Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей: выбор антибиотикотерапии

М.Н.Зубков - д.м.н., профессор

ГКБ №23, Москва

URL

В возникновении бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей принимают участие как патогенные, так и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывая разные или сходные по характеру клинических проявлений заболевания. В настоящем сообщении рассмотрены только те нозологические формы, где в качестве инфекционного агента выступают условные патогены: целлюлит, рожа, импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа, инфекция после укусов человека и животных, эритразма, угревая сыпь, фолликулит, фурункул, карбункул, гнойный гидраденит, паронихия, лимфангиит, лимфаденит, болезнь кошачьей царапины, некротизирующий фасциит, пиомиозит, гнойный тендовагинит, пролежень, послеоперационные раневые инфекции, мионекроз (табл. 1).   

Целлюлит
   Целлюлит – диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.). Чаще поражаются нижние конечности. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп).
   Основные возбудители. Наиболее частым возбудителем является Streptococcus pyоgenes (группы А), реже – b-гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает Staphylococcus aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом. При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как Pasteurella multocida.
   При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является Aeromonas hydrophila, в теплой соленой воде – Vibrio vulnificus, но параллельно возбудителями могут быть также стафилококки и стрептококки, поэтому эмпирическая антимикробная терапия (до получения результатов бактериологического исследования) должна охватывать и эти микроорганизмы.
   Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают на основании результатов окраски мазков по Граму.
   Антибиотикотерапия. При стрептококковом целлюлите в легких случаях назначают феноксиметилпенициллин^{здесь и далее дозы препаратов даны в табл. 2} или бензатин бензилпенициллин (однократно); в тяжелых случаях (при госпитализации больных) назначают бензилпенициллин. При аллергии на пенициллины в легких случаях назначают эритромицин, в тяжелых – клиндамицин или линкомицин парентерально.
   При стафилококковом целлюлите, который встречается значительно реже, в легких случаях назначают антибиотики внутрь – цефалексин, амоксициллин/клавуланат, в тяжелых случаях – оксациллин или цефазолин. При аллергии на пенициллины назначают линкомицин или клиндамицин, если предполагается наличие MRSA^{MRSA-метициллинрезистентный S.aures} – ванкомицин либо используют фузидиевую кислоту и/или рифампицин, к которым чувствительны 95 и 84% штаммов соответственно.
   При рецидивирующем целлюлите нижних конечностей проводят лечение стафилококковой инфекции при сопутствующей дерматофитии стоп. Если это лечение оказывается неэффективным или имеются противопоказания к нему, назначают бензатин бензилпенициллин (1 раз в месяц) либо эритромицин внутрь в течение   1 нед каждый месяц.
   При развитии целлюлита у больных с нейтропенией до получения результатов бактериологического исследования применяют антибиотики, активные против энтеробактерий: ингибиторзащищенные пенициллины парентерально, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин. При необходимости их комбинируют с аминогликозидами.
   В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila – гентамицин; V.vulnificus – тетрациклин внутрь или внутривенно (кроме детей до 8 лет и беременных).   

Рожа
   Рожа – поверхностный целлюлит, вызываемый b-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью, болезненный при пальпации; нередко возникают пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.
   Основные возбудители. Чаще всего рожу вызывает S.pyogenes, но встречаются и стрептококки групп В, С и D.
   Антибиотикотерапия. При инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет назначают феноксиметилпенициллин, при тяжелом течении – бензилпенициллин (6 000 000 – 9 000 000 ЕД каждые 4–6 ч), при аллергии на пенициллины – эритромицин. Продолжительность лечения не менее 14 дней. В острых случаях быстрый эффект дает бензилпенициллин; спустя 36–48 ч его заменяют пероральными препаратами. При частых рецидивах рожи проводят профилактическое введение бензатин бензилпенициллина по 2 400 000 ЕД 1 раз в 3–4 нед.
   При роже, целлюлите и лимфангите возможно применение мазей и гелей, улучшающих крово- и лимфообращение за счет входящих в их состав гепарина и противовоспалительных препаратов.   

Импетиго/эктима
   Импетиго – контагиозная поверхностная везикулопустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма эктима. Чаще наблюдается на открытых участках тела – руках, ногах, лице. Может развиться вслед за травмой с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых могут развиться целлюлит, лимфангиит, фурункулез, а у детей при стрептококковой инфекции – острый гломерулонефрит.
   Основные возбудители. У детей и молодых людей импетиго чаще вызывает S. pyogenes; реже встречается S. aureus (как у детей, так и у взрослых); инфекция может быть вызвана и двумя возбудителями одновременно.
   Антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (например, амоксициллин/клавуланат, оксациллин) или пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил). Продолжительность лечения 10–14 дней. При аллергии к b-лактамам назначают линкосамиды или макролиды.   

Эризипелоид
   Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) – острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения, как съедобных (мясо, птица, рыба, устрицы), так и несъедобных (продукты переработки, кости, раковины).
   Основные возбудители. Erysipelotrix rhusiopathiae – повсеместно распространенная грамположительная спарофитная палочка, которую можно выделить из материала биопсии или аспирации, взятого из краевого участка поражения или из цветущей папулы. Для подтверждения диагноза эризипелотриксозного артрита или эндокардита нужно выделить культуру из синовиальной жидкости или из крови.
   Антибиотикотерапия. Бензатин бензилпенициллин или эритромицин внутрь в течение 7 дней.   

Инфекция после укусов человека и животных
   Инфекция после укуса кошки
   Основные возбудители. P. multocida, S. aureus.
   Антибиотикотерапия. Назаначают внутрь амоксициллин/клавуланата, цефуроксим аксетил либо доксициклин.
   Инфекция после укуса собаки
   Основные возбудители. Зеленящие стрептококки, P. multocida, S. aureus, Eikenella corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocitophaga.
   Антибиотикотерапия. Назначают амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны (лучше ципрофлоксацин) + линкосамиды или ко-тримаксозол.
   Инфекция после укуса человека
   Основные возбудители. Зеленящие стерптококки, коагулазонегативные стафилококки, коринебактерии, S. aureus, E. corrodens, Bacteroides spp., пептострептококки.
   Антибиотикотерапия. В раннем периоде (без видимых признаков инфекции) назначают амоксициллин/клавуланат в течение 5 дней. При наличии признаков инфекции (обычно через 3–24 ч) можно назначить другие ингибиторзащищенные пенициллины. При аллергии на пенициллины назначают клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримаксозол.

Инфекция после укуса свиньи
   Основные возбудители. Аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp.
   Антибиотикотерапия. В зависимости от тяжести и локализации инфекции назначают ингибиторзащищенные пенициллины, цефтриаксон, цефотаксим, имипенем.

Инфекция после укуса крысы
   Основной возбудитель. Streptobacillus moniliformis.
   Антибиотикотерапия. Назначают амоксициллин/клавуланат или доксициклин.

Эритразма
   Эритразма – поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, особенно среди больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью.
   Основной возбудитель. Corynebacterium minutissimum.
   Антибиотикотерапия. Назначают эритромицин внутрь. В результате лечения кожа быстро очищается, но обычно через 6–12 мес происходит рецидив, что требует повторного курса лечения.

Угревая сыпь
   Угревая сыпь – воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях – флегмонозных поражений.
   Течение и тяжесть заболевания определяются взаимодействием между гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желез и бактериями. При поверхностных угрях характерны так называемые комедоны – открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угрях образуются глубоко сидящие воспалительные узлы и кисты, заполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице, но также поражается шея, грудь, верхняя часть спины и плечи.
   Основной возбудитель. Propionobacterium acnes.
   Антибиотикотерапия. При поверхностных угрях проводят местную терапию специальными препаратами на основе ретиноевой кислоты, бензоил пероксида и др. Назначают клиндамицин в сочетании с воздействием солнечного света и местным применением ретиноевой кислоты. Антибиотики применяют также местно: эритромициноцинковый комплекс, клиндамицин и др.
   При глубоких угрях как альтернативу специфическим дерматологическим средствам назначают тетрациклин внутрь. Поскольку возможны рецидивы заболевания, антибиотик применяют месяцами и даже годами, при этом достаточно небольших доз.
   При беременности не следует проводить системную терапию антибиотиками. В редких случаях назначают эритромицин. На фоне лечения нередко возникает кандидозный вагинит. Если местная противогрибковая терапия не приносит успеха, антибиотик следует отменить.
   Длительная антибиотикотерапия может привести к суперинфекции грамотрицательными бактериями в виде пустулезного фолликулита с локализацией вокруг носа и центральной части лица.   

Фолликулит / Фурункул / Карбункул
   Фолликулит – поверхностная или глубокая бактериальная инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов.
   Основной возбудитель. S. aureus.
   Антибиотикотерапия. Как при импетиго.
   Фурункул – острое болезненное перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах. Рецидивирующая инфекция переходит в заболевание фурункулез.
   Карбункул – конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции, приводящей к гнойно-некротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс.
   Основной возбудитель. При фурункулах и карбункулах – S.aureus.
   Антибиотикотерапия. При единичных фурункулах рекомендуется периодическое воздействие влажным теплом для "созревания" и самопроизвольного дренирования фурункула. Широкое иссечение может привести к распространению инфекции. Если фурункул находится в носу или центральной части лица, применяют антибиотики системного действия, выбор которых осуществляют по результатам бактериологического исследования. При множественных фурункулах и карбункуле проведение посева и определение чувствительности стафилококка к антибиотикам является обязательным.
   Обычно назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат (по 375–625 мг 3 раза в день внутрь, при тяжелом течении инфекции – по 1,2 г через каждые 8 ч внутривенно) или цефалоспорины I поколения (при неосложненном фурункулезе – цефалексин, при инфекции среднего и тяжелого течения и карбункуле – цефазолин). При аллергии на бета-лактамные антибиотики применяют фузидиевую кислоту, рифампицин или ванкомицин. При рецидивирующих фурункулах лечение непрерывное в течение 1–2 мес.    

Гидраденит
   Гнойный гидраденит (сучье вымя) – локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков.
   В большинстве случаев возникает в подмышечной области или паху, иногда вокруг сосков или анального отверстия.
   Основной возбудитель. S.aureus.
   Антибиотикотерапия. Выбор и длительность антибиотикотерапии такие же, как при фурункулезе.
   При фурункулах, карбункулах и гидрадените применяют в виде компрессов мази и гели, в состав которых входят препараты, улучшающие кровообращение и уменьшающие отек тканей.   

Паронихия
   Паронихия – острое или хроническое воспаление ногтевого валика.
   При острой паронихии возбудитель проникает через участки эпидермиса, где целостность поверхностного слоя нарушена из-за заусеницы, травмы (например, при маникюре) или хронического раздражения (например, воздействие воды, детергентов). Инфекция может распространиться по периферии ногтя или заходить под него, вызывая нагноение.
   Основные возбудители. S.aureus, анаэробные кокки, коагулазонегативные стафилококки, иногда Pseudomonas spp., Proteus spp., Candida albicans.
   Антибиотикотерапия. При острой инфекции назначают внутрь линкомицин, клиндамицин или эритромицин. Местно помогают горячие компрессы или увлажненные примочки.
   При синегнойной паронихии назначают ципрофлоксацин, аминогликозиды или цефтазидим
   При хроническом рецидивирующем воспалении нельзя мочить руки. При наличии Candida после стрижки ногтей смазывают ногтевые валики и подногтевые участки 3 раза в день противогрибковыми растворами, болтушками или кремами. Так как вероятным источником кандидозной инфекции является желудочно-кишечный тракт, рекомендуется нистатин внутрь по 500 000 ЕД 4 раза в день. Женщин обследуют на наличие кандидозного кольпита и при необходимости проводят его лечение.   Лимфангиит / Лимфаденит
   Лимфангиит – воспаление подкожных лимфатических узлов, обычно стрептококковой этиологии. Диагноз основывается на клинической картине и необходимость в посевах не возникает, за исключением случаев, когда имеются гнойный процесс, открытая рана или бактериемия.
   Основные возбудители. При остром лимфангите – S.pyogenes, при хроническом – Sporotrix schenckii.
   Антибиотикотерапия. Назначают лечение как при стрептококковом целлюлите.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов.
   Различают регионарный лимфаденит (ограничивается лимфоузлами, через которые происходит лимфоотток из локального очага инфекции) и генерализованный лимфаденит (наблюдается при системных инфекциях).
   Основные возбудители. Регионарный лимфаденит встречается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе, нетуберкулезных микобактериозах, туляремии, чуме, болезни кошачьей царапины, первичном сифилисе, венерическом лимфогранулематозе, мягком шанкре, генитальном герпесе и других инфекциях.
   Генерализованный лимфаденит может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях.
   Антибиотикотерапия. Лечение определяется этиологией лимфаденита.   Болезнь кошачьей царапины
   Болезнь кошачьей царапины – инфекция, характеризующаяся лимфаденитом, развивающимся после папулы не месте кошачьей царапины.
   Основной возбудитель. Грамотрицательные палочки Bartonella henselae.
   Антибиотикотерапия. Антибиотиком выбора является азитромицин, альернативными препаратами – ко-тримаксозол, ципрофлоксацин, рифампицин внутрь.
   При тяжелых диссеминированных формах внутривенно назначают гентамицин или ципрофлоксацин.
   Местно применяют тепловые процедуры и анальгетики. При нагноении лимфоузлов (встречается в 10–20% случаев) боль облегчается пункцией и аспирацией гноя.   Некротизирующий фасциит
   Некротизирующий фасциит – инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасцию. Если процесс локализован в мошонке, заболевание носит название "гангрена Фурнье".
   Материалом для исследования служит гной, аспирированный шприцем чрескожно или при хирургической обработке пораженного участка. Необходимо проводить посевы крови.
   Основные возбудители. Как правило, полимикробная этиология. Наиболее часто выделяются S.pyogenes, Clostridium spp., P.aeruginosa (при гангренозной эктиме), аэробные грамотрицательные палочки, анаэробные кокки, Bacteroides spp.
   Антибиотикотерапия. Основу лечения составляет оперативное вмешательство.
   До получения результатов микробиологического исследования внутривенно назначают ампициллин + гентамицин + клиндамицин (либо метронидазол) или ампициллин/ сульбактам + гентамицин либо проводят монотерапию тиенамом.
Пиомиозит
   Пиомиозит – образование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путем (на фоне снижения иммунитета). Чаще возникает в четырехглавых мышцах, ягодичных, мышцах плечевого пояса и плеча; в 40% случаев в процесс вовлекается несколько групп мышц.
   Основные возбудители. При посевах гноя почти всегда выделяется S. aureus, в отдельных случаях – S. pyogenes или E. coli.
   Антибиотикотерапия. При инфекции средней тяжести назначают оксациллин; при тяжелом течении инфекции – амоксициллин/клавуланат. При аллергии на пенициллины назначают фузидиевую кислоту, рифампицин, ванкомицин.

Тендовагинит
   Гнойный тендовагинит – инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного.
   Основные возбудители. Стрептококки и стафилококки.
   Антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин) либо оксациллин.   Пролежни
   Пролежни – ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне. Инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита.
   Основные возбудители. Полимикробная этиология: аэробные и анаэробные стрептококки, энтерококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Bacteroides spp, S.aureus.
   Антибиотикотерапия. При пролежнях без признаков сепсиса и наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе назначают ингибиторзащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), карбапенемы. При комбинированной терапии внутривенно назначают ципрофлоксацин + клиндамицин (или метронидазол).   Раневая инфекция
   Послеоперационные раневые инфекции – инфекционные осложнения, возникающие через несколько дней или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области.
   Основные возбудители. S.aureus, стрептококки группы А, энтеробактерии.
   Антибиотикотерапия. При инфицированных послеоперационных ранах кожи и мягких тканей без признаков сепсиса назначают цефазолин, цефалексин, амоксициллин/клавуланат внутрь. Продолжительность лечения 7–10 дней.
   Альтернативные препараты: фторхинолоны.Газовая гангрена
   Мионекроз (газовая гангрена) - анаэробная раневая инфекция, прогрессирующая от момента травмы через стадии целлюлита и миозита.
   Основные возбудители. C.perfringens, другие клостридии, смешанная аэробно-анаэробная вторичная инфекция.
   Антибиотикотерапия. Лечение определяется тяжестью и локализацией поражения. Антибиотикотерапия является важным дополнением к хирургическому лечению.
   При установлении диагноза клостридиального целлюлита или миозита незамедлительно внутривенно назначают бензилпенициллин в высоких дозах (1 000 000–2 000 000 ЕД каждые 2–3 ч). Альтернативный препарат - метронидазол.
   При газовой гангрене часто внутривенно назначают бензилпенициллин (18 000 000–24 000 000 ЕД в день) в комбинации с клиндамицином.
   При смешанной инфекции действенной является комбинация цефтриаксона с аминогликозидом.