение активности системы ренин–ангиотензин–альдостерон и т.д. Каковы бы ни были первичные механизмы, повышение АД в конечном счете определяется двумя основными параметрами – сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением, изменения которых и составляют гемодинамическую основу гипертонической болезни.

В результате повышения сердечного выброса и объема циркулирующей жидкости происходит увеличение кровотока выше уровня, необходимого для трофики тканей. В ответ на это возникает ауторегуляторное сужение артериол, ограничивающее избыточный приток крови. Это проявляется увеличением периферического сопротивления и повышением АД. Длительно существующее повышение АД приводит к структурным изменениям в стенке артериол и закреплению патологических изменений. Повышение АД у здоровых вызывает увеличение почечной экскреции натрия и воды, нормализует объем циркулирующей крови и снижает (до нормального уровня) сердечный выброс. В условиях патологически сниженного натрийуреза (что считается одним из первых механизмов гипертензии) наблюдается задержка натрия и воды в организме, что способствует повышению АД и замыканию “порочного” круга (схема 7). Прогрессирование заболевания ведет к нарушению метаболизма и истощению резервов ряда важнейших структур и систем организма (схема 8).

При симптоматических артериальных гипертониях повышение АД обусловлено патологическими изменениями ряда органов и тканей, например почек, сердца и сосудов, желез внутренней секреции, поражением центральной нервной системы и т.д.

Среди симптоматических артериальных гипертоний наибольший удельный вес по частоте и важности занимают гипертонии, вызванные паренхиматозными заболеваниями почек или поражением почечных артерий.

Гипертония при паренхиматозном поражении почек. Хронические и острые заболевания, вовлекающие в патологический процесс паренхиму почек, приводят к задержке в организме соли и жидкости с увеличением объема циркулирующей крови (за счет плазмы). В связи с этим отмечается увеличение сердечного выброса, что в сочетании с повышенным сосудистым тонусом ведет к развитию артериальной гипертонии. При этом наблюдается повышение активности ренина в плазме, что предполагает включение системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Повышение активности этой системы способствует задержке жидкости в организме и вазоконстрикции, что ведет к поддержанию и дальнейшему развитию гипертонии. Чаще всего АД повышается при острых и хронических гломерулонефритах, хроническом пиелонефрите, поликистозной дегенерации почек, а также при амилоидозе почек.

При заболеваниях, не сопровождающихся почечной недостаточностью, чаще отмечается повышение уровня ренина в крови, у больных же с почечной недостаточностью основным механизмом повышения АД является увеличение объема жидкости в организме.

Реноваскулярная гипертензия. Причиной артериальной гипертензии нередко служит сужение одной или обеих главных почечных артерий или их ветвей (врожденное сужение, тромбоз, атеросклероз, фибромышечная гиперплазия).

Возникающая при этой патологии ишемия почек вызывает вазоконстрикцию и повышение уровня ренина и ангиотензина. Позже происходят изменения гемодинамики — увеличение объема циркулирующей жидкости и повышение сердечного выброса.

Эндокринные гипертонии. Нарушение деятельности эндокринных желез, принимающих участие в регуляции АД, ведет к развитию эндокринных симптоматических артериальных гипертоний. Повышение выработки кортикостероидных гормонов, наблюдающееся при болезни Иценко — Кушинга, или гиперсекреция минералокортикоида альдостерона при первичном альдостеронизме (болезни Конна) вызывают уменьшение экскреции почками натрия и воды, что приводит к повышению АД. Гипертония при феохромоцитоме обусловлена повышенной продукцией катехоламинов, которые, стимулируя b- и a-адренорецепторы сердца и сосудов, вызывают повышение сердечного выброса и вазоконстрикцию.

Гемодинамические гипертонии. К этой группе относятся артериальные гипертензии, наблюдаемые при коарктации аорты, синдроме Такаясу, ригидности аорты и приобретенных пороках сердца (недостаточность аортального клапана). Развитие гипертонии при этих состояниях объясняют нарушением гемодинамики в связи с поражением сердца или аорты.

Артериальная гипертония при беременности. Нарушение плацентарного кровотока вызывает усиление выработки маткой ренина и активацию системы ренин-ангиотензин, что приводит к задержке жидкости в организме, вазоконстрикции и повышению артериального давления.

Медикаментозные гипертонии. Обычно АД повышается лишь у части пациентов, получающих то или иное лекарство, что зависит от характера патологического процесса и от механизма действия препаратов. Вазоконстрикция вызывается симпатомиметиками (адреналином, норадреналином), а также ингибиторами моноаминоксидазы. В результате задержки натрия и воды повышается АД при лечении глюкокортикостероидами, минералкортикоидами, андрогенами, эстрогенами и прогестогенами (оральные контрацептивы), редко при применении нестероидных противовоспалительных средств (индометацина). Особенно заметной бывает гипертензия как реакция на отмену некоторых гипотензивных средств — клонидина, метилдопа, b-адреноблокаторов.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Предствавления о механизмах артериальной гипертензии

Повышенчие артериального давления (АД) является основным проявлением эссенциальной (первичной) гипертонии. Существуют различные представления о первичных механизмах гипертонической болезни, включающие стрессовую дизадаптацию высших нервных центров, задержку в организме натрия и воды в результате избыточного потребления соли с пищей в условиях наследственной предрасположенности, повышение активности системы ренин–ангиотензин–альдостерон и т.д. Каковы бы ни были первичные механизмы, повышение АД в конечном счете определяется двумя основными параметрами – сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением, изменения которых и составляют гемодинамическую основу гипертонической болезни.

В результате повышения сердечного выброса и объема циркулирующей жидкости происходит увеличение кровотока выше уровня, необходимого для трофики тканей. В ответ на это возникает ауторегуляторное сужение артериол, ограничивающее избыточный приток крови. Это проявляется увеличением периферического сопротивления и повышением АД. Длительно существующее повышение АД приводит к структурным изменениям в стенке артериол и закреплению патологических изменений. Повышение АД у здоровых вызывает увеличение почечной экскреции натрия и воды, нормализует объем циркулирующей крови и снижает (до нормального уровня) сердечный выброс. В условиях патологически сниженного натрийуреза (что считается одним из первых механизмов гипертензии) наблюдается задержка натрия и воды в организме, что способствует повышению АД и замыканию “порочного” круга (схема 7). Прогрессирование заболевания ведет к нарушению метаболизма и истощению резервов ряда важнейших структур и систем организма (схема 8).

При симптоматических артериальных гипертониях повышение АД обусловлено патологическими изменениями ряда органов и тканей, например почек, сердца и сосудов, желез внутренней секреции, поражением центральной нервной системы и т.д.

Среди симптоматических артериальных гипертоний наибольший удельный вес по частоте и важности занимают гипертонии, вызванные паренхиматозными заболеваниями почек или поражением почечных артерий.

Гипертония при паренхиматозном поражении почек. Хронические и острые заболевания, вовлекающие в патологический процесс паренхиму почек, приводят к задержке в организме соли и жидкости с увеличением объема циркулирующей крови (за счет плазмы). В связи с этим отмечается увеличение сердечного выброса, что в сочетании с повышенным сосудистым тонусом ведет к развитию артериальной гипертонии. При этом наблюдается повышение активности ренина в плазме, что предполагает включение системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Повышение активности этой системы способствует задержке жидкости в организме и вазоконстрикции, что ведет к поддержанию и дальнейшему развитию гипертонии. Чаще всего АД повышается при острых и хронических гломерулонефритах, хроническом пиелонефрите, поликистозной дегенерации почек, а также при амилоидозе почек.

При заболеваниях, не сопровождающихся почечной недостаточностью, чаще отмечается повышение уровня ренина в крови, у больных же с почечной недостаточностью основным механизмом повышения АД является увеличение объема жидкости в организме.

Реноваскулярная гипертензия. Причиной артериальной гипертензии нередко служит сужение одной или обеих главных почечных артерий или их ветвей (врожденное сужение, тромбоз, атеросклероз, фибромышечная гиперплазия).

Возникающая при этой патологии ишемия почек вызывает вазоконстрикцию и повышение уровня ренина и ангиотензина. Позже происходят изменения гемодинамики — увеличение объема циркулирующей жидкости и повышение сердечного выброса.

Эндокринные гипертонии. Нарушение деятельности эндокринных желез, принимающих участие в регуляции АД, ведет к развитию эндокринных симптоматических артериальных гипертоний. Повышение выработки кортикостероидных гормонов, наблюдающееся при болезни Иценко — Кушинга, или гиперсекреция минералокортикоида альдостерона при первичном альдостеронизме (болезни Конна) вызывают уменьшение экскреции почками натрия и воды, что приводит к повышению АД. Гипертония при феохромоцитоме обусловлена повышенной продукцией катехоламинов, которые, стимулируя b- и a-адренорецепторы сердца и сосудов, вызывают повышение сердечного выброса и вазоконстрикцию.

Гемодинамические гипертонии. К этой группе относятся артериальные гипертензии, наблюдаемые при коарктации аорты, синдроме Такаясу, ригидности аорты и приобретенных пороках сердца (недостаточность аортального клапана). Развитие гипертонии при этих состояниях объясняют нарушением гемодинамики в связи с поражением сердца или аорты.

Артериальная гипертония при беременности. Нарушение плацентарного кровотока вызывает усиление выработки маткой ренина и активацию системы ренин-ангиотензин, что приводит к задержке жидкости в организме, вазоконстрикции и повышению артериального давления.

Медикаментозные гипертонии. Обычно АД повышается лишь у части пациентов, получающих то или иное лекарство, что зависит от характера патологического процесса и от механизма действия препаратов. Вазоконстрикция вызывается симпатомиметиками (адреналином, норадреналином), а также ингибиторами моноаминоксидазы. В результате задержки натрия и воды повышается АД при лечении глюкокортикостероидами, минералкортикоидами, андрогенами, эстрогенами и прогестогенами (оральные контрацептивы), редко при применении нестероидных противовоспалительных средств (индометацина). Особенно заметной бывает гипертензия как реакция на отмену некоторых гипотензивных средств — клонидина, метилдопа, b-адреноблокаторов.