Сахарный диабет II типа: стандарт Голландского сообщества семейных врачей

Д-р P. V.M. Сrотте, д-р J.D. Mulder, д-р G.E.H.M. Ratten, д-р J. Zuidweg, д-р S. Thomas, Голландия.

URL

Предлагаемый стандарт содержит рекомендации для семейного врача относительно диагностики, лечения и ведения пациентов с сахарным диабетом II типа, не использующих инсулин. В принципе семейный врач может самостоятельно оказывать больному помощь в полном объеме.
Стандартом не предусмотрено, в каких ситуациях необходима консультация специалиста, поскольку этот вопрос можно решить только исходя из конкретных обстоятельств. Тактика при интеркуррентных болезнях и при диабетических осложнениях также не рассматривается. Таким образом, в стандарте определены лишь общий подход к диагностике, лечению и ведению больных сахарным диабетом II типа.

Введение

Диагностика и лечение сахарного диабета II типа в принципе не требуют специальных знаний и аппаратуры для обследования.
Предлагаемая тактика базируется на современных научных знаниях, и многие врачи считают ее практически выполнимой.
Случаи, когда данные специальной литературы недостаточны или противоречивы, оговариваются специально.
В подобных случаях тактика будет в значительной степени определяться личной инициативой семейного врача.

Необходимые условия

Семейный врач, как правило, может самостоятельно лечить и вести пациентов с сахарным диабетом II типа. Для этого необходимы следующие вспомогательные средства.
• Рефлектометр для определения содержания глюкозы в капиллярной крови. Необходимы количественные определения; если врач может проводить их самостоятельно, то определения можно выполнять раз в 3 мес при очередном контрольном посещении, что будет для пациента дополнительным стимулятором к сотрудничеству.
• Шкала Quetelet для быстрого определения Queteletиндекса (масса тела в килограммах/длина тела в метрах, умноженная на 2), который является объективным показателем наличия избыточной массы тела.
• Номограмма для упрощения расчета клиренса креатинина на основании его уровня в крови, массы тела и возраста.
• Специальные полоски для обнаружения белка в моче; эти полоски используются при контроле каждые 12 мес.
Полоски для выявления кетонов в моче в комбинации с определением глюкозы в крови и моче могут быть полезны для дифференцирования таких состояний, как голодный ацидоз, угрожающая кетоацидотическая кома и угрожающая гиперосмолярная кома.
В отношении организации практики могут быть даны следующие рекомендации.
• Должны быть заведены отдельные регистрационные карточки, например специальная регистрационная карточка для сахарного диабета II типа. Это позволяет экономить время, делает ведение более обзорным и полноценным.
• Необходима система предварительных договоренностей, чтобы пациенты знали, когда они должны приходить на прием.
• Ассистентка может выполнять контрольные определения (массы тела, артериального давления, уровня глюкозы в крови и белка в моче).
Следует оценить целесообразность выделения специальных приемных часов для контроля больных диабетом, например один час в неделю.
В задачи семейного врача входят диагностика, лечение и контроль пациентов с сахарным диабетом II типа.
Важную роль в реализации этих задач играет своевременное получение информации.

Диагностика

Диагноз сахарного диабета устанавливают на основании патологически повышенного содержания глюкозы в крови. Определение глюкозы в моче не подходит для диагностики и контроля; однако глюкозурия является показанием к определению толерантности к глюкозе.
Приведенные далее величины верны для капиллярной крови; при ее заборе укол лучше всего производить на боковой стороне кончика пальца.
В настоящее время основная часть специалистов согласны с тем, чтобы считать нормальными величины, определенные ВОЗ (от 1985 г.); их мы здесь и приводим.
Нормальным является содержание глюкозы менее 5,5 ммоль/л натощак и менее 7,7 ммоль/л через 2 ч после нагрузки углеводами. Патологическими считаются показатели более 6,7 ммоль/л натощак и 11,1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки. В качестве нагрузки дается богатый углеводами завтрак (2 чашки чая с большим количеством сахара и 2 куска хлеба с толстым слоем джема). В диагнозе сахарного диабета можно не сомневаться при наличии основных жалоб, характерных для этого заболевания, и при повышении до патологического уровня одного из показателей; или в том случае, если два показателя, измеренные в разные дни, повышены до патологического уровня, даже в отсутствие жалоб.
При однократно повышенных показателях (если только пациент не предъявляет существенных жалоб) с диагнозом торопиться не следует. В качестве первого шага может быть прекращен прием вероятных диабетогенных медикаментов (эффект этой меры может быть оценен примерно через 6 нед).
Если содержание глюкозы натощак находится в пределах 5,6 - 6,6 ммоль/л, разумно выполнить определение ее уровня через 2 ч после нагрузки. Если содержание глюкозы составляет 7, 8 - 11 ммоль/л, то у пациента нарушена толерантность к глюкозе. Можно рекомендовать ежегодный контроль таких пациентов, при этом особое внимание следует уделять факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, таким как избыточная масса тела, курение, слишком высокое содержание холестерина и недостаточная физическая активность.
При содержании глюкозы натощак менее 5,6 ммоль/л определение через 2 ч после нагрузки не показано: вероятность нарушения толерантности к глюкозе уменьшается по мере снижения уровня глюкозы натощак.
Если диагноз сахарного диабета поставлен, то на основании клинической картины обычно можно точно определить тип диабета. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить определение содержания кетонов в моче.
Если этот тест положителен, то речь практически всегда будет идти о 1 типе, и в таком случае рекомендуется направить больного к специалисту. Если кетонурия отсутствует, то можно попробовать диетотерапию и назначение оральных антидиабетических препаратов при тщательном контроле; этапы и длительность такого пробного лечения зависят от конкретных обстоятельств.
Если семейный врач сомневается относительно типа диабета, пациента можно направить к специалисту для дальнейшей диагностики.
После постановки диагноза сахарного диабета II типа целесообразно определить исходную ситуацию на основании данных анамнеза и результатов обследования в соответствии со схемой контрольных наблюдений с интервалом 12 мес.
Необходима также консультация глазного врача, если семейный врач сам не владеет техникой офтальмологического обследования.

Лечение

В ходе лечения преследуются 2 цели: регулирование уровня сахара в крови, оптимизация массы тела. Избыточная масса тела является фактором риска для больных диабетом; уменьшение массы тела положительно влияет на относительную резистентность к инсулину. Насколько жестким должен быть контроль уровня глюкозы и массы тела, определенно сказать невозможно. Обнаружено, что зуд вульвы быстро исчезает при снижении уровня сахара в крови, тогда как боль, возникшая в результате недавно развившейся диабетической нейропатии, в большинстве случаев исчезает при нормализации уровня сахара в крови; в общем, связь между строгим регулированием диабета и возникновением осложнений на самом деле еще однозначно не установлена Очень важно хорошо информировать пациента и достичь с ним согласия относительно целей, к которым надо стремиться. Сказанное особенно справедливо в отношении массы тела. Использование объективных критериев, позволяющих выявить ожирение и избыточную массу тела, обеспечивает более строгую оценку этих понятий. Наиболее удобно пользоваться Quetelet-индексом (масса тела в килограммах/длина тела в метрах, умноженная на 2). Выделяют следующие градации Queteletиндекса: более 30 - ожирение, от 25 до 30- избыточная масса тела, меньше 25 - норма. У пациентов с сахарным диабетом II типа надо стремиться к значениям Queteletиндекса, меньшим 25; значения в пределах 25-27 могут считаться приемлемыми. Индивидуальный подбор диеты способствует лучшему отношению к ней больного; при решении этого вопроса практически всегда необходима помощь диетолога. Нельзя забывать о необходимости повышения уровня физической активности: это благотворно влияет на толерантность к глюкозе.
Что касается уровня сахара в крови, то в настоящее время большинство авторов согласны с тем, что и при сахарном диабете II типа необходимо стремиться к нормогликемии (содержание глюкозы натощак менее 6,7 ммоль/л). У большинства пациентов семейного врача эта цель достижима. В зависимости от возраста, характера жалоб пациента и некоторых других особенностей иногда может быть приемлемым содержание глюкозы натощак в пределах 6,7 - 8 ммоль/л.
Хотя лучшим тестом является определение уровня глюкозы натощак, врач часто сталкивается с тем, что пациенты приходят для определения уровня глюкозы уже позавтракав. В таком случае содержание сахара в крови менее 9 ммоль/л через 2 ч после нагрузки является хорошим показателем, значения в пределах 9 - 10 ммоль/л также могут быть приемлемыми. При определении в произвольное время дня и/или после произвольного приема пищи невозможна достоверная интерпретация результатов, главным образом при менее высоких показателях. Предпочтение отдается богатому углеводами завтраку; если это сложно реализовать, то нагрузка в любом случае предполагает обильный прием пищи.
Нижние границы уровня глюкозы в крови здесь не приводятся, потому что они практически не имеют клинического значения: индивидуальные вариации пограничных величин (ниже которых могут возникать гипогликемические жалобы) весьма широки.
У пожилых людей указанных целевых показателей достичь довольно трудно. Рекомендуется придерживаться указанной схемы примерно до 75-летнего возраста; режим лечения пациентов старше 75 лет главным образом зависит от наличия или отсутствия жалоб.
Заслуживает предпочтения нормализация содержания глюкозы в крови с помощью диетотерапии, которая в большинстве случаев направлена на снижение массы тела. Неправильно немедленно начинать медикаментозное лечение. Точно не установлено, как долго может считаться приемлемым повышенное содержание глюкозы в крови у пожилого больного диабетом.
В настоящее время рекомендуется при избыточной массе тела начинать медикаментозное лечение не ранее чем через 6 мес после постановки диагноза, если только, несмотря на адекватные меры, содержание глюкозы в крови остается сильно повышенным и семейный врач не ожидает, что без медикаментов наступит улучшение.
У пациентов старше 75 лет не следует стремиться к строгому контролю уровня глюкозы; показанием к назначению медикаментозного лечения таким больным является, главным образом, наличие жалоб, сохраняющихся несмотря на диету и изменение образа жизни.
У пациентов, ведущих регулярный образ жизни, редко возникает необходимость в приеме медикаментов в течение 6 мес в связи с сохраняющимися жалобами: даже очень незначительное снижение уровня сахара в крови при высоких изначальных показателях обычно влечет за собой быстрое уменьшение выраженности имеющихся жалоб.
Остается дискуссионным вопрос о том, следует ли отдать предпочтение пероральным препаратам или же инсулину.
Наиболее приемлемой и широко применяемой схемой лечения является следующая.
Начинают с толбутамида (орабет) по 500 мг в день: при необходимости эту дозу повышают на 500 мг каждые 4 нед до максимального уровня 2 г в день. Если это лечение недостаточно эффективно, толбутамид заменяют дериватом сульфонилмочевины второго поколения [глибенкламид (даонил), гликлазид (диабетон) или глипизид (глюренорм)], при необходимости дозировка этих препаратов также постепенно повышается каждые 4 нед до максимального уровня. Если и эта медикация неэффективна, то может быть назначен метформин (глюкофаж) (из группы бигуанидов); начинают также с 500 мг в день и при необходимости дозу увеличивают на 500 мг каждые 4 нед до максимальной дозировки (850 мг 3 раза в день). Если и теперь не достигнут удовлетворительный результат, то, в принципе, показано лечение инсулином; однако в некоторых ситуациях, несмотря на неудовлетворительные результаты при использовании пероральных препаратов, все-таки принимается решение не переходить на лечение инсулином (например, у пациентов старше 75 лет).
Разумеется, при любой медикации необходимо учитывать противопоказания, возможное взаимодействие препаратов и других факторов.

Контроль

Наблюдение необходимо не только для контроля уровня сахара в крови и возможных жалоб. Смертность больных диабетом от сердечно-сосудистых заболеваний повышена: важно поэтому контролировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Если диабет у пациента хорошо контролируется, то достаточно наблюдения раз в 3 мес; эти посещения занимают в среднем не больше времени, чем обычная консультация.
Один раз в год выполняют расширенное обследование, в ходе которого обращают внимание на некоторые специфические моменты. При наличии жалоб и/или при нестабильных показателях содержания сахара в крови контакты между врачом и пациентом становятся еще чаще; при повышенном артериальном давлении или сильно повышенном уровне холестерина контроль также необходим чаще одного раза в год. С другой стороны, самоконтроль позволяет сократить число посещений врача.
• Каждые 3 месяца Определяют (преимущественно натощак) содержание глюкозы в крови, а также массу тела; можно также договориться, чтобы пациент взвешивался дома и сообщал врачу результат.
Само собой разумеется, что врач спрашивает о самочувствии и жалобах. Рекомендуется обсудить такие вопросы, как уменьшение или увеличение массы тела, проблемы с соблюдением диеты или приемом медикаментов. Следует уточнить, насколько данные врачом рекомендации выполнимы в повседневной жизни.
Этот аспект крайне важен: ведение пациента направлено на то, чтобы он при необходимости корректировал свой образ жизни с учетом имеющегося заболевания.
• Ежегодно Один раз в год производится расширенный контроль. Помимо общего самочувствия, врач выясняет, нет ли специфических диабетических жалоб, таких как жажда, полиурия, зуд половых органов, а также признаков, которые могут указывать на развитие хронических осложнений: боль в конечностях и/или их подергивание, половые расстройства, жалобы на снижение остроты зрения, жалобы, характерные для стенокардии, и жалобы на перемежающуюся хромоту. В некоторых случаях улучшение контроля диабета приводит к уменьшению выраженности жалоб.
Помимо коррекции массы тела, диеты и возможной медикации, обсуждаются также такие важные аспекты, как курение и уровень физической активности.
Даже если пациент не предъявляет жалоб, при общем осмотре необходимо систематически искать признаки диабетических осложнений. Осматривают стопы (цвет и состояние кожи, возможные инфекции), определяют состояние периферических сосудов (пульсация a.dorsalis pedis) и контролируют рефлекс ахиллова сухожилия. Это позволяет выявить развивающуюся ишемию и/или нейропатию. Выяснилось, что определение вибрационной чувствительности не является достоверным методом обнаружения нейропатии.
Очень важны контроль артериального давления и, при необходимости, лечение гипертензии, поскольку комбинация диабета и гипертензии является особенно неблагоприятной. При ежегодном контроле фиксируют массу тела.
Помимо определения уровня глюкозы в крови, выполняют некоторые другие лабораторные анализы: определяют концентрацию креатинина, холестерина и белка в моче. На основании уровня креатинина с помощью номограммы определяют его клиренс и в зависимости от полученного результата изменяют дозировку медикаментов. В единичных случаях этот метод позволяет выявить почечную недостаточность.
Содержание холестерина позволяет уточнить профиль риска больного диабетом, на основании чего могут быть даны рекомендации в отношении питания или изменена схема лечения. У пожилых пациентов не нужно повторять определение уровня холестерина ежегодно, если при двух определениях были получены нормальные значения.
С помощью определения белка в моче можно обнаружить начинающуюся нефропатию; в таком случае артериальное давление должно регулироваться очень тщательно.
Периодическое определение содержания НbА1c или фруктозаминов пока что не рекомендуется: эти определения малоинформативны или практически неинформативны.
Офтальмологическое обследование должно проводиться один раз в 1 - 2 года. Пациента направляют к глазному врачу, если семейный врач сам не владеет техникой этого обследования.

Информирование пациента

Информирование при сахарном диабете очень важно и должно составлять часть каждой консультации, поскольку пациент может сам в значительной степени влиять на течение заболевания.
Помимо информации о течении болезни, назначенном лечении и значении, характере и целях контроля, можно обсудить с пациентом следующие вопросы.
• Прогноз, поздние осложнения и как предупредить или отсрочить их развитие.
• Забота о стопах. Для пациентов с признаками ишемии и/или нейропатии это особенно важно: адекватная профилактика, совсем не обязательно отнимающая много времени у семейного врача, позволяет значительно снизить частоту ампутаций стоп у больных диабетом.
• Признаки недостаточного контроля диабета и действия пациента в этой ситуации.
• Особые обстоятельства, такие как болезнь, путешествие, занятия спортом.
Возможность самоконтроля.
Психические и социальные последствия.
Лучше всего обсуждать эти вопросы не все сразу, а постепенно, уделяя этому время при каждом визите пациента