Цефоперазон при пневмонии у новорожденных

Н.И. Кудашов, В.В. Зубков

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН проф. В.И. Кулаков),Москва

URL

Пневмонии у новорожденных детей, особенно в России, продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности.
   При внутриутробных инфекциях у детей из вирусных агентов наиболее часто выявляются ЦМВ, герпес-вирусы, энтеровирус, вирус ветряной оспы; из бактериальных - хламидии, грамположительная, но чаще грамотрицательная флора [1]. Эти возбудители могут вызывать пневмонию.
   В большинстве случаев этиология пневмоний у новорожденных является отражением урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста [2].
   По данным зарубежных авторов, среди бактериальных возбудителей пневмонии преобладают энтерококки, стафилококки, кишечная палочка; отмечается высокая частота Chlamydia trachomatis (до 25%), Ureaplasma urealyticum (21%) [3-6]. У недоношенных детей могут наблюдаться пневмоцистные пневмонии [4]. Среди госпитальных штаммов, по данным L. Ritter и соавт. [7], удельный вес Pseudomonas aeruginosa составил от 5,8 до 44%. Тенденция к повышению частоты отмечена и в отношении Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp. По тем же данным в трахеальном секрете в последнее время чаще cтал обнаруживаться Enterobacter spp. Ряд других авторов считает, что наряду с E. coli существенную роль играют также Klebsiella spp. и бета-гемолитический стрептококк [8-11]. Причинами этих различий могут быть региональные особенности.
Результаты применения цефоперазона при пневмонии у 80 новорожденных

Тяжесть пневмонии	Колич- ество детей	Положи тельный клинический эффект, %	Нежела-тельные явления, %	Длительность пребывания в стационаре, дней	Отсутст- вие эффекта, %
Тяжелая	56	88,5	12,5	18,5	11,5
Средне-тяжелая	24	82,5	6,25	13,5	17,5

   По данным M. Brasfild [12], пневмонии у детей раннего возраста чаще всего носят вирусно-бактериальный характер. У больных с нарушением иммунитета до 20% пневмоний вызываются герпес-вирусами (ЦМВ и ВПГ) [13, 14].
   Поиски новых высокоэффективных антибиотиков, действующих на упомянутых возбудителей, являются актуальными.
   Задачей работы явилось изучение клинической эффективности цефоперазона при лечении пневмонии у новорожденных.
   В отделении патологии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в течение 4 лет проводились клинические исследования цефоперазона (препарат цефобид фирмы "Пфайзер").
   Цефоперазон - полусинтетический цефалоспорин III поколения, активный в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
   Под наблюдением находилось 80 больных новорожденных с различными инфекционными процессами, с внутриутробной пневмонией - 30 детей, а также 20 детей с постателектатическими и 30 - с пневмониями в постреанимационном периоде, которым проводилась искусственная вентиляция легких.
   В группу из 80 детей вошли 70% доношенных и 30% недоношенных. У 70% матерей этих детей в анамнезе отмечены факторы, которые могли привести к внутриутробному инфицированию (чаще всего кольпит, эндоцервицит, молочница, сальпингоофорит, швы на шейке матки, привычное невынашивание, бесплодие). 30% женщин являлись носителями ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа (как с клиническими проявлениями, так и без них). Как правило, беременность протекала с гестозами, угрозой прерывания. Во время беременности 35% женщин получали преднизолон, в связи с чем у них была возможна иммуносупрессия.
   У 48 детей пневмония была диагностирована в первые часы и дни жизни, у остальных 32 - на 5 - 7-й день жизни. Клинический диагноз пневмоний ставили на основании клинико-рентгенологического и других методов обследования. По тяжести состояния дети распределились так: 70% - тяжелое, 30% - среднетяжелое.
   Показанием к назначению цефоперазона у новорожденных детей в нашей группе явилось наличие выраженного инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе.
   Цефоперазон вводили внутримышечно 2 и реже 3 раза в день, у тяжело больных в дозе 100 мг/кг/сут, при необходимости дозу увеличивали до 300 мг/кг/сут (менингит).
   Терапевтическая эффективность препарата оценивалась на основании: а) динамики клинико-рентгенологических показателей, б) сроков исчезновения инфильтрата в легком (по рентгенологическим данным), в) характера течения болезни (наличие суперинфекций или рецидивов), г) длительности пребывания в стационаре, д) рецидивов после выписки.
   В группе наблюдаемых детей улучшение наступило на 2-й день лечения у 12 детей, на 3-й - у 32 детей, на 4-й - у 20 детей и на 5-й - у 14 детей. Улучшение проявлялось в исчезновении хрипов в легких, восстановлении проводимости дыхания, исчезновении дыхательных нарушений (втяжение межреберий, западение грудины). Дольше сохранялись проявления воспалительно-инфильтративных изменений в легких. При рентгенографии грудной клетки инфильтрат исчезал через 10 дней у 56 человек, у 24 детей после 14 дней. Нормализация лейкоцитов и формулы отмечена у 48 детей на 3- 4-й день лечения и у остальных - к 7 - 14-му дню.
   В среднем у обследованных больных при применении цефоперазона положительный эффект отмечен в 88,5% при тяжелой пневмонии и в 82,5% при средне-тяжелой. Рецидивов инфекции после выписки детей не наблюдали. Переносимость цефоперазона была удовлетворительная. У ряда детей отмечено развитие кратковременной эозинофилии. Изменений лабораторных показателей, характеризующих функцию печени, при применении цефоперазона не было.
   В качестве примеров приводим две выписки из истории болезни.
   Ребенок А. поступил в отделение патологии новорожденных на 3-и сутки жизни после рождения из отделения физиологии новорожденных с диагнозом: "Внутриутробная пневмония среднетяжелого течения, ДН-1 степени, легкая асфиксия при рождении. Родился на 38 неделе беременности с массой тела 2890 г в оперативных родов путем операции кесарева сечения у женщины 29 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Ребенку проводилась терапия ампициллином и гентамицином. Эффекта отмечено не было. Учитывая наличие воспалительного инфильтрата в легких на рентгенограмме, сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом, решено было назначить цефоперазон в дозе 80 мг/кг/сут. На фоне лечения цефоперазоном отмечена положительная динамика в клинике, ренгенологически- исчезновение инфильтрата в легких, в анализе крови нормализация лейкоцитарной формулы. После проведения лечения состояние ребенка удовлетворительное, через 5 дней после окончания терапии ребенок выписан домой. Заболеваний после выписки не отмечено.
   Особую трудность представляет специфическая терапия постнатальной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии, возникающей в постреанимационном периоде.
   Часто у новорожденного ребенка имеет место угнетение функций ЦНС, снижение дренажной функции бронхов, иммунной резистентности, приводящее к активации вирусной инфекции. При вирусно-бактериальных инфекциях (герпетическая и цитомегаловирусная) антибактериальная терапия цефоперазоном в этих случаях проводится в комплексе с противовирусной терапией (ацикловир) и иммунотерапией.
   Доношенный ребенок Б. у женщины 36 лет от 1-й беременности оперативных родов путем операции кесарева сечения на 39 неделе беременности. Масса при рождении 3600 г. В анамнезе у матери генитальный герпес, носительство цитомегаловируса, уреаплазмы, бесплодие. Беременность протекала с угрозой прерывания, обострением генитального герпеса. Ребенок находился на ИВЛ 15 суток с момента рождения в связи с внутриутробной пневмонией. В отделение патологии новорожденных ребенок поступил с клиникой пневмонии, подтвержденной ренгенологически с наличием очаговых теней и выраженных изменений в лейкоцитарной формуле со сдвигом влево. Ребенок наблюдался в отделении с диагнозом внутриутробная пневмония, тяжелое течение, ДН-1-2 степени. ДВС-синдром. Перинатальная энцефалопатия 2 степени.
   Ранее ребенку проводилась антибактериальная терапия, включающая цефалоспорины и аминогликозиды. Цефоперазон был назначен в дозе 100 мг/кг/сут. На фоне терапии в течении 9 дней отмечена положительная клиническая динамика, на рентгенограмме наблюдалось исчезновение очаговых теней. Спустя 6 дней после завершения курса терапии ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Заболеваний после выписки не отмечалось.
   Проведенные наблюдения позволили нам выделить следующие показания для применения цефоперазона у новорожденных детей:
   1. Инфекции бактериальной этиологии у новорожденных в случае неэффективности начальной терапии цефалоспоринами I-II поколений или пенициллинами.
   2. Пневмония (внутриутробная и постнатальная), подтвержденная наличием воспалительного инфильтрата в легких.

Литература:

   1.Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Непокульчицкая Н.В., Гайвороновская Н.Б. Гематологические изменения при внутриутробных инфекциях. Педиатрия 1996; №1: 22-5.
   2. Кудашев Н.И. Этиология, клиника внутриутробных пневмоний у новорожденного ребенка и основные принципы ее терапии. Вопросы охраны материнства и детства 1990; №2:26-31.
   3. Таточенко В.К., Федоров А.М. Острые пневмонии у детей. Методические рекомендации. Медицина: Москва, 1995.- 192 с.
   4. Девис П.А., Готефорс Л.А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. Москва: Медицина, 1987.- 496 с.
   5. Intyre McP, Tilse M, Levis B. Med J Aust 1988; 149:272-5.
   6. McLaren LC, Davis LE, Healy GR, James CG. Isolation of Trichomonas vaginalis from the respiratiry tract on infents with respiratiry disease. Pediatrics 1983; 71:888-90.
   7. Ritter L, Lamme V, Korb H et al. Resistance of microorganisms detected in intensive care units for preterm babies, newborns and older infents ant therapeutic recommendations on the treatment of perinatal and nosocomial infections. Росс. вестн. перинатол. и педиатр. 1995; №1:35-8.
   8. Handrick W, Roos R, Braun W. Fetale and neonatale infection. Hippokrates Verlag: Sttutgart 1991;106-8.
   9. Itho K, Aihara H, Takada S, et al. Bronchiolitis obliterans in ataxia-telangiectasia. Virchows Arch 1997; 430(2):131-7.
   10. Nathoo KJ, Mason PR, Chrimbira TH Neonates septicaemia in Harare hospital: aetiology and risk factors. Cent Afr J Med 1990; 140:652-7.
   11. Weiseman LE, Stoll BJ, Kueser TJ, et al. Intravenous immune globin therapy for early-onset sepsis in premature neonates. J Pediatrics 1992; 121:434-43.
   12. Brasfild DM, Stagno S, Whitley RJ, et al. Infant pneumonitis associated with Cytomegalovirus, Chlamydia, Pneumocyst and Ureaplasms follow-up. Pediatrics 1987; 79(1):76-83.
   13. Grinberg SB. Viral pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1991; 5(3):603-21.
   14. Ruben FL, Nguyen ML. Viral pneumonia. Clin Chest Med 1991; 12(2):223-35.