Тромбоэмболия в систему легочной артерии - ТЭЛА

URL

(pulmonary embolism)

Частота тромбоза глубоких вен во время беременности 0,42%, после родов - 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА 0,1 на 10000 родов через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения 1,0-1,6 на 10000 родов.

Факторы риска:

1. Возраст более 35 лет
2. Ожирение
3. Гестоз
4. Родоразрешение (особенно экстренная операция кесарева сечения)
5. Варикозное расширение вен нижних конечностей
6. Тромбофилии ( врожденные дефицит антитромбина 111, протеина С, S, антифосфолипидный синдром)
7. Длительная иммобилизация
8. Катетеризация магистральных и периферических вен
9. Сахарный диабет
10. Сопутствующие злокачественные образования

Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, при тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА всего 1-5%.

ДИАГНОСТИКА

Клиника:

Частота (в %) клинических симптомов у больных с различной локализацией легочной эмболии (В.Б. Яковлев)

Клинические симптомы	Локализация эмболии
	Ствол, главные ветви (n=118)	долевые, сегментарные ветви (n=124)	мелкие ветви (n=106)
Сердечно-сосудистые:
боли за грудиной	31,4	15,3*	3,1*
бледность кожных покровов	68,6	61,3	46,6*
набухание шейных вен	32,2	8,9*	2,1*
тахикардия более 90 в 1 мин	86,5	83,6	61,4*
акцент II тона над легочной артерией	35,6	14,5*	13,8
артериальная гипотензия	34,2	16,2*	12,4
нарушения ритма сердца	38,1	52,4*	46,5
увеличение печени	11,0	5,6	3,2
Легочно-плевральные:
боли в грудной клетке	34,7	58,9*	61,1
одышка	86,4	69,4*	66,8
цианоз лица, шеи	29,7	20,2	16,2
кашель	18,8	48,4	51,1
кровохарканье	17,6	34,7*	36,6
шум трения плевры	14,4	39,5*	28,7
хрипы над легкими	17,8	54,0*	52,3
Церебральные:
потеря сознания	41,4	18,5*	-
головокружение	48,1	26,2*	14,8*
Абдоминальные:
боли в правом подреберье	12,7	11,4	5,6*
повышение температуры тела	43,2	65,3*	51,4
признаки венозного тромбоза нижних конечностей *р < 0,05	36,4	28,6	30,3

Патогмоничных признаков ТЭЛА нет и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:

ЭКГ :

Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии

Изменения на ЭКГ	Локализация эмболии
	ствол, главные ветви (n=97)	долевые, сегментарные ветви (n=124)	мелкие ветви (n=106)
Признаки острой перегрузки правого желудочка	69,0	41,8	11,1
В том числе:
SI QIII	29,3	9,4
отрицательный ТIII, a VF	14,3	8,0
Отрицательный ТV 1-3	25,4	24,4	11,1
P - pulmonale	7,9	7,0	3,1
Признаки острой коронарной недостаточности	23,0	10,4*	-
Нарушения ритма и проводимости:
синусовая тахикардия	86,5	83,6	61,4*
мерцание предсердий	5,6	5,5	2,1
экстрасистолия	24,6	26,4	23,2
желудочковая тахикардия	1,6
фибрилляция желудочков	1,6	0,5
блокада правой ножки пучка Гиса	11,9	6,0*	1,1*
полная поперечная блокада	1,6
идиовентрикулярный ритм	0,8
Отсутствовали *p < 0,05	7,9	17,4*	38,0*

Рентгенография грудной клетки:

• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.

Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛА различной локализации

Рентгенологические изменения	Локализация эмболии
	ствол, главные ветви (n=96)	долевые, сегментарные ветви (n=105)	мелкие ветви (n=106)
Cимптом Вестермарка	5,2	1,9	-
Высокое стояние купола диафрагмы	16,7	14,5	11,7
Признаки острого легочного сердца	15,6	1,9*	-
Расширение корней легких	16,6	3,8*	-
Плевральный выпот	8,1	14,6	15,3
Дисковидные ателектазы	3,1	7,6	8,2
Инфаркт легкого, инфарктная пневмония *p < 0,05	17,7	33,3	37,4

Выявление повышенного уровня D-димера в крови

Более 500 мкг/л ( необходимо учитывать, что в третьем триместре беременности уровень D-димера 1,45+ 0,38 мг/л, при эклампсии - 5,62+ 1,34 мг/л):

• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).

Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:

• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца:

• выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

 

Ангиография легочной артерии:

• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической или центральной вены
2. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ
3. Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реанимации

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ЭКГ
5. Температура тела
6. ДЗЛА

Медикаментозная коррекция:

1. Гепарин 5000 - 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 ЕД/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином - 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.
2. Дезагреганты - аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.
3. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии - варфарин 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней для достижения МНО - 2,5-3,5.
4. Тромболизис: стрептокиназа в/в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.
5. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики
6. Вазопрессоры - допмин, и b₁-адреномиметики- добутрекс
7. Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки
8. Инвазивные методы лечения:

• Установка фильтра в нижнюю полую вену: относится к мерам вторичной профилактики; показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.

• Механические средства удаления тромбов из легочной артерии: включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче; могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА; показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД; наилучших результатов можно добиться до развития шока.

ПРОФИЛАКТИКА

(показана при наличии факторов риска)

• Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура
• Эластичные чулки, пневматическая компрессия
• Умеренная гемодилюция - Ht - 30%
• Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно
• Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки подкожно 1-2 раза. Применение низкомолекулярного более эффективно, безопасно и требует всего 1-2 инъекций в сутки.
• Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)
• Установка кава-фильтра