Книга "Клиническая фармакология и фармакотерапия" - Глава 11 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ - 11.2 ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ 11.2.2 Нестабильная стенокардия
Клиническая фармакология и фармакотерапия
Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.
URL
Нестабильная стенокардия
Лечение нестабильной стенокардии, хотя и проводится теми же препаратами, но имеет свои особенности, которые определяются различиями в патогенетических механизмах и более неблагоприятным прогнозом в связи с возможным развитием инфаркта миокарда. Это в первую очередь касается тех случаев, когда нестабильность выражается в появлении стенокардии покоя или учащении ее приступов. Необходимым условием успешного лечения при нестабильной стенокардии является устранение всех факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде — исключение или резкое ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, коррекция АД при артериальной гипертонии.
Если нестабильность проявляется прогрессированием приступов стенокардии напряжения с редкими болями в покое, обычно вполне достаточно перорального комбинированного лечения нитратами, b-адреноблокаторами и антагонистами кальция в больших дозах. Причем в этих случаях дозы препаратов без особого риска можно повышать быстро, в течение 24-48 ч. При подозрении на наличие сердечной недостаточности необходимо назначать нитраты или нифедипин, избегая применения b-адреноблокаторов и верапамила, оказывающих отрицательное инотропное действие.
При возникновении приступа стенокардии больные обязательно должны принимать нитроглицерин или нитросорбид, поскольку они устраняют спазм коронарной артерии, являющийся основным патогенетическим механизмом при стенокардии покоя. Для предупреждения приступов используют нитраты длительного действия, постоянное введение нитроглицерина в виде мазевой аппликации на кожу или пластыря или внутривенной инфузии.
Более сложная ситуация складывается при затяжных или частых приступах стенокардии покоя. Во-первых, велика вероятность развития инфаркта миокарда и, во-вторых, для поиска максимальных доз препаратов для приема внутрь нет времени. В таких случаях внутривенное введение нитроглицерина является одним из важнейших антиангинальных мероприятий, которое, предупреждая спастические реакции, может предотвратить и появление прогностически опасных ишемических сердечных аритмий. Как и во всех случаях применения нитратов, доза внутривенно вводимого нитроглицерина зависит от уровня АД и необходима большая осторожность при тенденции к артериальной гипотонии.
Для предупреждения спазма коронарных артерий более эффективны препараты группы антагонистов кальция, особенно нифедипин. Согласно современным взглядам, повышенному вазомоторному тонусу приписывают решающую роль в происхождении стенокардии покоя, особенно если она сопровождается смещением сегмента ST вверх от изоэлектрической линии, т.е. является вазоспастической формой стенокардии (стенокардия Принцметала). Для монотерапии при нестабильной стенокардии, а также выраженных нарушениях ритма сердца предпочтительно назначать верапамил.
b-Адреноблокаторы позволяют быстрее снизить потребность миокарда в кислороде путем устранения тахикардии и нормализации АД. При нестабильной стенокардии приходится отступать от правильной в других случаях тактики — начинать лечение с малых доз b-адреноблокаторов для определения индивидуальной чувствительности к ним. Доза b-адреноблокаторов должна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная на максимуме действия препарата (через 2 ч после приема), не превышала 60 уд/мин. Для быстрого достижения желаемого эффекта возможно медленное внутривенное введение 5-10 мг пропранолола. При синусовой брадикардии предпочтительно использовать b-адреноблокаторы, обладающие симпатомиметической активностью (ацетобуталол, аптин, пиндолол, тразикор).
Очень часто при нестабильной стенокардии монотерапия оказывается малоэффективной и приходится прибегать к сочетанию препаратов различного механизма действия.
Серьезной задачей при нестабильной стенокардии является предупреждение развития инфаркта миокарда. Попытки использовать гепарин и непрямые антикоагулянты с целью воздействия на процесс тромбообразования не дали достаточно убедительных результатов. Основываясь на современных представлениях о ведущей роли тромбоцитов в происхождении артериального тромбоза, можно рассчитывать на профилактическое действие препаратов, влияющих на функциональное состояние кровяных пластинок, — так называемых дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Однако эти препараты не оказывают непосредственного антиангинального эффекта.
Исходя из теоретических предпосылок, а также из сведений о положительном влиянии малых доз ацетилсалициловой кислоты (0,125-0,3 г/сут) — уменьшении числа возникающих инфарктов миокарда, можно рекомендовать включать прием аспирина в комплекс терапевтических мероприятий при нестабильной стенокардии. Необходимо отметить, что некоторые антиангинальные средства оказывают собственное антиагрегационное действие (b-адреноблокаторы, верапамил).
В настоящее время проходят испытания и другие, возможно перспективные, методы лечения при нестабильной стенокардии. Они направлены как на процесс доставки кислорода к миокарду (новые дезагреганты с разным механизмом действия; средства, в которых сочетается дезагрегирующий эффект с противоспазматическим, — препараты простагландинов; новые тромболитические агенты), так и на повышение устойчивости сердечной мышцы к ишемии (различные метаболические воздействия, новые антагонисты кальция и т.д.).
Не следует забывать о существовании инвазивных методов лечения (ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование и т.д.).
Нередко при лечении больных стенокардией III, IV функциональных классов последние привыкают к препаратам метаболического действия (в частности, анаболическим гормонам). Оценить эффективность этих препаратов практически невозможно и целесообразность их применения подвергается сомнению.
Клиническая фармакология и фармакотерапия
Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.
URL
Нестабильная стенокардия
Лечение нестабильной стенокардии, хотя и проводится теми же препаратами, но имеет свои особенности, которые определяются различиями в патогенетических механизмах и более неблагоприятным прогнозом в связи с возможным развитием инфаркта миокарда. Это в первую очередь касается тех случаев, когда нестабильность выражается в появлении стенокардии покоя или учащении ее приступов. Необходимым условием успешного лечения при нестабильной стенокардии является устранение всех факторов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде — исключение или резкое ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, коррекция АД при артериальной гипертонии.
Если нестабильность проявляется прогрессированием приступов стенокардии напряжения с редкими болями в покое, обычно вполне достаточно перорального комбинированного лечения нитратами, b-адреноблокаторами и антагонистами кальция в больших дозах. Причем в этих случаях дозы препаратов без особого риска можно повышать быстро, в течение 24-48 ч. При подозрении на наличие сердечной недостаточности необходимо назначать нитраты или нифедипин, избегая применения b-адреноблокаторов и верапамила, оказывающих отрицательное инотропное действие.
При возникновении приступа стенокардии больные обязательно должны принимать нитроглицерин или нитросорбид, поскольку они устраняют спазм коронарной артерии, являющийся основным патогенетическим механизмом при стенокардии покоя. Для предупреждения приступов используют нитраты длительного действия, постоянное введение нитроглицерина в виде мазевой аппликации на кожу или пластыря или внутривенной инфузии.
Более сложная ситуация складывается при затяжных или частых приступах стенокардии покоя. Во-первых, велика вероятность развития инфаркта миокарда и, во-вторых, для поиска максимальных доз препаратов для приема внутрь нет времени. В таких случаях внутривенное введение нитроглицерина является одним из важнейших антиангинальных мероприятий, которое, предупреждая спастические реакции, может предотвратить и появление прогностически опасных ишемических сердечных аритмий. Как и во всех случаях применения нитратов, доза внутривенно вводимого нитроглицерина зависит от уровня АД и необходима большая осторожность при тенденции к артериальной гипотонии.
Для предупреждения спазма коронарных артерий более эффективны препараты группы антагонистов кальция, особенно нифедипин. Согласно современным взглядам, повышенному вазомоторному тонусу приписывают решающую роль в происхождении стенокардии покоя, особенно если она сопровождается смещением сегмента ST вверх от изоэлектрической линии, т.е. является вазоспастической формой стенокардии (стенокардия Принцметала). Для монотерапии при нестабильной стенокардии, а также выраженных нарушениях ритма сердца предпочтительно назначать верапамил.
b-Адреноблокаторы позволяют быстрее снизить потребность миокарда в кислороде путем устранения тахикардии и нормализации АД. При нестабильной стенокардии приходится отступать от правильной в других случаях тактики — начинать лечение с малых доз b-адреноблокаторов для определения индивидуальной чувствительности к ним. Доза b-адреноблокаторов должна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная на максимуме действия препарата (через 2 ч после приема), не превышала 60 уд/мин. Для быстрого достижения желаемого эффекта возможно медленное внутривенное введение 5-10 мг пропранолола. При синусовой брадикардии предпочтительно использовать b-адреноблокаторы, обладающие симпатомиметической активностью (ацетобуталол, аптин, пиндолол, тразикор).
Очень часто при нестабильной стенокардии монотерапия оказывается малоэффективной и приходится прибегать к сочетанию препаратов различного механизма действия.
Серьезной задачей при нестабильной стенокардии является предупреждение развития инфаркта миокарда. Попытки использовать гепарин и непрямые антикоагулянты с целью воздействия на процесс тромбообразования не дали достаточно убедительных результатов. Основываясь на современных представлениях о ведущей роли тромбоцитов в происхождении артериального тромбоза, можно рассчитывать на профилактическое действие препаратов, влияющих на функциональное состояние кровяных пластинок, — так называемых дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Однако эти препараты не оказывают непосредственного антиангинального эффекта.
Исходя из теоретических предпосылок, а также из сведений о положительном влиянии малых доз ацетилсалициловой кислоты (0,125-0,3 г/сут) — уменьшении числа возникающих инфарктов миокарда, можно рекомендовать включать прием аспирина в комплекс терапевтических мероприятий при нестабильной стенокардии. Необходимо отметить, что некоторые антиангинальные средства оказывают собственное антиагрегационное действие (b-адреноблокаторы, верапамил).
В настоящее время проходят испытания и другие, возможно перспективные, методы лечения при нестабильной стенокардии. Они направлены как на процесс доставки кислорода к миокарду (новые дезагреганты с разным механизмом действия; средства, в которых сочетается дезагрегирующий эффект с противоспазматическим, — препараты простагландинов; новые тромболитические агенты), так и на повышение устойчивости сердечной мышцы к ишемии (различные метаболические воздействия, новые антагонисты кальция и т.д.).
Не следует забывать о существовании инвазивных методов лечения (ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование и т.д.).
Нередко при лечении больных стенокардией III, IV функциональных классов последние привыкают к препаратам метаболического действия (в частности, анаболическим гормонам). Оценить эффективность этих препаратов практически невозможно и целесообразность их применения подвергается сомнению.