Шок у новорожденных

URL

Шок - это реакция на угрожающее жизни воздействие разной этиологии, с разной степенью выраженности, характеризующаяся временным или постоянным нарушением функции жизненно важных органов. Dietzman и Lillehei дали одно из общепринятых определений шока, основанное на его патофизиологии: "Шок - это неспособность системы кровообращения адекватно обеспечить потребности тканей кислородом и питательными веществами и удалить вредные метаболиты".

У новорожденных шок протекает наиболее тяжело, что связано с переходным типом кровообращения в раннем периоде адаптации и незрелостью системы кровообращения, характерной в неонатальном периоде.

Шок может проявляться сосудистой гипотензией или гипоперфузией при повышенном или нормальном артериальном давлении (табл. 1).

 

Шкала для оценки тяжести шока у новорожденных

Показатель	0	1	2
Цвет кожи	Розовый	Бледный	"Мраморный"
Кровобращение в коже	"-	Незначительная гипоперфузия	Выраженная гопоперфузия
Температура кожи на периферии	"-	Снижена	Резко снижена
Периферический пульс		Ослаблен	Не пальпируется
Артериальное давление	"-	Ниже нормы менее чем на 20%	Ниже нормы более чем на 20%

Оценка 1-3 балла - легкая степень шока; 3-7 баллов - средняя; 7-10 баллов - тяжелая степень.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА

А. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ

Обусловлен острым или подострым уменьшением внутрисосудистого объема крови. Это может быть связано с потерей крови, плазмы или внеклеточной жидкости или сочетанием этих факторов (табл. 2).

Причины гиповолемического шока

• Антенатальная потеря крови
• Слабое кровотечение в последнем триместре ьеременности
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Фетофетальная трансфузия
• Фетоплацентарная трансфузия
• Внеплановое кесарево сечение
• Асфиксия в родах
• Родовая травма:
• разрыв пупочных сосудов, селезенки, печени
• Потери крови после рождения
• Ятрогенные
• Коагулопатии
• Хирургические операции
• Внутрижелудочковые кровоизлияния
• Потери жидкости и электролитов
• П л а з м о п о т е р я: воспалительные процессы в брюшной полости, ожоги, операции на органах грудной и брюшной полостях, гастрошизис.
• П о т е р и в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и: рвота, диаррея, большие перспирационные потери, желудочно-кишечная дисфункция

 

Б. КАРДИОГЕННЫЙ

Может быть вызван преходящими нарушениями кровообращения, тяжелыми гематологическими отклонениями, пороками сердца и механическими препятсвиями выбросу крови и венозному возврату (табл. 3).

Этиология кардиогенного шока у новорожденных

• Нарушения транзиторного кровообращения
• Персистирующая легочная гипертензия
• Задержка закрытия артериального протока
• Дисфункция миокарда
• Ишемическая дисфункция миокарда
• Вторичная дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, сепсисом или ацидозом
• Миокардит
• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструцией
• Преходящая гипертрофическая кардиомиопатия у детей, родившихся от женщин, больных диабетом
• Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия
• Выраженные нарушения сердесного ритма
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
• Врожденная полная блокада сердца
• Гематологические нарушения
• Хроническая анемия
• Синдром повышенной вязкости крови
• Врожденные пороки сердца
• Механическое препятствие работе сердца или венозному возврату Напряженный пневмоторакс
• Диафрагмальная грыжа
• Тяжелая интерстициальная эмфизема
• Тампонада сердца, пневмоперитонеум, гемопрерикардиум
• Гидроперикардиум
• Другие состояния
• Острая системная гипертензия
• Обструкцмя дыхательных путей
• Острая гиперволемия

В. РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ

1, Септический

2. Обусловленный тяжелой асфиксией.

Г. ГИПОТЕНЗИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВВЕДЕНИЕМ МЕДИКАМЕНТОВ.

Могут вызывать опасную гипотензию толазолин, нитропруссид натрия, тубокурарин, магния сульфат, большие дозы ганглиолитиков.

ДИАГНОСТИКА

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и. Тахикардия (в терминальной стадии м.б. брадикардия), признаки нарущения микроциркуляции (снижение кожной температуры кистей и стоп при нормальной ректальной температуре, акроцианоз, гипоперфузия выражена не только при низком. но и повышенном и нормальном А/Д, низкое пульсовое давление, пульс слабого наполнения, низкое центральное венозное давление (< 50 мм.вод.ст.), (но при кардиогенном шоке м.б. повышено), снижен темп диуреза (< 2 мл/кг/ч.), метаболический ацидоз; тахипноэ или апноэ. Следует учитывать ответ на струйное введение 10 мл/кг 0,9% раствора NaCl (при шоке с гиповолемией уменьшается тахикардия, повышаются А/Д и ЦВД, увеличивается темп диуреза.

Особенности СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА:

1. Симптомы сепсиса.
2. Выраженная гипоперфузия даже при нормальном А/Д.
3. Припотевание белка и жидкости через стенку капилляров а отеки и склерему.
4. Олигурия и протеинурия с или без гипотензии.
5. Легочная гипертензия.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а.

1. КОС, газы крови: обычно мктаюолический ацидоз, гипоксемия, снижение артерио-венозной разницы по О2.
2. Гематокрит: снижение - м.б. кровопотеря; повышение - плазмопотеря. Позволяет выбрать трансфузионную среду для инфузионной терапии.
3. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоформулы (позволяет исключить сепсис как причину гипотензии).
4. Определение содержания глюкозы, кальция, калия и натрия крови. Позволяет исключить метаболические причины гипотензии.
5. Тест Клейхауэра-Бетке: Показан при подозрении на фетоматеринскую трансфузию.Тест позволяет выявить в материнской крови эритроциты плода с помощью техники отмывания на предметном стекле. Мазок материнской крови фиксируют и инкубируют в кислотном буфере. При этом гемоглобин взрослого вымывается из эритроцитов. Фетальный же гемоглобин устойчив к вымыванию. После окрашивания мазка клетки с фетальным гемоглобином выглядят темными. а материнские эритроциты - прозрачными. Наличие клеток плода говорит о фетоматеринской трансфузии.

Э х о к а р д и о г р а ф и я: При нарушении сократимости миокарда проводят лекарственную терапию, направленную на увеличение сердечного выброса. Гемотрансфузия, как правило, не показана.

Ц В Д: Измеряется с помощью катетера, введенного в полые вены выше купола диафрагмы. При низком ЦВД тебуется проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита ОЦК.

ЛЕЧЕНИЕ

А. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Коррекция м е т а б о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й: Устраняются гипокальциемия (10% р-р хлорида кальция), гипогликемия (20% р-р глюкозы - 1-2 мл/кг), 4% р-р гидрокарбоната натрия (2 - 5мл/кг или по данным КОС), т.к. их нарушения вызывают дисфункцию миокарда.

2. Коррекция р е с п и р а т о р н ы х р а с с т р о й с т в:

С помощью оксигенотерапии или ИВЛ устраняется гипоксемия. При систолическом А/Д < 50 мм,рт.ст., ИВЛ обязательна! Кроме того, перевод на ИВЛ осуществляется по общим показаниям.

3. Коррекция г и п о в о л е м и и: При установленном диагнозе гиповолемии или если точно не известен анамнез и функциональное состояние миокарда, то:

а: Начните восполнять ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами (10 мл/кг в течение 30 мин). Предпочтительнее применять коллоидные растворы (альбумин), нативный белок (свежезамороженная или нативная плазма), при Ht < 0,35 -гемотрансфузия. В экстренныхслучаях для проведения пробы с водной нагрузкой можно использовать и 0,9% р-р NaCl. Если состояние ребенка при этом ухудшается, то имеется непереносимость миокарда к нагрузке жидкостью и темп инфузии снижается. Если состояние ребенка улучшается, то имеется гипоаэволемия. Если гиповолемия сохраняется, то необходимо дополнительное введение жидкости до окончательного восполнения ОЦК, т.е. нормализации АД, ЦВД и увеличения темпа диуреза.

б: Если восполнение ОЦК не приводит к нормализации А/Д, то начинают внутривенную инфузию ДОПАМИНА. Стартовая доза 5 мкг/кг/мин с увеличением дозы через каждые 3 - 5 мин при неэффективности действия. Доза может увеличиваться даже до 100 мкг/кг/мин. Препарат разводится на 5% р-ре глюкозы, 0,9% р-ре NaCl, р-рах нативного белка. При отсутствии эффекта от введения допамина совместно с последним применяется ДОБУТАМИН (ДОБУТРЕКС). разводится на тех же препаратах, что и допамин. Применяется микроструйно в дозах 2 -10 мкг/кг/мин. Максимальная скорость инфузии 40 мкг/кг/мин. П р от и в о п о к а з а н при идиопатическом субаортальном стенозе и фибрилляции предсердий!

При кардиогенном шоке возможно применение АДРЕНАЛИНА (1:10000). Стартовая доза 0,1 мкг/кг/мин, максимальная - 1,5 мкг/кг/мин. Растворители - те же, что и у допамина. В отличие от допамина и добутамина может вызывать выраженную тахикардию, нарушения сердечного ритма, увеличение потребления миокардом О2, уменьшение кровотока в почках и внутренних органах. Эти же показания иногда служат поводом для использования ИЗОПРОТЕРЕНОЛА (ИЗАДРИНА). Оказывает положительное инотропное и хронотропное влияние на миокард, снижает постнагрузку на сердце за счет периферической вазодилятации. Применяется в дозах 0,05 - 0,5 мкг/кг/мин. (В 1 мл 0,2мг). Осложнения те же, что и у адреналина.

в. Если перечисленные выше меры не позволяют стабилизировать центральную гемодинамику, можно думать об острой надпочечниковой недостаточности. В этом случае следует применять водорастворимый раствор ГИДРОКОРТИЗОНА (Стартовая доза 35 - 50 мг/кг в/венно, затем 50 - 150 мг/кг/сут и более в/венно через 4 - 6 часов в течение 48 - 72 часов).

Б. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. С е п т и ч е с к и й ш о к. Имеет место эндотоксемия с высвобождением веществ, вызывающих вазодилятацию, гипотензию и повышение проницаемости сосудистой стенки. Помимо коррекции гиповолемии следует:

а: Сделать посевы (крови и мочи - обязательно, ликвора и другого

материала - по показаниям).

б: Начать эмпирическую антибактериальную терапию бактерицидными антибиотиками.

в: При повышенном или нормальном А/Д для купирования легочной гипертензии и улучшения почечного кровотока показана инфузия допамина (1 - 5 мкг/кг/мин). (Оптимальным препаратом, купирующим оегочную гипертензию является ТОЛАЗОЛОИН - 1-2 мг/кг в/венно в теч.

5-10 мин, затем в/венная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/ч. Применяется только при компенсированной стадии шока. При снижении А/Д сочетается с инфузией допамина. Не применять с адреналином!!!).

г: Адекватная состоянию больного РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.

д. При тяжелых формах эндотоксикоза возможно применение хирургических методов детоксикации (плазмаферез, реже - гемосорбция). Они проводятся только в компенсированную фазу шока бригадой подготовленных специалистов!

2, К р о в о п о т е р я, п л а з м о п о т е р я.

а: Восполнение ДЕФИЦИТА ОЦК при тяжелой гиповолемии в начале лечения проводится коллоидными или кристаллоидными растворами с целью быстрой нормализации А/Д и ЦВД по общим правилам. Одновременно берется анализ крови (лучше из вены или артерии) на гематокрит для выбора препарата, которым будет проводиться окончательное восполнение ОЦК.

б: ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТРАНСФУЗИЯ.

(1) Гематокрит менее 40%. Вводят эритромассу 5-10 мл/кг в течение 30-40 мин или используют следующую формулу:

м.т.(кг) х ОЦК (мл/кг) х Htжелаемый - Ht больного

Vэритромассы = -------------------------------------------------

Htэритромассы

при этом ОЦК = 80 мл/кг, Htэрмассы = 70%.

(2) Гематокрит более 50%. Трансфузия нативной или свежезамороженной

плазмы, 5 - 10 мл/кг и более до нормализации Ht.

(3) Гематокрит 40 - 50%. В зависимости от показаний вводят эритромассу или плазму.

3. И н т р а н а т а л ь н а я а с ф и к с и я. Чаще всего вследствие ишемии миокарда встречается острая сердечная недостаточность, больной не реагирует на коррекцию ОЦК (или реагирует негативно), но имеется эффект от введения инотропных препаратов. Реже встречается распределительный тип шока, когда имеется эффект от коррекции гиповолемии. Проба с "водной нагрузкой" должна проводиться осторожно.

4. М е т а б о л и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Чаще всего причиной гипотензии являются гипогликемия, гипокальциемия и гипонатриемия. При этом, наряду с артериальной гипотензией, встречаются быстрое развитие синдрома угнетения и судороги. Лечение заключается в заместительной терапии глюкозой. кальцием и хлоридом натрия.

5. Г и п о т е н з и я, в ы з в а н н а я в в е д е н и е м м ед и к а м е н т о в. Обычно восполнение ОЦК обеспечивает нормализацию А/Д. При недостаточной эффективности данного мероприятия используются сосудосуживающие препараты (оптимальным является допамин).

ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

После оказания первой помощи к лечению привлекается неонатолог, хорошо подготовленный по неонатальной реанимации или реаниматолог высокой квалификации. В стадии компенсированного шока любой этиологии ребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациентам, находящимся в стадиях суб- и декомпенсированного шока, интенсивная терапия оказывается на месте до выхода в стадию компенсации силами и средствыами специалистов по интенсивной медицине.

Из ЛУ с УРНП 1-3 обязательно обращение в РКЦН и очная консультация в 1-е сутки. Из ЛУ с УРНП 4 консультируются в РКЦН все больные с токсико-инфекционным шоком и декомпенсированными шоками любой этиологии.